居民健康档案建立与管理PPT课件

0202 居民健康档案的建立与管理居民健康档案的建立与管理第一节第一节 建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求机构收集基层医疗信息的重要渠道是医学教学科研的重要参考第二节第二节 个人健康档案个人健康档案转诊记录表）等。个人基本信息表姓名： 住址 编号-性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 / / RHRH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 / /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况医疗费用医疗费用支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农村合作医新型农村合作医疗疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 / / /药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 / / / /既既 往往史史疾病疾病1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月/ / 确诊时间确诊时间 年年 月月手术手术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 . . 外伤外伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 / / 名称名称2 2 时间时间 . .输血输血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1 1 时间时间 / / 原因原因2 2 时间时间 . . 家家 族族 史史父父 亲亲/ / / / / / 母母 亲亲/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢体残疾肢体残疾 6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 / / / / / /个人基本信息表1本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。个人基本信息表填表说明5联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。个人基本信息表填表说明10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。个人基本信息表填表说明（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ .”上写明。可以多选。个人基本信息表填表说明包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等会诊记录表 姓名： 编号-会诊原因：会诊原因：会诊意见：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构： 责任医生：责任医生： . . 会诊日期：会诊日期： 年年 月月 日日医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 双向转诊单双向转诊单- 存存 根根 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 . . 家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 . . 于于 年年 月月 日因病情需要，转入日因病情需要，转入 单位单位 科室科室 接诊医生。接诊医生。 转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 年年 月月 日日- 双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：（机构名称）： 现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象：初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）： 主要既往史：主要既往史： 治疗经过：治疗经过： 转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 联系电话：联系电话： （机构名称）（机构名称） 年年 月月 日日-1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。健康体检表姓名： 编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 . . / / / / / / / / / /一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/ /分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/ /分钟分钟血血 压压左左 侧侧/ mmHg/ mmHg右右 侧侧/ mmHg/ mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能* *1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 . . 老年人老年人情感状态情感状态* *1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 . . 生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / /吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄： 岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 . . / /职业暴露职业暴露情情 况况1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年） 毒物种类毒物种类 化学品化学品 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 毒毒 物物 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 射射 线线 . . 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿( (假牙假牙) )咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 . . 巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 . . 肺肺桶状胸桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 . . 罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 . . 心心 脏脏心率心率 次次/ /分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 . . 查体腹腹 部部压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 . . 包块：包块：1 1无无 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 . . 移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 . . 下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊* *1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* *1 1未见异常未见异常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 / / / /妇科妇科外阴外阴* *1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 阴道阴道* *1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 宫颈宫颈* *1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 宫体宫体* *1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 附件附件* *1 1未见异常未见异常2 2异常异常 . . 其其 他他* *健康体检表辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖* *_mmolmmol/L /L 或或 _mg/_mg/dLdL血常规血常规* *血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常规尿常规* *尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白* *_mg/dL_mg/dL大便潜血大便潜血* *1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能* *血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能* *血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 . . mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 . . mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 . . mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 . . mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白* * % %健康体检表辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 心电图心电图* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 胸部胸部X X线片线片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 宫颈涂片宫颈涂片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 其其 他他* *中中医医体体质质辨辨识识* *平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 健康体检表现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 . . / / / / /肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 . . / / / / /心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 . . / / / / /血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 . . / / /眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 . . / / /神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 . . 其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 . . 住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/ / /家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/ / /健康体检表主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康体检表健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 . . 异常异常2 2 . . 异常异常3 3 . . 异常异常4 4 . . 健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 / / / /危险因素控制：危险因素控制： / / / / / / 1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ） 6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 . . 7 7其他其他 . . 健康体检表1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量 、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。第三节第三节 家庭健康档案家庭健康档案第四节第四节 社区健康档案社区健康档案财力资源用客观数据来提示患者，激励其改变不健康的生活方式和行为习惯，提高社区居民的健康水平第五节第五节 健康档案的管理健康档案的管理健康档案建立流程5.1 健康档案的建立健康档案管理流程5.2 健康档案的使用居民健康档案信息卡姓名姓名性别性别出生日期出生日期年年 月月 日日健康档案编号健康档案编号编号编号- -ABOABO血型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh阴性阴性 RhRh阳性阳性 不详不详慢性病患病情况：慢性病患病情况：无无 高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 . . 过敏史：过敏史：（正面）（正面）（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭电话家庭电话紧急情况联系人紧急情况联系人联系人电话联系人电话建档机构名称建档机构名称联系电话联系电话责任医生或护士责任医生或护士联系电话联系电话其他说明：其他说明：居民健康档案信息卡1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。填表基本要求二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。三、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。填表基本要求