病理考试chapter14结核病上课学习课件

infectious disease第一节 结核病（tuberculosis） 一、概述 （一）何谓结核病 （二）部位 （三）病变特征 （四）致病菌 （五）传播途径 （六）发病过程： 局部炎症 带菌微滴 肺泡 吞噬细胞吞噬 繁殖 全身血源播散（七）发病机制：结核杆菌引起的免疫反应和变态反结核杆菌引起的免疫反应和变态反应应 （八）结核病的基本病理变化 1、以渗出为主 （1）条件：机免低，菌多、毒强；或变态反应强时，或炎症早期。 （2）特征：浆或浆纤炎；早中，后巨。渗液，巨噬细胞内可查出细菌。 （3）好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜。 （4）结局：可完全吸收，或转为增生、坏死性病变。 病灶中结核杆菌病灶中结核杆菌抗酸染色抗酸染色阿拉明荧光染色阿拉明荧光染色 2、以增生为主。 （1）条件：菌少、毒低或机免强时。 （2）特征：形成具有诊断价值的结核结节（肉芽肿）。结核结节由上皮样细胞（类上皮细胞）、郎罕（Langhans）巨细胞及外围的淋巴细胞和成纤维细胞构成。单个非常小，1，34个融合后方能看到约粟粒大小，灰白半透明。有干酪样坏死时，色微黄，略隆起于器官表面。 典型的结核结节，结节中央有干酪样坏死。 3、以坏死为主 （1）条件：菌多、毒强抵抗力低或变态反应强烈时，前二者均可发生。 （2）特征：外观为淡黄，均匀细腻，质地较实状似奶酪干酪样坏死。 镜下：红染无结构颗粒状物质。结核结节结核结节 LanghansLanghans巨细胞巨细胞 上皮样细胞上皮样细胞干酪样坏死干酪样坏死 病变 机 体 状 态免疫力 变态反应 结 核 杆 菌菌量 毒力病理特征渗出为主低 较强多 强浆液或浆液纤维素性炎增生为主较强 较弱少 较弱结核结节变质为主低 强多 强干酪样坏死 4、三种基本病变关系： 三者往往同时存在而以某一改变为主，且可相互转化。 ：为机体免疫力增强或变态反应减弱：为机体免疫力减弱或变态反应增强 （九）结核病基本病变的转化规律： 结核病发展与结局取决于机体抵抗力与细菌致病力的矛盾关系。 1、转向愈合 （1）吸收、消散（吸收好转期） 渗出为主病变主要愈合方式 较小干酪样坏死灶及增生病灶也可。（吸收好转期） （2）纤维化、钙化（硬结钙化期） 增生性病变或小干酪样坏死灶可渐纤维化，大坏死灶包裹、钙化。 2、 转向恶化： （1）浸润进展（浸润进展期）：恶化时病灶周围出现渗出性病变，并继发坏死。 （2）溶解播散（溶解播散期）：恶化时， 干酪样坏死物液化 本身形成空洞 （3）经血道、淋巴道播散至全身各处自然管道排出播散到他处二 肺结核 （一）概述： 结核病中最常见的是肺结核病，据1990年全国流调资料表明，估算病人有593万。 根据感染情况，机体反应性不同，所致肺病变发生发展的不同特点将肺结核病分为两类原发，继发性。 （二）原发性肺结核病 感染次数：初次 发病人群：儿童，偶见青少年，成人（未感染过） 特异性免疫力：无 病灶部位：肺叶边缘区，近胸膜处，一般只一个，右肺多见。 病变特点：先渗后坏死，周围有结节，原发综合征。 原发综合征：肺内原发灶，结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者称原发综合征。 临床特征：症状轻，短，无明显体征。仅结核菌素试验阳性，病变重者表现为全身中毒症状。肺原发综合征肺原发综合征原发性肺结核病播散原发性肺结核病播散转归： 1、愈合：由于细胞免疫建立，绝大多数不发展，病灶纤维化、钙化。 