外科护理颅内压增高病人的护理学习教案

会计学1外科外科(wik)护理颅内压增高病人的护理护理颅内压增高病人的护理第一页，共34页。颅内压：是指颅内容物对颅腔内壁所产生的压力脑组织脑脊液血液颅内容物成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积不变，约为1400-1500ml。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为70200mmH2O，儿童为50100mmH2O。当颅内压持续高于正常(zhngchng)范围时，称为颅内压增高。第1页/共34页第二页，共34页。颅内压8 8颅内容物颅内容物脑组织脑组织+ +脑血容量脑血容量+ +脑脊液量脑脊液量第2页/共34页第三页，共34页。颅内容物增加颅腔(lqing)占位性病变脑体积(tj)增加脑积水颅内压增高(znggo)颅腔容积缩小脑血流量增加凹陷性颅骨骨折狭颅症病 因第3页/共34页第四页，共34页。病 理 生 理第4页/共34页第五页，共34页。病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形(jxng)等病史，初步判断颅内压增高的原因。护理(hl)评估有无呼吸道梗阻、咳嗽(k su)、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况。第5页/共34页第六页，共34页。护理(hl)评估颅内压增高(znggo)“三主征”1是最常见的症状。当压力增加(zngji)，如病人低头、弯腰、用力、咳嗽时常使头痛加重。头痛呈喷射状。常出现于剧烈头疼时，易发生于饭后，呕吐后头痛可有所缓解。呕吐是颅内压增高的重要客观体征。表现为视神经乳头充血水肿、视野缩小，严重时可伴视力减退甚至失明。视神经乳头水肿第6页/共34页第七页，共34页。护理(hl)评估视神经乳头(rtu)水肿第7页/共34页第八页，共34页。护理(hl)评估意识(y sh)障碍2慢性(mn xng)颅内压增高病人神志淡漠，反应迟钝。急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍，甚至昏迷。第8页/共34页第九页，共34页。护理(hl)评估生命(shngmng)体征紊乱3血压(xuy)增高，脉搏慢而有力，呼吸深慢，即“二慢一高”血压下降，脉搏细速，呼吸浅促，最终因呼吸循环衰竭而死亡。早期代偿时后期失代偿库欣反应是脑组织对急性缺氧的一种代偿反应第9页/共34页第十页，共34页。护理(hl)评估脑疝4成因：是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位所形成的疝，常由一侧颞叶或大脑(dno)外侧的占位性病变引起。表现：在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大、病变对侧肢体瘫痪，早期生命体征紊乱、呼吸(hx)不规则，最终呼吸(hx)循环衰竭而死亡。小脑幕切迹疝颅内疾病发展到一定程度导致颅内各分腔压力不一致时即可发生脑疝。第10页/共34页第十一页，共34页。护理(hl)评估脑疝4成因：是小脑(xiono)扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管内移位所形成的疝。表现：病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直，生命体征改变显著且出现较早，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期即可突发(t f)呼吸骤停而死亡。枕骨大孔疝第11页/共34页第十二页，共34页。护理(hl)评估小脑(xiono)幕切迹疝枕骨(zhng)大孔疝第12页/共34页第十三页，共34页。颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。护理(hl)评估了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，还应了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。心理-社会状况第13页/共34页第十四页，共34页。辅 助 检 查护理(hl)评估腰椎(yozhu)穿刺测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显(mngxin)增高时应禁忌，以避免出现脑疝。X线检查：诊断颅骨骨折，开放性损伤具有一定价值。CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。影像学检查第14页/共34页第十五页，共34页。护理(hl)评估女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐(zhjin)加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐(zhjin)散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。案例(n l)启迪 原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。第15页/共34页第十六页，共34页。处 理 原 则（1）凡有颅内压增高者, 应留院观察（包括神志、瞳孔、呼吸、脉搏(mib)、血压的变化，掌握病情发展）。急性期迅速降压，及时明确诊断，解除病因，全面(qunmin)对症治疗（2）频繁呕吐者, 暂禁食防吸入性肺炎：不能进食者，补液量不可过多。大便(dbin)干燥适量导泻。保持呼吸通畅，吸氧有助于降低颅内压。（1）侧脑室外引流术：可迅速降低颅内高压，特别适用脑积水，为颅脑手术前辅助性抢救措施。