超声引导下picc置管困难的原因分析及处理最终版(杨英珍)

. .超声引导下PICC置管困难的原因分析及处理方法杨英珍 杜华李峰【摘要】目的总结超声引导下结合改进塞丁格技术进展上臂外周中心静脉置管困难的原因和处理方法，并提出预防对策。方法对168例超声引导下PICC置管情况进展回忆性分析总结。结果138例置管顺利，30例置管困难，其中导管尖端异位10例、送导管不畅8例、送导丝不畅7例、送穿刺鞘不畅3例、穿刺针误入动脉2例。结论提高操作者置管技术水平及心理素质是减少置管困难关键，术前充分评估及安康教育到位是主要影响因素。【关键词】 PICC ；超声引导； 置管困难经外周穿刺置入中心静脉导管peripherally inserted central cathetersPICC为肿瘤化疗、肠外营养、长期输液等患者提供了一条理想通道。使用改进塞丁格技术Modified Seldinger Technique,MST和超声引导下进展上臂PICC能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗本钱1，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度2。自2012年10月2014年3月我科在超声引导下使用改进塞丁格技术PICC置管168例，出现置管异常30例，占17.86%。对其发生原因及处理措施，分析总结如下：1 临床资料1.1 一般资料 本组在超声引导下使用改进塞丁格技术PICC共置管168例，发生置管异常30例，其中男13例，女17例，年龄3987岁。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宫颈癌4例，其他4例。全部采用B超引导下使用MST技术置管，经贵要静脉置入23例，经肱静脉置入6例，经头静脉置入1例。1.2 置管材料本组均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，导管全长60cm。巴德公司提供的B超机号为9763000，探头型号为9760034。1.3 置管异常情况见表1。表1 30例B超引导下MST置管困难情况置管困难种类例数n构成比%导管尖端异位 同侧颈内静脉 右心室 右心房右胸璧静脉 左腋下静脉误入肱动脉送导丝不畅送微穿刺鞘不畅送导管不畅10 5 2 1 112 7 3 833.3316.676.673.333.333.33 6.6723.33 10.0026.672原因分析及处理方法2.1导管异位原因分析及处理方法理想的导管尖端位置应在上腔静脉的下1/3处，靠近上腔静脉与右心房的连接处3。本组根据导管尖端异位部位的不同有：5例导管误入颈内静脉。其中1例置管至预定长度时，用B超检测未发现异位，护士抽回血后用0.9%生理盐水脉冲式冲管时，患者主诉置管侧头面部不适，立即停顿冲管，再用B超探头扫查仍未发现异常，常规固定包扎后观察。次日晨冲管，患者再次主诉置管侧头面部不适，立即送患者进展X线摄片，X线检查提示导管误入同侧颈内静脉，在DSA显影下重新放入导丝成功复位，复位后患者病症消失。4例置管至预定长度时，用B超检测发现导管误入颈内静脉。立即将导管退至1015cm，在保证患者置管侧手臂与身体角度90的情况下，由助手协助患者头部偏向置管侧并低头，用下颌骨紧贴锁骨压闭颈内静脉阻止导管误入，重送导管到预定部位，B超显示颈内静脉无导管回声，再行X线摄片证实复位成功。分析本组颈内静脉导管异位原因主要为术中患者不能有效屈颈，即患者不会正确运用下颌骨紧贴锁骨压闭颈内静脉阻止导管进入。1例误判的主要原因是患者病情较重，体位配合不到位，B超探头排查操作空间有限，显影效果改变。预防对策：术前做好安康教育及有效屈颈示范动作，术中抬高床头3045，导管置入预定长度时，及时用B超探头查看，导管误入颈内静脉主要表现为B超下可见导管强回声点。对于显影不清楚或不能确定有无导管时，可将探头旋转90，纵向观察颈内静脉有无等号样强回声线4。同时，操作者抽吸10ml生理盐水从导管尾端脉冲式推注，导管异位至颈内静脉时会产生涡流，呈现高亮度水流显影，且随着脉冲推注生理盐水力度的强弱而改变5。2例置管过深入右心室，患者置管后主诉阵发性心慌、胸闷，立即送患者行X线摄片，界定长度后操作者在无菌条件下将导管拉出约4cm至正确位置，患者病症消失。1例过深入右心房，患者无病症，X线摄片示过深，拔出2cm至正确位置。分析置管过深原因主要为操作者体表测量不准确或在置管过程中上移了穿刺点未发现，与操作者经历缺乏有关。预防对策：术前准确测量，用记号笔留下醒目标记，术中不上移穿刺点，如需改变，应扣除上移长度，术后注意倾听患者主诉并及时X线摄片检查。有报道说使用PICC长度卡尺测量导管长度，可以提高导管置入后头端位置的准确率6。应用心电定位的PICC置管技术可以使操作者在置管过程中通过观察腔内心电图P波的振幅同步判断导管尖端的位置，可以减少PICC导管异位于心脏的几率7。1例误入右胸璧静脉，置管后患者主诉置管侧乳头疼痛，患者有胸璧瘤病史，在X线摄片下复位未成功，拔出导管。1例误入左腋下静脉，PICC导管从左贵腰静脉置入，患者左前臂有表阿霉素外渗坏死遗留疤痕， X线摄片下复位未成功，拔出导管后从左头静脉成功置管。分析导管误入PICC置管静脉通路中的小静脉原因可能为患者局部血管解剖变异。预防对策：术前操作者用B超排除血管解剖变异，术中注意倾听患者主诉，术后及时X线摄片检查。