2、恶化：通过淋巴道、血道、支气管播散。 淋巴道： 肺门 气管分叉 气管旁 纵隔及锁骨上、下 颈部淋巴结 淋巴管阻塞逆行至腹膜后，肠系膜淋巴结 血道：菌少、免疫力强不致引起明显病变。 菌多、免疫力弱引起血源性结核病急性、慢性全身性粟粒性结核病，急性、慢性粟粒性肺结核病，肺外结核病。 支气管：较少见，（肺原发灶坏死液化排出形成空洞，排物沿支气管播散引起邻近或远隔小叶性干酪性肺炎；肺门淋巴结结核坏死侵及支气管引起播散。）（三）继发性肺结核病 1、局灶型肺结核（非活动性） 早期病变 肺尖部下24，单或多个，0.51大小结节，界清，有包裹（X线显示） 镜下：增生为主，中心为干酪样坏死（中、干）。 结局：纤维化、钙化，但可发展为浸润型。 2、浸润型肺结核（活动性） 前者发展而来。 肺尖部或锁骨下（右肺多见）病灶较为前者为大，界不清（X线边模糊絮状阴影）。 镜下：渗出为主，中干，周围有炎症。 结局：吸收、纤维化，钙化，恶化可致急性空洞、干酪性肺炎。、 3、急性空洞型肺结核 由浸润型肺结核而来，一般易愈合瘢痕，塌陷后条索状愈合。可发展为慢性纤维空洞型肺结核（慢纤空） 4、慢性纤维空洞型肺结核（开放性肺结核） 由急性空洞型肺结核发展而来。 特点有三： （1）单或多个大小不一形状不规则厚壁空洞，洞壁厚，分三层；上叶多见。 （2）同或对侧下叶见新旧不一，大小不等，不同病变的病灶。 （3）后期广泛纤维化内膜增厚与胸壁相连。 并发症：（1）大咯血 （2）气胸或脓气胸 （3）喉结核、肠结核 （4）肺心病 愈合：小者瘢痕愈合，大者开放性愈合。 5、干酪性肺炎 由浸润型恶化，也可由急、慢空，经支气管播散而来。 特点：小叶或大叶范围。 镜下：肺泡内有大量浆、纤渗出物内含巨噬细胞等，且广泛干酪样坏死。 肉眼：肺肿大实变，切面黄色干酪样，可有急性空洞。 临床：起病急，病情重，中毒症状明显，病死率高。 6、结核球（瘤） 定义：境界明显的、中心为干酪样坏死，外有纤维包裹（绕）的直径在2以上的球形结节。 来源：浸润型肺结核，空洞，多个结核灶融合。 特点：单个或多个，肺上叶；由于干酪样坏死与纤维化交替出现形成同心环状结构。 临床：病情稳定,常无症状。但也可恶化。 治疗：手术切除。 7、支气管结核： 发生率2780，国内报告56.5%,多见于小支气管，空洞性，浸润型，干酪性肺炎。其本质实为肺结核，肺门淋巴结核累及支气管的表现单独发生少。 病变：壁厚，腔窄，远端支气管扩张或肺萎陷。 8、结核性胸膜炎： 分型：湿性（常见）、干性 特点：湿性（渗出性）：浆液纤维素性炎，可有胸腔积液， 结局：吸收，若纤维素多则因未全吸收而机化，导致胸膜增厚粘连。 干性：增生改变为主，少有胸腔积液；常位于肺尖，病变局限，多经纤维化而愈合。（肺尖下）结核球（肺上叶）浸润急空慢纤空干酪性肺炎恶化支气管播散 愈合吸收、消散纤化、包裹钙化增为主，坏渗为主，坏多个融合纤包干死物充填引流支气管阻塞 愈合 瘢痕开放性愈合（大）干坏扩大液化厚壁，多个新旧不一，纤化，肺硬化气，脓气胸喉TB肺硬化大咯血肠TB肺心病(渗、干坏)(锁骨下)支播原发性和继发性肺结核病比较 原 发 继 发结核杆菌感染初染再染发病人群儿童成人特异性免疫力和过敏性先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样，新旧并存较局限起始病灶上.下.下上近胸膜处肺尖部病变性质以渗、坏为主以增生、坏死为主播散方式多为淋或血多为支气管，趋于肺内演变病程短、大多自愈长、波动性、需治疗 应该指出的是AIDS病人结核病发病率明显增高，且临床特征也不同：如继发性肺结核不存在于肺尖部，空洞也少见，常见纵隔淋巴结结核，AIDS病人T细胞免疫功能受损，结核菌扩散（50）及肺外结核病较多。