病因治疗无手术禁忌症的颅内占位病变，首先考虑手术切除（2）降压术 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝均可采用减压术。第16页/共34页第十七页，共34页。有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用(yngyng)脱水剂有关。潜在并发症脑疝。有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高(znggo)有关。急性疼痛与颅内压增高(znggo)有关。第17页/共34页第十八页，共34页。2.体液(ty)保持平衡，无脱水症状和体征。 4.病人头痛减轻(jinqng)或消除。1.病人脑组织灌注(gunzh)正常，未因颅内压增高造成脑组织进一步损害。 3.未发生脑疝或出现脑疝征象时被及时发现和处理。护 理 目 标第18页/共34页第十九页，共34页。护 理 措 施一般(ybn)护理病情(bngqng)观察治疗(zhlio)配合心理护理健康指导第19页/共34页第二十页，共34页。体位(t wi)床头(chun tu)抬高1530，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。护理(hl)措施一般护理吸氧持续或间断吸氧，改善脑缺氧，可降低PaCO2脑血管收缩，达到降低颅内压目的。第20页/共34页第二十一页，共34页。饮食(ynsh)与补液神志清醒者给予普食，限盐；不能进食者，一般每日输液不超过2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重(jizhng)脑水肿；保持体液代谢和营养平衡。护理(hl)措施一般护理防感染与并发症加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿潴留和便秘时，应及时处理。第21页/共34页第二十二页，共34页。护理(hl)措施病情(bngqng)观察意识(y sh)状态 1意识状态反映了大脑皮层和脑干的功能状态。意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析病情进展的重要指标。目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法。第22页/共34页第二十三页，共34页。护理(hl)措施格拉斯哥昏迷(hnm)计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2吐字不清3刺痛时躲避4不睁眼1有音无语2刺痛后过曲3 不能发音1刺痛后过伸2 无反应1评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重。轻型1315分，伤后昏迷(hnm)时间20min；中型 912，伤后昏迷(hnm)时间6h或伤后24h内意识恶化(表10-1）第23页/共34页第二十四页，共34页。护理(hl)措施病情(bngqng)观察生命(shngmng)体征 2观察呼吸的节律和深度，脉率的强弱。观察血压和脉压的变化等。为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。第24页/共34页第二十五页，共34页。护理(hl)措施病情(bngqng)观察瞳孔(tngkng)3伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。对比双侧是否等大、等圆，有无对光反应。第25页/共34页第二十六页，共34页。护理(hl)措施治疗(zhlio)配合防治(fngzh)颅内压增高的护理1脱水疗法护理高渗性脱水剂：20甘露醇利尿剂：呋塞米（速尿）激素护理亚低温冬眠疗法护理第26页/共34页第二十七页，共34页。护理(hl)措施治疗(zhlio)配合脑室(nosh)引流的护理2妥善固定保持通畅观察记录护理要点无菌操作适时拔管第27页/共34页第二十八页，共34页。护理(hl)措施治疗(zhlio)配合预防(yfng)脑疝发生3卧床休息，不要突然坐起。稳定病人情绪，避免血压升高，导致颅内压增加。保持呼吸道通畅，重视基础护理。避免便秘，可用缓洗剂。控制癫痫发作，用镇静剂。躁动处理，不可强制约束。第28页/共34页第二十九页，共34页。护理(hl)措施男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失(xiosh)，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。案例(n l)启迪 最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。第29页/共34页第三十页，共34页。护理(hl)措施治疗(zhlio)配合疼痛(tngtng)护理4观察头痛部位、性质、程度、持续时间及变化有无诱因，是否影响病人休息。以胀痛和撕裂痛为例，给予镇痛剂，但忌吗啡和哌替啶，防抑制呼吸中枢，可以使用可待因、芬太尼、美沙酮等。第30页/共34页第三十一页，共34页。心理(xnl)护理及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。第31页/共34页第三十二页，共34页。病人经常头疼并进行性加重伴呕吐，要复查排除(pich)颅内压增高。防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然(zhurn)增高的因素，以免发生脑疝。颅脑手术后可能(knng)遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。护理措施健康指导第32页/共34页第三十三页，共34页。谢 谢第33页/共34页第三十四页，共34页。