ACLS药物学习教案

会计学1ACLS药物药物第一页，编辑于星期五：十八点 二分。第1页/共99页第二页，编辑于星期五：十八点 二分。p心跳骤停前无静脉通道，首选建立外周静脉通道。p如果没有建立静脉通路，复苏者应插入一根粗的外周静脉导管。p在外周静脉注射药物后应随即再用20 ml液体静脉注射，抬高肢体10-20秒以利药物转移到中心循环。第2页/共99页第三页，编辑于星期五：十八点 二分。p如果静脉通路不能利用，复苏者可建立IO通路（Class IIa）。第3页/共99页第四页，编辑于星期五：十八点 二分。压、低冠状动脉灌注压与血流，减少自主循环恢复(ROSC)的可能性。p大多数药物气管内给药的理想剂量未知，但是常用经气管给药的剂量是经静脉得22.5倍。p将推荐剂量稀释到510ml注射用水或生理盐水中并直接注射到气管导管内。第4页/共99页第五页，编辑于星期五：十八点 二分。n注意对于中风或急性冠脉综合征溶栓治疗患者中心静脉导管插入是相对（不是绝对）禁忌证。p若心跳骤停时已有中心静脉导管，复苏时应保留使用此通道。（Class IIa）p如果通过电除颤和外周静脉或IO给药之后，自主循环不能恢复，复苏者可考虑放置中心静脉导管（除非有禁忌证）。第5页/共99页第六页，编辑于星期五：十八点 二分。第6页/共99页第七页，编辑于星期五：十八点 二分。第7页/共99页第八页，编辑于星期五：十八点 二分。第8页/共99页第九页，编辑于星期五：十八点 二分。第9页/共99页第十页，编辑于星期五：十八点 二分。第10页/共99页第十一页，编辑于星期五：十八点 二分。第11页/共99页第十二页，编辑于星期五：十八点 二分。第12页/共99页第十三页，编辑于星期五：十八点 二分。第13页/共99页第十四页，编辑于星期五：十八点 二分。第14页/共99页第十五页，编辑于星期五：十八点 二分。冠脉舒张第15页/共99页第十六页，编辑于星期五：十八点 二分。（肥大细胞）抑制组胺释放松弛支气管、消除充血水肿 受体收缩支气管动脉消除充血水肿脉压 第16页/共99页第十七页，编辑于星期五：十八点 二分。于复苏尚有争议，因为该作用会增加心肌作功和减少心内膜下的血液供应。 Ditchey RV, Lindenfeld J. Failure of epinephrine to improve the balance between myocardial oxygen supply and demand during closed-chest resuscitation in dogs. Circulation. 第17页/共99页第十八页，编辑于星期五：十八点 二分。第18页/共99页第十九页，编辑于星期五：十八点 二分。第19页/共99页第二十页，编辑于星期五：十八点 二分。n静脉输注的速度如控制在1-4ug/min可代替反复注射肾上腺素。第20页/共99页第二十一页，编辑于星期五：十八点 二分。第21页/共99页第二十二页，编辑于星期五：十八点 二分。第22页/共99页第二十三页，编辑于星期五：十八点 二分。第23页/共99页第二十四页，编辑于星期五：十八点 二分。腺素加血管加压素相比，在VF或PEA病人，两组间存活率或ROSC无差异，但对心脏停搏病人肾上腺素加血管加压素组ROSC恢复率更高，但是神经转归无差异。Guyette FX, Guimond GE, Hostler D, Callaway CW. Vasopressin administered with epinephrine is associated with a return of a pulse in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2004;63:277 282.