ESHESC高血压诊疗指南从指南的新观点看ACEI的降压及心血管保护作用学习教案

会计学1ESHESC高血压诊疗指南从指南的新观点高血压诊疗指南从指南的新观点看看ACEI的降压及心血管保护作用的降压及心血管保护作用第1页/共64页第2页/共64页第3页/共64页分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891 级高血压140-15990-992 级高血压160-179100-1093 级高血压180110单纯收缩期高血压(ISH)14055岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常腹型肥胖 (腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm) 或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿具备三个以上下列指标视为代谢综合征的存在：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。第7页/共64页有临床表现的危险因素。有临床表现的危险因素。n反映肾功能损害的指标有所扩反映肾功能损害的指标有所扩展，反映肌酐清除率的展，反映肌酐清除率的Cockroft-GaultCockroft-Gault公式相关和计公式相关和计算肾小球滤过率的算肾小球滤过率的MDRDMDRD公式被公式被包括在指标当中，因为这两个包括在指标当中，因为这两个公式的计算能更精确地估计伴公式的计算能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水随肾功能损害的心血管危险水平平n尿微量白蛋白具有方便、廉价尿微量白蛋白具有方便、廉价的优点，成为评估靶器官损害的优点，成为评估靶器官损害的基本指标的基本指标n向心性左心室肥大被认为是预向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险显著增加的一个示心血管危险显著增加的一个心脏结构参数心脏结构参数n尽可能检测不同的脏器是否存尽可能检测不同的脏器是否存在靶器官损害，因为多脏器损在靶器官损害，因为多脏器损害的患者预后更差。害的患者预后更差。第8页/共64页左心室肥厚的缓解和尿蛋白的左心室肥厚的缓解和尿蛋白的减少预示着治疗给患者带来了减少预示着治疗给患者带来了心血管保护作用心血管保护作用n心率加快被认为是高血压危险心率加快被认为是高血压危险因素之一。越来越多的证据表因素之一。越来越多的证据表明心率加快与心血管死亡和全明心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与因死亡率相关，心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关。谢综合征相关。n高血压甚至正常高值的个体如高血压甚至正常高值的个体如合并多种危险因素、糖尿病或合并多种危险因素、糖尿病或靶器官损害，则应视为高危人靶器官损害，则应视为高危人群群第9页/共64页第10页/共64页第11页/共64页第12页/共64页第13页/共64页第14页/共64页第15页/共64页第16页/共64页方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585第17页/共64页第18页/共64页第19页/共64页导速度是大动脉僵硬的预测指导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝标；踝- -肘血压指数的下降意味肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。着外周动脉疾病的进展。n肾脏：高血压相关的肾损害诊肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所用高血压患者检查，而且对所用高血压患者都应检测尿蛋白。都应检测尿蛋白。n眼底：建议眼底检查仅用于严眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为仅严重高重高血压患者，因为仅严重高血压患者会发生眼底出血、渗血压患者会发生眼底出血、渗出以及视神经乳头水肿，且这出以及视神经乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有些因素都与心血管危险增加有关。关。n脑：无症状脑梗死脑：无症状脑梗死 、腔隙性脑、腔隙性脑梗死梗死 、脑内微出血和白质损害、脑内微出血和白质损害可通过可通过MRIMRI和和CTCT检测；监测老年检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早患者的认知功能有助于发现早期脑功能退化。期脑功能退化。第20页/共64页第21页/共64页第22页/共64页其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压0 危险因素不干预血压不干预血压进行几个月生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗12 危险因素调整生活方式 调整生活方式进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式的调整并考虑药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗糖尿病调整生活方式生活方式的调整+及时药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗第23页/共64页第24页/共64页第25页/共64页为什么？为什么？