托老服务协议书

托老服务协议书为宏扬中华民族尊老敬老的优良传统， 为老年朋友的生活创造较为优裕的条件， 乐福老年公寓愿意为社会上各种老人偿托老服务。为加强托老管理，更好地保障入托老人的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规，本着服务社会、服务老人和自愿入住、互助互利的原则以及当前有关托老的规定，甲乙丙三方经自愿协商，达成如下协议（如乙方属无行为能力对象，由丙方代理）。一、协议各方甲方：乐福老年公寓代表人：乙方：（入住方）姓名：丙方：入住老人的抚养人( 或经济责任人) 姓名：二、甲方同意接收丙方送老人同志入住我敬老院养老，丙方和入住老人必须按本敬老院规定办妥手续。三、丙方及入住老人简况表丙方姓名性别入住者别姓性名年龄与入住者年与乙方关系龄系关家庭住址及邮编与乙方关系工作单位工作单位身份证号码身份证号码联系电话及通讯工具（ 2 个以上电手机：话号码，必须有一有无慢性个能 24 小时有人座机：疾病接听）入住老人及丙方均应提交身份证复印件一份给甲方存备。四、丙方为住敬老院养老老人的经济责任人。五、丙方应向甲方提供乙方入院前健康状况的依据，如未提供由此产生的后果则由丙方负责。六、根据乙方的身体状况，自理能力，确定护理级别。乙方 ()为自理老人元月乙方 ()为半自理老人元月乙方 ()为半自理老人元月七、收到甲方变更护理级别的通知后，一经同意，变更新的协议。丙方应该按变更后的护理级别支付相应的费用。八、丙方在不违反甲方协议的前提下，并取得了乙方同意，可以为乙方选择及变更新的收养场所，安排乙方的去向，但必须提前十五天通知甲方。九、丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需日常生活用品，床上用品及换洗衣服。十、丙方从应交费之日起，拖欠费用超过十五天未交的，甲方有权终止协议。十一、入住敬老院老人需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗，其后果自负。入住敬老院人如有常见病、多发病，须治疗者可在附近就诊，但药费由丙方负担。如需住院治疗，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置，但不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费责任。十二、甲方按约定向乙方提供相应护理等级服务，但不承担监护人的法定义务。十三、接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的服务。十四、对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。十五、自觉遵守甲方的各项规章制度，与其他老人和睦相处，不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假。十六、应如实反映自己的心理特征，健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节。十七、享有协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为必要条件。十八、入住老人生活需专门照顾的，护理费用面议确定。十九、老人入住后的第二个月起，丙方应按上述额度在每月1-5 日向甲方交纳费用，超过15 天不交款者在退住时若不满一个月的按一个月收取费用。（其他入住者按本条执行。）二十、入住老人有下列情况之一者，甲方有权将其退还丙方，费用由丙方承担。1、发观有传染病或精神病患者：2、超过一个月不交纳各项费用者：3、入住老人违反本敬老院规定经劝阻不改者。二十一、入住老人应遵守本敬老院有关规定，未经值班人员同意登记在册，不得擅自外出不归，擅自外出的一切后果自负，甲方不承担责任。二十二、老人因年迈体弱或行动不便而发生跌伤、碰伤或自身行为造成伤害和死亡者；由其自行承担责任，甲方不承担任何责任或连带责任。二十二、入住老人如遇突发急病、危、重病或猝死，敬老院本着人道主义的精神，在及时通知丙方的同时将拨打 120 抢救，丙方应接到通知半小时内赶到本敬老院，所发生的医疗费由丙方负责。 ( 甲方垫付的医疗费丙方应在三天内付清 ) 。如遇突发性病症老人死亡或老人自然死亡，甲方不负任何责任，一切后事均应由丙方负责料理并办理终止住宿养老手续。二十四、 甲方贯彻进出自由的原则，中途若入住老人不愿继续在敬老院养老，一经按人申请签字即生效，甲方马上通知丙方，丙方均不得有异议，应在二天内接回，所交费用未注明退住可归还的部分一概不退。离开本敬老院后，若再次申请入住按新申请处理。老人可请假自家，请假时间在10 天以上者，可以停伙食，但其他费用照收，请假时间10 天以内者，各项费用照收。二十五、根据国家物价上涨或下跌的幅度，甲方可调整入敬老院老人的收费标准。二十六、住敬老院老人的贵重物品及钱物由本人自行妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方概不负责。二十七、本协议规定的乙方住养期，自年月日至年月日止。期满后，经甲、乙丙三方同意可续订本协议。未继续签订的，乙、丙方又未提出异议，乙方还继续在甲方住养的，本协议继续生效。二十八、本协议未尽事宜，可由三方另行签字补充条款。二十九、本协议经甲、乙、丙三方签章后方可生效；若老人无行为能力甲、丙签章后生效。三十、本协议一式三份，甲、乙、丙各方各执一份。具有同等法律效力。甲方：敬老院代表签字：电话号码：年月日乙方：入住老人签字：身份证号：地址：年月日丙方：入住老人的抚养人( 或经济责任人 ) 签字：电话号码：年地址：月日年月日