机动车驾驶证申请表

机动车驾驶证申请表受理岗签字签章档案编号姓名性别出生日期国籍身份居民身份证号码申证明居住证号码名称请邮寄人地址照片信固定息电子信箱电话移动邮政编码电话初次申领申请的准驾校培训有驾驶经历自学直考增加准驾车型驾校培训全日制职业教育最高准驾车型被注销自学直考驾车型代持军警驾驶证申领军队驾驶证武警驾驶证号持境外驾驶证申领香港驾驶证澳门驾驶证台湾驾驶证外国驾驶证证件损毁换证转入换证有效期满换证达到规定年龄换证自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号因身体条件变化降低准驾车型换证申请信息变化换证变更事项变更内容业信息备案从业单位务补证丢失其他种注销本人申请死亡身体条件不适合丧失民事行为能力其他类注销最高准驾车型发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任注销实习准驾车型原连续三个记分周期不参加审验记满 12 分延长的实习期内再次记6 分以上但未达到 12 分准驾车因超过有效期一年以上未换证被注销未满两年恢复驾驶资格未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年型代号延期换证延期审验服兵役出国（境）其他延期提交身体条件证明申请方式本人申请监护人申请委托代理申请委托代理人代理人 / 监护人姓名身份证明名称身份证明号码监护人信息联系地址联系电话申请人应当如实申告是否具有下列不准申请机动车驾驶证的情形：一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；申告二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性的义精神药品成瘾尚未戒除；务和三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；内容四、造成交通事故后逃逸构成犯罪；五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪；六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年；申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字：年 月日八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年九、驾驶许可依法被撤销未满三年代理人/ 监护人签上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。字 :年月日