第24页/共99页第二十五页，编辑于星期五：十八点 二分。第25页/共99页第二十六页，编辑于星期五：十八点 二分。第26页/共99页第二十七页，编辑于星期五：十八点 二分。第27页/共99页第二十八页，编辑于星期五：十八点 二分。0.5mg，每3-5 分钟重复静推直至总量3mg。第28页/共99页第二十九页，编辑于星期五：十八点 二分。第29页/共99页第三十页，编辑于星期五：十八点 二分。第30页/共99页第三十一页，编辑于星期五：十八点 二分。n伴有尖端扭转的室颤/无脉性室速（Class IIa，限于尖端扭转性室速(TDP)）n镁能有效地终止尖端扭转性室速（与QT间期延长相关的不规则/多形性室速），镁对于QT间期正常的不规则/多形性室速是无效的。第31页/共99页第三十二页，编辑于星期五：十八点 二分。n接着以0.51g/h滴注直到纠正TDP。第32页/共99页第三十三页，编辑于星期五：十八点 二分。收缩功能不全的AHF吸氧/CPAP速尿血管扩张剂临床评估（可机械治疗）SBP 85-100mmHgSBP100mmHgSBP 5ug/kg/min和（或）去甲肾上腺素无反应：器械治疗，正性肌力药反应良好；口服速尿、ACEI来自2005-ESC急性心衰指南第33页/共99页第三十四页，编辑于星期五：十八点 二分。第34页/共99页第三十五页，编辑于星期五：十八点 二分。 （2）冠脉血流增加冠脉舒张CPP心肌兴奋使心肌代谢产物（腺苷）增加 BP （1）血管收缩小剂量（10ug/min）血管收缩不明显 大剂量：血管收缩强烈 脉压 脉压 （3）心输出量增加或减少由外周血管阻力及左室功能状态决定第35页/共99页第三十六页，编辑于星期五：十八点 二分。n低血容量为相对禁忌症。n缺血性心脏病患者慎用。第36页/共99页第三十七页，编辑于星期五：十八点 二分。n顽固性休克需要量为830ug/min。n注意事项：n不可与碱性溶液混合，其会使去甲肾上腺素失活。n外渗可致组织缺血坏死，尽快予酚妥拉明510mg加入1015ml NS浸润注射。第37页/共99页第三十八页，编辑于星期五：十八点 二分。第38页/共99页第三十九页，编辑于星期五：十八点 二分。n大剂量（ 10ug/kg/min）血管收缩（肾血管收缩）尿量减少、脉压减小第39页/共99页第四十页，编辑于星期五：十八点 二分。Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000;356:2139 2143.Holmes CL, Walley KR. Bad medicine: low-dose dopamine in the ICU.Chest. 2003;123:1266 1275.小剂量多巴胺常被推荐用于维持肾血流量或提高肾功能，但许多现有的数据提示无益。常联合其他的药物作为复苏后低血压的治疗选择，如果在补足血容量之后血压仍低，可联合正性肌力药（如多巴酚丁胺）或血管收缩药（如去甲肾上腺素）以维持心输出量和动脉灌注压 。第40页/共99页第四十一页，编辑于星期五：十八点 二分。n外渗可能会使皮下组织坏死。n纠正低血容量；逐量减药。第41页/共99页第四十二页，编辑于星期五：十八点 二分。第42页/共99页第四十三页，编辑于星期五：十八点 二分。（1）动脉压保持不变（2）内脏血流增加外周阻力2、作用抵消周围血管反射性扩张（3）心输出量（4）左室充盈压第43页/共99页第四十四页，编辑于星期五：十八点 二分。心输出量）为最终目标而不是剂量。第44页/共99页第四十五页，编辑于星期五：十八点 二分。n心动过速、心律不齐、血压波动。n老年病人对多巴酚丁胺的反应显著下降，20ug/kg/min，心率加快10可诱发或加重心肌缺血。n高达40ug/kg/min也有应用但副作用明显增加，尤其是心动过速和低血压。