2.2穿刺针误入动脉的原因分析及处理方法本组发生2例穿刺针误入肱动脉，在B超引导下见穿刺针刚入血管，从穿刺针尾端滴出鲜红色血液，操作者未能及时发现滴出的是动脉血，继续扩皮置入微穿刺鞘，在拔出导丝及微穿刺鞘针芯时，迅速喷出鲜红色血液，术者立即拔出穿刺鞘，用2块无菌纱布压迫止血，同时给予患者心理护理。出血停顿后重新铺无菌区，选择另一侧肢体的左贵腰静脉穿刺，置管成功。分析误入肱动脉原因可能为肱动脉与肱静脉靠近，肱动脉搏动时，肱静脉位置会随之改变，初学者不易把握肱静脉穿刺的方向和深浅度。预防对策：选择贵要静脉穿刺是预防误入肱动脉的主要方法，假设只能选择肱静脉应有经历丰富教师指导。本组7例穿刺针成功进入静脉血管后，送导丝不畅，操作者拔出导丝后发现导丝前端弯曲，在原穿刺点上方重新穿刺，采用延迟导针器别离方法，顺畅送入导丝。分析主要原因可能为导针器与穿刺针别离时机过早，穿刺针进入血管过浅，改变方向后穿刺针紧贴静脉血管壁或穿刺针滑出血管外。预防对策：延迟导针器与穿刺针别离时机是预防送导丝不畅的有效方法。常英红等8也报道延迟导针器别离可提高直径5mm血管导丝送入成功率。本组3例穿刺鞘置入不畅，1例调整拿穿刺鞘方法成功送入，2例再次扩皮后成功置入。主要原因是操作者拿穿刺鞘方法不当使穿刺鞘弯曲前行；操作者扩皮不充分使穿刺鞘前行阻力过大导致打折。预防对策：近距离拿穿刺鞘及充分扩皮是预防置入穿刺鞘不畅的主要方法。消廋及皮下组织疏松的患者扩皮范围约22.5mm，肥胖及皮下组织精细患者扩皮范围应稍3mm。2.4送导管不畅。本组发生8例送导管不畅，表现为导管送入阻力过大或送不进。其中2例改变患者体位后成功送管，6例通过按摩或热敷穿刺血管后成功送管。分析送导管不畅原因主要是患者体位不当导致置管血管被压；过度紧张引起置管血管痉挛；导管与患者血管管径不匹配。预防对策：术前做好心理沟通，缓解患者紧张情绪，术中分散患者注意力；消廋患者送管过程中不用屈颈方法，采用抬高床头；选择适宜患者静脉管径匹配的导管。李全磊,颜美琼等9研究也报道导管管径越大，其静脉炎、血栓、送管困难等并发症的发生率越高。3 小结超声引导下应用改进塞丁格技术在国内PICC置管中应用越来越广10，我国目前对PICC专业人员的资质和准入没有统一标准，大局部医院挑选相关科室护士长或高年资护士成立静脉治疗小组，通过医院或厂家办的PICC短期培训班进展培训，取得PICC专业XX书，从事PICC置管及维护。经过短期培训的初学者，置管技术水平有限、心理素质训练不够、评估预见能力缺乏、沟通技巧缺乏等导致一系列置管困难问题，给患者增加痛苦和经济负担。制定高标准的PICC护士准入制度是降低PICC置管困难及并发症的有效方法之一。美国静脉输液协会对从事专业输液治疗护理人员的临床技能、工作职责有明确的要求和界定11。闻曲也报道12操作者的专业素质和综合能力是保障PICC护理质量的关键。期待我们国家尽快地科学化、系统化培养更多的、有资格认证的PICC临床专业操作能手和护理专家。参考文献1 Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer techniqueJ.J Infus Nurs,2008,31(3):165-176.2 Dorthea D,McMahon DD.Evaluation new technology to improve patient oute:a quality improvement approach J.J Infus Nurs,2002,25(4):250-225.3 Hoffer EK,Borsa J,Santulli P,et al.Prospective randomized parison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein cathetersJ. AJR Am J Roentgenol,1997,173(5):1393-1398.4 成芳,闻曲.多学科合作在PICC并发症处理中的应用J.护理学杂志，2010,25(13)：31-32.5 朱玉萍,X红霞,金爱云.超声引导PICC导管尖端异位的临床判断与处理J.中华护理杂志,2013,48(11):1021-1022.6 雷国华,王秀华等.PICC置管长度测量卡尺的研制与应用J.中华护理杂志,2010,45(4):345-347.7 冯毕龙,姚述远等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用J.中华护理杂志,2010,45(1):26-28.8 常英红,X运波.视锐5超声引导下MST行PICC置管导针器别离时机的研究与应用J.齐鲁护理杂志,2013,19(8):11-13.9 李全磊,颜美琼等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价J.中华护理杂志,2013,48(5):390-395.10 张晓菊.超声引导下结合改进塞丁格技术进展上臂PICC置管的应用J.中华护理杂志,2012,45(6):554-555.11 林岩,周雪贞等.美国PICC专科护士的培训方法及对我国的启示J.中华护理杂志,2007,42(10):955-956.12 闻曲.PICC临床应用中的平安隐患及管理现状J.护理学杂志,2013,28(14)：6-8.作者简介：杨英珍，女，大学本科，学士学位，主管护师。杜华 ： XX医科大学第一附属医院放疗科三病区护士长李峰： XX医科大学第一附属医院肿瘤科二病区护士长通讯 杨英珍， 联系：13956987805，6923543.jz*