（6080）（四）血源性结核病 原、继发性肺结核病恶化进展时，细菌可通过血道播散引起血源性结核病，肺外结核病也可引起但少见。 途径：经血道或经淋巴管到胸导管入血。发病与否取决于菌量及机体免疫力。 1、急性全身粟粒性肺结核 途径：大量结核杆菌侵入肺静脉 左心 大循环 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜） 来源：原发恶化，继发的播散。 病变：肉眼：器官内密布粟粒大小一致灰白色圆形，界清小结节。 镜下：主要为增生，偶有渗出，坏死改变。 临床：中毒症状明显，危重、凶险，治疗及时，预后尚好，少数病人因“结脑”而亡。 如病人抵抗力差；或应用大量激素，免疫抑制剂或细胞毒性药物，可致严重的结核性败血症，患者常迅速死亡。 2、慢性全身性粟粒性肺结核 来源：急性不愈迁延；细菌少量多次入血。 病变：可见三种病变（增、坏、渗），大小不一。 临床：病程长，成人多见。 3、急性肺粟粒性结核病 来源：肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉； 或淋巴液 胸导管 静脉 也可为全身性的一部分病变，两肺充血，重量 ，切面暗红密布灰白，灰黄粟粒大小结节 临床：如同全身性一样。右心肺A两肺 4、慢性肺粟粒性结核病 来源：肺外结核病灶细菌长期，间歇性入血致病（原发灶已愈） 病变：以增生为，新旧不等，大小不一。 临床：病程长。 5、肺外结核病 来源：原发性肺结核病血道播散形成，潜伏病灶发展而来。 淋巴结结核淋巴道播散 消化道结核下咽含菌食物或痰液 皮肤结核损伤皮肤感染三、肺外结核病 肺器官均可发生结核病，但多数只限于一个器官内，常见的有肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨和关节等，多为慢性经过。（一）、肠结核病 有原发、继发两型。但原发型少见，见于小儿。可形成肠原发综合征。继发型多继发于空洞型肺结核病，由于反复咽下结核杆菌所致。 好发部位：回盲部。1、溃疡型 多见 病变先于肠壁淋巴组织形成后融合并干酪样坏死，破溃而形成溃疡，因淋巴管呈环绕肠管走行，故溃疡之长轴与肠管长轴垂直，愈合后由于瘢痕收缩可致肠管狭窄不全肠梗阻，但出血，穿孔少见。 溃疡可多个，边缘不齐，一般较浅，底有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。浆膜面可见纤维素渗出及多数连接成串的结核结节结核性淋巴管炎。后期渗出物机化可致局部粘连。 临床：可有全身中毒症状，腹痛、腹泻、消瘦，不全梗阻。 2、增生型： 较少见 病变特征：回盲部大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生、纤维化，致肠壁高度增厚肠腔狭窄，而粘膜面可有溃疡或息肉形成。 临床：表现为慢性不全低位肠梗阻，右下腹可触及包块，需与肠癌鉴别。过去该型报导较多，但相当多病例为局限性回肠炎（Crohn氏病克隆氏病）肠结核病肠结核病（溃疡型溃疡型）（二）、结核性腹膜炎青少年多见 途径：腹腔内结核直接蔓延为主。 溃疡型肠结核（常见） 来自于 肠系膜淋巴结核 结核性输卵管炎 腹膜外结核血道播散（少见） 分型 干 湿 大量纤维素性渗出 机化 脏器粘连 混合渗出导致腹水（腹膜满布结核结节）（三）、结核性脑膜炎儿童多见 来源：儿童：肺原发综合征血行播散。 