急诊病历质量考核标准和评价记录

-急诊病历质量考核标准工程分值根本要求缺陷内容扣分标准一般项目10分1、病历封面必须有患者*；性别；出生年月；药物过敏史。2、每次就诊必须有就诊医院及时间24小时制，准确到分钟；科别。缺患者*；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间未准确到分钟；科别1分/项主诉5分病人就诊的主要病症、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史选一项10分初诊须和主诉相关、相符；能反响本次疾病起始、演变、诊疗过程包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分和主诉不相关、不相符2分未能反响本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不清楚、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断内容。2分复诊 须描述治疗后自觉病症变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉病症、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史缺与本次疾病有关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病个人史；婚育史；家族史1分查体选一项10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查工程；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要考前须知；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关4分未记录所开各种辅助检查工程2分药品未记录药名、剂量、总量、用法4分未记录向病人记录的重要考前须知5分未按规定书写抢救记录5分诊断20分诊断用语规*；对待查病例应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规*或不全8分医师签名10分医生须签全名并盖章。无医师签名10分有医师签名但无法识别5分病历书写5分字迹清晰，病历整洁，修改处加盖医师印章。修改不规*2分字迹潦草，无法识别3分 *第五人民医院*中心医院急诊病历质量评价记录第季度评价人：医师*评价病例数合格数不合格数备注. z.