第26页/共64页 Strokes Active* Placebo Hypertensive 163 235 Not hypertensive 144 185 Diabetes 48 65 No diabetes 259 355 Cerebral infarction 236 307 Cerebral hemorrhage 28 49 TIA/amaurosis 33 49 Total 307 420FavorsactiveFavorsplaceboHazard ratio(95%CI)0.67 (0.55-0.81)0.73 (0.58-0.92)0.67 (0.46-0.98)0.72 (0.62-0.85)0.76 (0.64-0.90)0.52 (0.33-0.83)0.66 (0.42-1.02)0.72 (0.62-0.83) 2.0 Hazard ratioStroke by medical historyAll participants* Active treatment: Coversyl 4 mg +/- indapamide 2.5 mg (or 2 mg in Japan)Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.第27页/共64页第28页/共64页第29页/共64页噻嗪类利尿剂ACEI-受体阻滞剂ARB钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)袢利尿剂心力衰竭心肌梗死后心绞痛左心室功能失常糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大颈动脉粥样硬化蛋白尿或微白蛋白尿症房颤代谢综合征单纯收缩期高血压室上性心动过速第30页/共64页绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风 代谢综和征、糖耐量异常、孕妇-受体阻滞剂哮喘 、房室传导阻滞(23级)外周动脉疾病、代谢综和征糖耐量异常、运动员和体力活动多患者、慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常、心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)房室传导阻滞(23级)、心力衰竭ACEI怀孕、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB怀孕、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂) 肾衰、高钾血症 第31页/共64页第32页/共64页第33页/共64页Monotherapy could be the initial treatment for a mild BP elevation with a low or moderate total cardiovascular risk. A combination of two drugs at low doses should be preferred as first step treatment when initial BP is in the grade 2 or 3 range or total cardiovascular risk is high or very high2003年指南对联合治疗的论述年指南对联合治疗的论述2007年指南对联合治疗的论述年指南对联合治疗的论述第34页/共64页第35页/共64页血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管危险中度心血管危险常规降压目标常规降压目标血压显著升高血压显著升高高高/极高度心血管危险极高度心血管危险更低降压目标更低降压目标低剂量单药治疗低剂量单药治疗低剂量联合用药低剂量联合用药不换药不换药足量使用足量使用换药换药低剂量低剂量不换药不换药足量使用足量使用二或三种药二或三种药物足量联用物足量联用不换药不换药足量使用足量使用增加第三种药物增加第三种药物低剂量低剂量二或三种药物足二或三种药物足量联用量联用未达目标血压未达目标血压未达目标血压未达目标血压第36页/共64页20032003年指南单药治疗和联合用药原则年指南单药治疗和联合用药原则第37页/共64页噻嗪类利尿剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂ARB第38页/共64页ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACEI受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂CCBARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.第39页/共64页20072007年年ESH/ESCESH/ESC高血压诊治指南的特点高血压诊治指南的特点诊断方面诊断方面（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现治疗方面：治疗方面：（一）强调对合并高（一）强调对合并高/极高危险因素患者的强化治疗极高危险因素患者的强化治疗 1）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时）治疗更早（甚至在血压理想值或正常高值时） 2）标准更高（合并糖尿病患者）标准更高（合并糖尿病患者合并糖尿病合并糖尿病/心血管疾病患者）心血管疾病患者） 3）联合治疗）联合治疗 4）24小时平稳降压治疗小时平稳降压治疗（二）强调在亚临床阶段对靶器官的保护（二）强调在亚临床阶段对靶器官的保护（三）强调对心血管总体危险因素的降低（三）强调对心血管总体危险因素的降低第40页/共64页从从2007年年ESH/ESC高血压诊治指南的观点高血压诊治指南的观点看雅施达的降压和心脑血管保护作用看雅施达的降压和心脑血管保护作用第41页/共64页新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南的新要求：新指南的新要求：为患者为患者24小时及早、强化降压小时及早、强化降压为高危患者及早联合降压为高危患者及早联合降压亚临床阶段靶器官保护亚临床阶段靶器官保护降低患者的心血管危险因素降低患者的心血管危险因素雅施达雅施达24小时强力降压小时强力降压联合降压效果更佳联合降压效果更佳有效保护靶器官有效保护靶器官有效降低患者各项有效降低患者各项危险因素危险因素第42页/共64页0 0252550507575100100雅施达群多普利群多普利赖诺普利赖诺普利雷米普利雷米普利喹钠普利喹钠普利苯钠普利苯钠普利依那普利依那普利卡托普利卡托普利38%50%70%75%-100%FDA 认证认证90%60%50%50%福新普利福新普利80%T/P 比值Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens . 2001;14;291S-295S第43页/共64页-10,5-12-9-12-15,7-13-8-14,3-15,5-15,2-10-17,3-17,7-27,5-7,5-8-6-8-10-7-7-10-9,2-8,2-8-9,9-10,5-17,7- 50Losartan (FDA)Candesartan (FDA)Valsartan (FDA)Irbesartan (FDA)Aliskiren Amlodipine (FDA)MetoprololXL (FDA)HCTZ (Publication)Losartan + HCTZ (FDA)Valsartan+HCTZ (VALUE)Amlodipine (ALLHAT)Amlodipine+HCTZ (VALUE)雅施达单药雅施达单药(ACT)- 27- 17雅施达雅施达+吲哒帕氨吲哒帕氨雅施达雅施达+CCB雅施达雅施达：降压强效降压强效 单药单药/ /联合两相宜联合两相宜DATA from FDA website第44页/共64页平均血压变化(mm Hg)-30-25-20-15-10-501月3月6月12月-16-23-15-27-17-28-18Speirs C. Perindopril post-marketing surveillance : a 12 month study in 47,351 hypertensive patients. British Journal of Clinical Pharmacology 1998 ; 46 : 63 - 70 SBP DBP第45页/共64页时间时间 (年年)Baseline12345平均差值平均差值 6080100120140160180最后随访SBPDBP 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 雅施达雅施达联合治疗联合治疗 疗效更佳疗效更佳mmHg第46页/共64页既有效降低肱动脉血压既有效降低肱动脉血压 也降低中心动脉压也降低中心动脉压(CAP)(CAP)第47页/共64页14013513012512011540631血压(mmHg)时间(年)外周SBP相差mmHgP 氨氯地平雅施达雅施达 阿替洛尔苄氟噻嗪中心动脉SBP相差P第48页/共64页Asmar R, London G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927.n=65n=64第49页/共64页n=62n=39中华高血压杂志2007年1月第15卷第1期第50页/共64页有效保护靶器官，有效降低患者心室重构风险7578818487PlaceboLVEDV Volumes (ml)means SEBaseline6-month12-month雅施达雅施达第51页/共64页尿白蛋白排泄率(g/min)02020404060608080基线12月31.6 g/minCarl Erik Mogensen.et.al.Effect of Low-Dose Perindopril/Indapamide on Albuminuria in Diabetes.Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertension 2003;41;10631071抑制糖尿病患者蛋白尿第52页/共64页eNOSactivity(arbitrary units/mg protein)ControlsCAD PERTINENT patientsbaseline1 yearPlaceboPlacebon = 44n = 44PlaceboPlacebon = 44n = 44TreatedTreatedn = 43n = 43TreatedTreatedn = 43n = 43ControlsControlsn = 45n = 4501020p 0.01p 0.01Effects of HUVECs incubation with serum from: 增强患者血管内皮细胞ecNOS活性第53页/共64页雅施达雅施达20%第54页/共64页时间 (年)卒中患者比例 (%)P安慰剂组治疗组*201510 5 001234*治疗组：雅施达钠催离28%第55页/共64页Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720年年氨氯地平氨氯地平 雅施达雅施达(No. of events 327)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events 422)HR = 0.77 (0.66-0.89)卒中（卒中（%）23 %显著降低心脑血管危险因素（至少合并3个危险因素的患者） 第56页/共64页显著降低心脑血管危险因素 Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399426 9277909388777775阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189431 9247902187827640Years阿替洛尔 苄氟噻嗪事事件件率率%氨氯地平氨氯地平 雅施达雅施达新发肾功能损害15%第57页/共64页尽早降低危险因素，尽早获益 降低主要终点降低主要终点第58页/共64页阿替洛尔阿替洛尔50缬沙坦缬沙坦 40缬沙坦缬沙坦 80氯沙坦氯沙坦50缬沙坦缬沙坦 80 + HCTZ氨氯地平氨氯地平 5M0 M3 M6 M9百普乐百普乐 1tb百普乐百普乐 1.5 tb百普乐百普乐 2tb顺序疗法顺序疗法阶梯疗法阶梯疗法百普乐百普乐N = 180N = 176N = 177Waeber B. J Hypertens. 2004; 22:1-8百普乐百普乐:降压疗效优于常规策略降压疗效优于常规策略第59页/共64页-26.6(16.3)-22.6(18.2)-21.5(15.9)-27-27-17-17-7-7百普乐百普乐顺序疗法顺序疗法阶梯疗法阶梯疗法 SBP (mm Hg)p0.05p3%)3.3%3.3%8.2%4.9%6.5%2.2%0.7%1.4%百普乐 n=138安慰剂 n=61N=15个月个月咳嗽咳嗽胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍头痛头痛听觉和前庭障碍听觉和前庭障碍百普乐百普乐:优化组合不良反应更少优化组合不良反应更少第62页/共64页第63页/共64页