成人：肺、骨、关节、泌尿生殖系统结核病血行播散。 脑内结核球破溃 蛛网膜下腔 部位：脑底最重，脑桥、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂、蛛网膜下腔内。 病变：上述腔内有渗出物积聚，脑室脉络膜、室管膜有结核结节形成，重者可有脑膜脑炎，闭塞性血管内膜炎，脑软化。 临床：蛛网膜粘连 脑积水（第四脑室正中孔与外侧孔阻塞）颅内压升高表现。 压迫损害脑神经 相应症状结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎（四）、泌尿生殖系统结核 、肾结核病：常见于2040岁男性；单侧多。 来源：多为原发性肺结核血道播散。 骨、关节、淋巴结、肠管结核病血行播散。 病变特点：始于皮髓交界处或肾锥体乳头。 开始病变为局灶性 干酪样坏死 肾盂 空洞 多个空洞。下行输尿管膀胱肾盂积水对侧肾盂积水肾结核肾结核 、生殖系统结核： 男性：来源：结核杆菌 精囊、前列腺 输精管、附睾、睾丸（偶然） 血源性少。 病变：增生、干酪样坏死，附睾结核引起相应症状，影响生育能力。 女性：来源：血道、淋巴道播散，直接蔓延。 病变：输卵管多见不育原因。 宫内膜也可累及。 尿道（五）、骨与关节结核病 、骨结核： 好发部位：脊椎骨、指骨、长骨骨骺（股下、胫上）。 病变特点：起于松质骨小病灶（坏死型和增生型）。 （）干酪样坏死型（多见） 明显的干酪样坏死及死骨形成且常累及周围软组织。坏死液化可于骨旁形成“冷脓肿”，穿破皮肤可形成窦道。 （）增生型（少见） 主要形成结核性肉芽组织，坏死，死骨不明显。 脊椎结核（最常见） 位于胸10 腰2。 病变特点：起于椎体 椎间盘，相邻椎体 塌陷 后突畸形 截瘫。 冷脓肿穿破皮质 、关节结核 来源：继发于骨结核 部位：髋、膝、踝、肘。 病变特点：始于骨骺或干骺端 关节、软骨、滑膜。 结局：痊愈后关节强直、功能丧失。（六）、淋巴结结核病（青、少年） 部位：颈，支气管，肠系膜。 来源：肺门 上行 纵隔 颈。 口腔，扁桃体 颈。 原发性 血行播散 颈或先扁桃体 颈 继发性 淋巴管 颈。 病变特点：成群受累。 增生和坏死。 肿大，粘连融合成大包块。 颈部可见经久不愈窦道。 “瘰疬”淋巴结结核淋巴结结核 淋巴结结核淋巴结结核 2、浸润型肺结核（活动性） 前者发展而来。 肺尖部或锁骨下（右肺多见）病灶较为前者为大，界不清（X线边模糊絮状阴影）。 镜下：渗出为主，中干，周围有炎症。 结局：吸收、纤维化，钙化，恶化可致急性空洞、干酪性肺炎。、 （2）同或对侧下叶见新旧不一，大小不等，不同病变的病灶。 （3）后期广泛纤维化内膜增厚与胸壁相连。 并发症：（1）大咯血 （2）气胸或脓气胸 （3）喉结核、肠结核 （4）肺心病 愈合：小者瘢痕愈合，大者开放性愈合。 2、慢性全身性粟粒性肺结核 来源：急性不愈迁延；细菌少量多次入血。 病变：可见三种病变（增、坏、渗），大小不一。 临床：病程长，成人多见。 5、肺外结核病 来源：原发性肺结核病血道播散形成，潜伏病灶发展而来。 淋巴结结核淋巴道播散 消化道结核下咽含菌食物或痰液 皮肤结核损伤皮肤感染 临床：蛛网膜粘连 脑积水（第四脑室正中孔与外侧孔阻塞）颅内压升高表现。 压迫损害脑神经 相应症状（四）、泌尿生殖系统结核 、肾结核病：常见于2040岁男性；单侧多。 来源：多为原发性肺结核血道播散。 骨、关节、淋巴结、肠管结核病血行播散。 病变特点：始于皮髓交界处或肾锥体乳头。 开始病变为局灶性 干酪样坏死 肾盂 空洞 多个空洞。下行输尿管膀胱肾盂积水对侧肾盂积水淋巴结结核淋巴结结核