第45页/共99页第四十六页，编辑于星期五：十八点 二分。第46页/共99页第四十七页，编辑于星期五：十八点 二分。nn高外周血管阻力性休克。n标准治疗（利尿剂、普通血管扩张剂、强心剂）反应不佳的严重心衰和心源性休克。第47页/共99页第四十八页，编辑于星期五：十八点 二分。天。第48页/共99页第四十九页，编辑于星期五：十八点 二分。肾上腺素210ug/min+去甲肾上腺素0.512ug/min+多巴胺24ug/kg/min410ug/kg/min1020ug/kg/min+*+*+多巴酚丁胺220ug/kg/min+磷酸二脂酶抑制剂515ug/kg/min（给予0.75mg/kg负荷剂量(23min以上)后）00*+注：*增加肾和内脏血流量第49页/共99页第五十页，编辑于星期五：十八点 二分。第50页/共99页第五十一页，编辑于星期五：十八点 二分。挛时。使冠状动脉血流量重新分布，增加缺血区血流量。n不良反应：n心动过速，反常心动过缓。n肺通气血流比失调致低氧血症，头痛。第51页/共99页第五十二页，编辑于星期五：十八点 二分。n再发缺血的ACS，在第一个2448小时使用。第52页/共99页第五十三页，编辑于星期五：十八点 二分。n低血压SBP90mmHg或低于临界值30mmHg、极度心动过缓（50次分）和心动过速（100次/分）病人。（ Class III）n慎用于可疑前壁心肌梗塞并可能伴有右室心肌梗塞时。n2448小时内应用过PDE抑制剂治疗勃起功能障碍的病人。第53页/共99页第五十四页，编辑于星期五：十八点 二分。化每5到10分钟增加510ug。n注意事项：n持续应用（24h）可产生耐受性。Kirsten R, Nelson K, Kirsten D, Heintz B. Clinical pharmacokinetics of vasodilators. Part II. Clin Pharmacokinet. 1998;35:9 36.第54页/共99页第五十五页，编辑于星期五：十八点 二分。第55页/共99页第五十六页，编辑于星期五：十八点 二分。n静脉回流（前负荷）的净效应取决于血容量。（1）血容量正常/略高心输出量 、BP轻度（2）低血容量BP严重 、反应性心动过速肺淤血左室容积、压力第56页/共99页第五十七页，编辑于星期五：十八点 二分。n用法：n将50或100mg硝普钠加入到250ml 5GS液中。n由于硝普钠见光易分解，应避光输注。n推荐剂量范围为0.15ug/kg/min，可应用大剂量（10ug/kg/min）。第57页/共99页第五十八页，编辑于星期五：十八点 二分。第58页/共99页第五十九页，编辑于星期五：十八点 二分。第59页/共99页第六十页，编辑于星期五：十八点 二分。HCO3-+H+CO2+H2O经肺排出碳酸氢钠是临床最常使用的弱碱性缓冲剂第60页/共99页第六十一页，编辑于星期五：十八点 二分。（1）降低全身血管阻力CPP(冠脉灌注压)Kette F, Weil MH, Gazmuri RJ. Buffer solutions may compromise cardiac resuscitation by reducing coronary perfusion pressure. JAMA.1991;266:21212126. （2）细胞外碱中毒 氧解离曲线偏移，抑制氧释放。 （3）复苏时肺排除CO2 CO2扩散过细胞膜使用NaHCO3 Graf H, Leach W, Arieff AI. Evidence for a detrimental effect of bicarbonate therapy in hypoxic lactic acidosis. Science. 1985;227:754 756. 反常性细胞内酸中毒。 