“新农合”对医疗服务利用及平等性的影响

新农合”对医疗服务利用及平等性的影响（摘要）本文使用2008年辽宁省统计局的城乡居民医疗保障与健康”调查数据，考察新农合”与医疗服务利用的关系及苴对医疗服务利用平等性的贡献。本文认为收入和健康状况是影响农民是否发生医疗支出的关键因素，但是否拥有新农合”与医疗支岀发生没有必然联系。而一旦发生医疗支出，新农合还是减轻了农民的医疗负担，尤苴是促进了健康状况不佳者的医疗服务利用。值得关注的是，新农介”正在改善医疗服务利用的不平等现状，虽然与收入相关的医疗服务利用不平等仍然存在，但噺农合正在改善穷人的医疗服务利用。（关键词）新农合：医疗服务利用；平等性一、引言医疗服务需求是健康需求和健康投资需求的重要影响因素。但近年来医疗费用的过快上涨已经严重地影响了我国居民的医疗服务需求，尤其对于农民而言，医疗服务需求的不平等伴随着健康需求的不平等。据卫生服务调查的数据显示，有病不治在2003-2008年期间不断上升，低收入组显著高于髙收入组，这其中包括髙达76%的农民认为经济困难为有病不治的主要原因。如何扩大农民医疗服务需求，改善城乡居民医疗服务利用不平等程度成为各界关注的焦点。医疗服务利用除了与医疗保险制度本身设汁有关外，其他因素也会显著影响居民的医疗服务利用。Andersen【3】提岀医疗服务利用的行为模型，该模型为人们理解医疗服务利用的行为提供了理论分析框架。由于我国仍属于发展中国家，因此，发展中国家的相关研究值得我们高度关注。Bitran和Mclnnes【4】结合拉丁美洲圣多明哥和圣萨尔瓦多两市住户调査数拯的研究结果表明，虽然医疗服务价格是影响医疗服务利用的重要变疑，但消费者对医疗服务质量的认知水平、前往就诊地点所消耗的时间以及受教育程度等对其医疗服务需求行为也具有重要作用。Sahn等【5】运用坦桑尼亚人力资源发展调査的1993年数据进行的研究表明，医疗服务质量、医疗服务价格及其可获性等因素显著影响农民医疗服务利用类型选择，尤其是医疗服务价格上涨或医疗费用的增加将会导致一部分人选择自我医疗，而减少医疗服务利用。可见，医疗服务可及性是影响医疗服务利用的重要因素。由于研究样本和方法不同，新农合政策效果的研究结论也存在一上差异。为了丰富新农合”政策效果评价，本文将以辽宁省为例，重点研究新农合对医疗服务利用及平等性的影响，进而对新农合的政策效果评价提供更多依据。二、新农合对医疗服务利用影响机制的理论分析医疗服务利用影响因素分析医疗服务利用影响因素由Andersen3做出了较系统的阐述。他认为环境因素、人群特征、健康行为以及健康结果等是影响医疗服务利用的主要因素。人们对医疗服务的利用是各种因素的综合结果，主要由倾向特征、能力以及需要决立，同时受到外部环境的影响。外部环境因素包括经济背景、政治、贫富程度以及社会观念等，这些因素影响个人的卫生状况。卫生服务体系则影响卫生服务的可及性、可得性、卫生资源以及组织筹资安排等。在影响医疗服务利用的因素人群特征中主要包括三个层次：第一个层次是倾向特征，主要包括人口学特征、社会结构特征以及健康信念。人口学特征主要包括年龄和性别等。社会结构特征主要包括教冇水平、种族、职业、社会关系以及文化等。健康信念主要是指人们对于健康或者医疗服务的态度、认知程度，这些因素主要影响他们对医疗服务利用的理解。第二个层次是促进或者阻碍人们利用医疗服务利用的能力，主要包括个人、家庭以及社会的资源。个人收入、交通工具、医疗保险以及医疗机构的可及性等是影响这一层次的主要变量。第三个层次是需要，人们对于医疗服务利用的需求来自于本人对医疗服务需要的判断。这主要由疾病程度和健康状况等因素决定，虽然可以被社会观念和健康观念所解释，但解释力度仍然有一左的不足。需要更多的体现是一种生理健康状况的必须，说明了人们寻求医疗服务的原因，但需要还可能包括没有认识到的需要，比如测评的健康状况可能要比自我主观感觉的健康状况更能代表生理上的需要程度。