小儿吸入麻醉课件

1.术前评估 小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心创伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。应对麻醉操作及手术的必要性进行解释，减少其恐惧心理。术前放映录象或利用含图片的小册子介绍手术室设备、麻醉机、面罩等使小儿熟悉手术室环境，可消除其恐惧不安心理，减少精神创伤，从而避免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及其它行为改变。麻醉前访视除了解病儿心理状况外，应从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。 应注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征来估计（见下表）。如有脱水，应在麻醉前纠正，每脱水1%需输液10ml/kg 表 脱水程度估计体征 脱水程度（占体重%）皮肤张力低、舌唇粘膜干燥 5前囟凹陷、心动过速、少尿 10眼球凹陷、低血压 15昏迷 202.注意事相 应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉）也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性，说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危险，保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如下表所示。 表表 小儿术前禁食时间（小儿术前禁食时间（h） 固体食物、牛奶固体食物、牛奶 糖水、果汁糖水、果汁 6月以下月以下 4 2 636月月 6 3 36月月 8 33.术前用药麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。鉴于硫喷妥钠、羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀胆碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经兴奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前用药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到预期目的。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌注量减半）。1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡0.080.1mg/kg肌肉注射，其镇静镇痛作用常很满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯|胺酮34mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达唑仑0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。曾比较小儿口服咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药效果，发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg组起效较快。口服氯|胺酮46mg/kg及阿托品0.020.04mg/kg，用药后1015min可使小儿保持安静。氯|胺酮大剂量（810mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而氯|胺酮（46mg/kg）与咪达唑仑0.250.5mg/kg伍用，镇静深度可增加。应用氯|胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉注射途径，常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯|胺酮0.51mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致存在反比关系， 小儿MAC相对较大， 1一6个月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。附：成人常用吸入麻醉药MAC有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行，若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进行，尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏醒，恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，术中应避免使用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠，一羟基丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉挛及4例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有关。掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔，避免过度刺激或损伤咽喉部，拔管前后静注地塞米松是预防喉水肿的良好办法。因此，充分细致的术前准备是减少麻醉并发症的重要环节 。 12 小儿年龄与呼吸并发症的关系 小儿与成人比较。舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻 。1岁小儿呼吸并发症明显高于其他年龄组，尤其在6个月的小儿，随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌，鼻咽部则易为舌所阻；小儿呼吸中枢发育尚未成熟，对麻醉技术中缺氧及二氧化碳蓄积代偿力差，小儿肋间肌及副呼吸肌发育不全。有些麻药及其辅助用药可使呼吸受到不同程度的抑制，更易出现呼吸困难 。13 麻醉的深浅与呼吸并发症的关系 吸入性全麻药可以抑制患儿的呼吸功能，与药物的剂量、麻醉深度成正比，严重者可使呼吸停止。静脉全麻药硫喷妥钠可直接抑制延髓及脑桥的呼吸中枢，使呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，而发生呼吸抑制。麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，特别对甲状腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和颅内压增高的患儿更明显。吸人全麻药过量应实行有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄。麻醉过深则应减浅麻醉。硫喷妥钠引起的呼吸抑制，可通过切割皮肤或气管内吸引等强烈刺激，使呼吸恢复正常。纳络酮能迅速有效地拮抗镇痛药过量 。 康荣田 报道7例施行唇裂修补术的患儿出现心动过速，术中心率达180210次min，均发生在硫喷妥钠复合冬眠1号组，原因主要为氯丙嗪所致 。说明冬眠1号用于小儿易引起心动过速。秦秦等报道7例休克患儿，麻醉中休克者5例：3例因为输血不及时而发生失血性休克，平均年龄3岁，1例3岁5个月肠梗阻伴中毒性休克患儿，术前虽经抗休克治疗，术中切除坏死小肠10m，手术时间长，创伤大，再次出现休克患儿。1例肠梗阻患儿伴中毒性休克，术前抗休克治疗欠佳，在全麻插管下手术。术中病情恶化，术后第2d死亡。1例行上肢手术，松止血带后出现冷汗、烦躁不安、血压下降、心率减慢至52次min；1例行斜视矫正术，术者压迫眼球致眼心反射，心率下降至50次min。3例术中失血性休克，2例是俯卧位，静脉通路不畅，1例是因术中低估失血量，未及时补充而发生失血性休克。需要特殊体位手术时，一定要注意保护静脉通路的畅通及生命体征的监测。 3 麻醉期间呕吐和误吸及其处理麻醉期间的呕吐、误吸是小儿麻醉期内死亡的常见原因。秦秦等通过临床实践分析认为呕吐主要发生在诱导期及恢复期，可能是麻醉药的致吐作用在手术麻醉期被它本身的麻醉作用所阻断。所总结的病例呕吐的发生率较文献报道为少，可能： 与异丙酚在小儿麻醉中的广泛应用有关，异丙酚可能有抗呕吐活性。 强效、高选择性5HT3受体阻断剂枢丹的使用，使围术期呕吐发生明显减少，值得推广。有研究报道误吸病死率可高达60 ，应引起高度重视。对饱食及上腹部手术患儿，术前应常规胃肠减压，入手术室，麻醉前先用吸引器抽吸胃内容物后，再开始麻醉。小儿贲门括约肌发育不全，胃排空时间较长，故麻醉时呕吐可能性较大。氯胺酮麻醉后喉反射有抑制，饱胃患儿易致呕吐误吸。故小儿麻醉前应禁食6h，婴儿禁奶4h，急诊饱胃患儿，腹胀明显者应行有效的胃肠减压，减少咽喉刺激的发生，从而防止呕吐误吸。