第61页/共99页第六十二页，编辑于星期五：十八点 二分。（4）动物试验中碳酸氢钠不能增强除颤的效果或提高室颤的存活率。（5）造成高钠血症并引起渗透压过高。（6）加重中心静脉酸中毒。（7）若同时使用儿茶酚胺类时使其失活。ACLSACLS的关键：的关键：正确的徒手正确的徒手CPRCPR和给氧才是主要的缓冲剂，在心脏骤停急救的初步和给氧才是主要的缓冲剂，在心脏骤停急救的初步心肺复苏时不推荐常规使用碳酸氢钠。心肺复苏时不推荐常规使用碳酸氢钠。第62页/共99页第六十三页，编辑于星期五：十八点 二分。阿司匹林），需碱化尿液。（Class IIa）n心跳已停止很久，已插管。（Class IIb）n心跳已停止很久，已恢复心跳（对缺氧性乳酸中毒不推荐）。（Class III）说明：说明：对于最后两点，只有在除颤、胸外心脏按压、气管插 管、机械通气和血管收缩药物治疗无效时方可考虑使用。第63页/共99页第六十四页，编辑于星期五：十八点 二分。n其它不产CO2的缓冲剂：nCarbicarb n三羟甲氨基甲烷(THAM)nTribonat 临床经验相当少并缺乏预后研究 第64页/共99页第六十五页，编辑于星期五：十八点 二分。第65页/共99页第六十六页，编辑于星期五：十八点 二分。渗盐水可能会改善VF的存活率。n不良反应：n心脏骤停时容量予以负荷导致相对于主动脉压的右房压力升高增加，这将有降低CPP的有害作用。n注意事项：n避免使用含糖的溶液，除非有证据显示低血糖。第66页/共99页第六十七页，编辑于星期五：十八点 二分。第67页/共99页第六十八页，编辑于星期五：十八点 二分。nn用法：n高钾血症或钙通道阻滞剂过量：10（100mg/mL）氯化钙溶液510ml ，并在必要时重复。在心脏骤停病人的前瞻性和回顾性研究中均未发现钙离子应用的益处，并且高钙可能有害。第68页/共99页第六十九页，编辑于星期五：十八点 二分。第69页/共99页第七十页，编辑于星期五：十八点 二分。nSBP90100mmHg（没有明显休克表现）的急性肺水肿的辅助治疗。n高血压急症。n颅内压增高。第70页/共99页第七十一页，编辑于星期五：十八点 二分。nn速尿的首次剂量为0.51mg/kg（12min）静脉缓慢推注。n若无反应，剂量加倍，2mg/kg（12min）静脉缓慢推注。n新发的低血容量的肺水肿： 0.5mg/kg。第71页/共99页第七十二页，编辑于星期五：十八点 二分。第72页/共99页第七十三页，编辑于星期五：十八点 二分。n作用。n微弱的负性肌力作用。n化学结构与甲状腺素类似，可影响加甲状腺素的代谢。房室结传导，HR第73页/共99页第七十四页，编辑于星期五：十八点 二分。第74页/共99页第七十五页，编辑于星期五：十八点 二分。第75页/共99页第七十六页，编辑于星期五：十八点 二分。正常的多源性室速、起源不确定的宽QRS综合波心动过速（Class IIb）n控制预激性房性心律失常中旁路传导引起的快速性心律失常（Class IIb）。n对于心室功能严重受损的房性和室性心律失常，胺碘酮优于其它药物。第76页/共99页第七十七页，编辑于星期五：十八点 二分。n各种原因所致肺间质纤维化。n甲状腺功能不全。n孕妇及哺乳期妇女（儿童应用安全及有效性不确定）。n心源性休克。第77页/共99页第七十八页，编辑于星期五：十八点 二分。规则的宽QRS波心动过速多形性VT且QT间期正常房颤急性控制心室率除颤后的VF/ PulselessVT首剂150mg iv (10min)首剂300mg iv若无效可每10min后重复追加150mg随后6h内：1mg/min iv gtt以后18h：0.5mg/min iv gtt第一个24h总量可达2g2.2g静脉滴注首个24h后：0.5mg/min iv gtt (720mg/24h)35min后可追加一剂150mg第78页/共99页第七十九页，编辑于星期五：十八点 二分。