新农合对医疗服务利用的理论分析三、数据描述与模型设定1数据来源2.模型设建若HI不为零，说明医疗服务利用存在不平等现象：若HI为负值，说明穷人利用更多，不公平偏向穷人：若HI为正值，说明富人利用更多，不公平偏向富人。四、实证分析1医疗服务利用实证分析（1）是否进行医疗服务分析结果表1为是否进行医疗服务回归结果。由表1可知，是否参加保险对是否发生医疗支出没有显著影响，说明参合与否和是否参与医疗消费关系不大。离医疗点距离、职业、自评健康以及人均收入四个变量均显著为正。而性别、受教育程度、是否有慢性病、是否吸烟以及是否听过艾滋病等因素没有显著影响。这说明，首先，离最近的医疗点越远的地区经济越不发达，以体力劳动为主的农民健康资本折旧更快，患病概率更高，导致发生医疗支出的可能性更大。其次，相对于从事纯体力劳动的非体力劳动者更容易发生医疗支出。这可能与非体力劳动者的收入和健康意识有关。再次，自评健康越差的农民发生医疗支出的可能性越大。健康越差的农民需要及时进行治疗才能维持再生产。最后，收入越髙发生医疗支出可能性越大。这说明消费能力显著影响医疗消费行为。（2）医疗支出影响因素分析结果为了识别拥有保险和自评健康的交互作用，模型（3）在模型（2）的基础上，引入两者的交叉项，用以考察保险和自评健康的交互作用。模型（4）引入离医疗点距离和自评健康的交叉项，用以考察医疗的供方可及性和自评健康的交互作用。实证分析结果见表2所示。变量模型（2）模型（3）模型（4）回归系数P值回归系数P值回归系数P值由表2可知，除性别外，其余解释变量均非常显著，且模型（3）和模型（4）的结果比较一致。英中有保险者的医疗支出更少，说明新农合”对减少医疗费用支岀起到了积极作用，一左程度上缓解了农民看病贵的问题。保险和自评健康的交叉项为负，表明拥有保险者的自评健康越差，其医疗支出越少，说明新农合有效降低了农民的医疗费用支出。离医疗点距离越远，农民发生的医疗支出越少。说明离最近的医疗点越远，导致农民就医越不便利，因而发生的医疗支出较少。离医疗点距离和自评健康的交叉项显著为正，表明与医疗可及性好的农民相比，健康状况越不好的农民其医疗支出越多。由于就医不便，农民普遍存在推迟就医现象，导致病情恶化，最终发生大额医疗支出。受教育程度越高的农民英医疗支出越多。这与受教育程度髙的农民其健康资本可能相对较高,因而所需要的医疗支出相对较少的理论预期相反。主要原因是我国还属于发展中国家，尤其是在农村，大多仍以体力劳动为主，英医疗服务需求仍处于初级消费阶段，更谈不上预防保健阶段。受教育程度较髙者英健康状况未必好，很可能平时相对而言更加重视预防或者能及时就医，因此，相应的医疗支出较多。从所属职业看，相对于纯体力劳动者，非体力劳动者的医疗支出较多。这可能与医疗服务可及性和收入水平有关。非体力劳动者就医较便利，且收入水平较高，更有可能和能力利用医疗服务。拥有慢性病的患者医疗支出较多。因此，如何减轻慢性病想者的医疗服务是今后新农合政策制左必须考虑的方向。吸烟的农民医疗支出相对较多。听过艾滋病的农民医疗支出较多,说明信息认知较高的人健康意识较强，平时的预防性医疗支出相对较多。农民的收入越高，医疗支出越多，说明收入能力仍然是影响医疗支岀的重要因素。年龄因素的影响也值得关注。除36-45岁年龄组与最低年龄组没有显著差异外，英余年龄组的农民医疗支岀均比最低年龄组多，这说明随着年龄的增长，健康折旧越大，相应的健康投资越多。2.“新农合对医疗服务利用平等性的影响分析根据式（3）和式（4）计算医疗服务利用的集中指数CI,然后根据式（6）进一步考察医疗服务利用的公平性，将集中系数中与医疗服务需求相关的变量去除掉，得到公平指数HL医疗服务利用集中度指数CI为0.0420,这表明不平等是对富人有利的，即富人比穷人更多地利用了医疗服务。公平指数HI为0.0050,表明相同的医疗需求没有得到相同的满足，即在标化了的医疗需求的情况下，富人较多地利用了医疗资源。由此可见，医疗服务利用不平等是显著存在的，有偏向富人的现象存在。进一步考察新农合对医疗服务利用不平等的贡献，按照式（5）的方法进行分解，进而得到每一个影响因素对不平等的贡献。回归系数和P值均来自表2中的模型（2）。所得结果见表3所示。由表3可知，噺农合对医疗服务利用的贡献为负，即噺农合改善了穷人的医疗服务利用，这说明随着新农合的普遍覆盖，穷人参加新农合增加了医疗服务利用，因而对穷人是有利的。需要类变量对不平等程度贡献较大，且大多数为正值，即医疗服务利用情况对富人是有利的。说明医疗服务并没有以需要为导向进行资源分配，与收入相关的医疗服务利用不平等状况并没有改善。从人均收入变量的贡献度为0.6844的结果可知，收入水平仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。如果需要因素不是医疗服务利用的最主要因素，那么与收入相关的医疗服务利用不平等就会扩大。之所以产生这种问题，主要原因在于目前新农合仍有门槛费的设宜和过高的自付费用支出，阻碍了需要因素对医疗服务利用的影响。在非需要类变量中，受教育程度贡献度较大，且为正值。一般认为受教弃程度与收入密切相关，受教育程度较高的人收入也较髙，因此，受教育程度对医疗服务利用不平等的贡献比较亲富人。听过艾滋病对医疗服务利用不平等的贡献为正，表明信息认知因素也存在亲富人的现彖。综上所述，农民中确实存在医疗服务利用不平等现状，即富人更有效地利用相应医疗服务。但由于新农合”对医疗服务利用不平等负献为负，说明新农合还是促进了穷人的医疗服务利用效率。鉴于需要等因素对医疗服务利用不平等的贡献度为正值，表明当前的医疗服务利用并不是以需求为导向配置资源，收入仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。而受教育程度和信息认知水平却进一步提高了医疗服务利用的不平等程度。五、主要结论和政策含义本文使用辽宁省统计局2008年的“城乡居民医疗保障与健康涮查数据，研究了新农合对医疗服务利用及平等性的影响。本文认为:收入和健康状况显著影响农民是否发生医疗支出。而参与新农合”对农民是否发生医疗支出的影响则不显著。新农合”促进了农民的医疗服务利用，减少了农民的医疗支出，促进了健康状况不佳农民的医疗服务利用。”新农合改善了农村穷人的医疗服务利用不平等性。但目前的医疗服务利用并不是以需求为导向配置资源,收入仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。为有效促进农民的医疗服务利用，进一步巩固提髙新农合政策的实施效果，本文认为需要从新农合制度内和制度外两方而进行思考。由于影响农民医疗服务利用的因素较多，而医药卫生体制改革涉及而较广，新农合”政策框架内的改革不足以实现整体改革目标。因此,需要新农合制度内和制度外两方面改革的同步推进。一是应尽早充分发挥新农合制度的第三方购买机制，这是有效及时控制医疗费用过快增加的关键。应该在保证支付水平不断提高的同时有效控制医疗费用的不合理增长，这样才能有效避免侵蚀新农合的制度福利。为此，新农合”必须充当第三方购买者的角色，这需要新农合管理体制的改革和创新。二是强化道徳风险控制。就目前而言，供方道徳风险更为严重。要想切实解决该问题，公立医院改革必须有所突破，唯有理顺公立医院管理体制，才能有效解决如公立医院激励机制问题所导致的供方道徳风险严重的现状。三是政府部门必须发挥监督者角色，甚至引入第三方，如社会机构的参与，有效监督医院、医生的违法违规行为，甚至需要加强对新农合管理机构自身的监督。