第79页/共99页第八十页，编辑于星期五：十八点 二分。第80页/共99页第八十一页，编辑于星期五：十八点 二分。n心室功能尚好的稳定的单形性室速患者（ Class Indeterminate），首选其他替代制剂。n缺血已治疗、电解质失衡已纠正的正常基线QT间期的多形性室速。n如果心室功能尚好，可以应用利多卡因。第81页/共99页第八十二页，编辑于星期五：十八点 二分。可用至1-1.5mg/kg。n可在5-10min内重复给予0.5-0.75mg/kg的剂量，总剂量不应超过3mg/kg。n连续输注利多卡因，1-4mg/min（30-50g/kg/min）。第82页/共99页第八十三页，编辑于星期五：十八点 二分。第83页/共99页第八十四页，编辑于星期五：十八点 二分。n其它：恶心，呕吐，头痛，头昏。严重有心脏停搏，房室传导阻滞。n腺苷对孕妇安全有效。第84页/共99页第八十五页，编辑于星期五：十八点 二分。n不稳定性折返性室上性心动过速心脏复律准备过程中（ClassIIb）。如果这些心律失常不是由于包括房室结或窦房结的折返所致（例如房扑、房颤、房性或室性心动过速），腺苷将不能终止这些心律失常，却可能产生暂时的房室或差传（室房性）阻滞，这样可以澄清诊断。第85页/共99页第八十六页，编辑于星期五：十八点 二分。n病窦，或度AVB未安置心脏起搏器。n房颤或房扑伴异常旁路。n已知或估计有支气管狭窄或痉挛。n心动过缓。第86页/共99页第八十七页，编辑于星期五：十八点 二分。nn腺苷有几项重要药物相互作用。n若患者血中茶碱，咖啡因或可可碱水平较高，那么可能需要更大剂量的腺苷。n应用潘生丁或卡马西平，心脏移植术后或中心静脉置管的患者，腺苷的初始剂量应减至3mg。第87页/共99页第八十八页，编辑于星期五：十八点 二分。第88页/共99页第八十九页，编辑于星期五：十八点 二分。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 减慢传导 增加不应期 房室结减慢室上性性心律失常的心室率终止依赖于房室结内传导的折返性室上性心动过速 第89页/共99页第九十页，编辑于星期五：十八点 二分。刺激法节律未能控制或逆转。n房颤或房扑患者心室率的控制（Class IIa）。n副作用：n降低心肌收缩力，明显减少左室功能不全患者的心输出量。第90页/共99页第九十一页，编辑于星期五：十八点 二分。，直到最大剂量20mg。n另一种给药方式是每15分钟5mg静推，直到最大剂量30mg。第91页/共99页第九十二页，编辑于星期五：十八点 二分。第92页/共99页第九十三页，编辑于星期五：十八点 二分。第93页/共99页第九十四页，编辑于星期五：十八点 二分。负性肌力负性传导负性频率减慢心率降低血压ACLSACLS中的适应症：中的适应症：起源于机械折返（折返性室上性心动过速）或自动节律点（结合部起源于机械折返（折返性室上性心动过速）或自动节律点（结合部、异位的或多源性的）的窄综合波心动过缓，心室功能尚好但未能、异位的或多源性的）的窄综合波心动过缓，心室功能尚好但未能被迷走神经刺激法或腺苷所控制者（被迷走神经刺激法或腺苷所控制者（Class IIa Class IIa ）。）。用于心室功能尚好的房颤或房扑患者的心率控制。用于心室功能尚好的房颤或房扑患者的心率控制。第94页/共99页第九十五页，编辑于星期五：十八点 二分。第95页/共99页第九十六页，编辑于星期五：十八点 二分。第96页/共99页第九十七页，编辑于星期五：十八点 二分。nn心动过缓。n房室传导延迟。n低血压。第97页/共99页第九十八页，编辑于星期五：十八点 二分。第98页/共99页第九十九页，编辑于星期五：十八点 二分。