病理生理学PPT课件

第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节一、酸碱的概念酸：在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质。碱：在化学反应中，凡能接受H+的化学物质。二、三、酸碱平衡的调节（一）血液的缓冲作用（二）肺在酸碱平衡中的调节作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的作用（四）肾在酸碱平衡中的调节作用第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标一、酸碱平衡紊乱的分类单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱二、常用检测指标及其意义（一）（一）PHPH和和H H+ +浓度浓度（二）（三）（三）（四）（五）（六）第三节 单纯型酸碱平衡紊乱一、（一）1.肾脏排酸保碱功能障碍： 肾衰竭 肾小管功能障碍 应用碳酸酐酶抑制剂2.HCO3-直接丢失过多： 肠道液丧失 烧伤血浆渗出3.代谢功能障碍： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒4.其他原因： 外源性固定酸增多 高钾血症“反常性碱性尿” 血液稀释（二）分类（二）分类（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节其他变化：AB、SB、BB均降低，BE负值增加继发性变化：PaCO2下降，血钾升高代偿公式：预测PaCO2=1.5HCO3-+8 2判断：如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代酸如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸如实测值预测值的最小值，CO2排出过多，代酸+呼碱例 题例1.1 糖尿病患者：PH 7.32，HCO3- 15mmol/L，PaCO2 30mmHg，预测 PaCO2=1.515+8 2=30.5 2=28.532.5实际PaCO2 =30 ，在（28.532.5）范围内，单纯型代酸例1.2 休克并肺炎患者：PH 7.26，HCO3- 16mmol/L，PaCO2 37mmHg； 预测 PaCO2=1.516+8 2=32 2=3034实际PaCO2 =37 ，超过预测最高值34，为代酸合并呼酸例1.3 肾衰并发热患者：PH 7.39，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 24mmHg； 预测 PaCO2=1.514+8 2=29 2=2731实际PaCO2 =24 ，低于预测最低值27，为代酸合并呼碱血气参数PH HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB，BE正值代偿公式：预测HCO3-=24+0.4P Pa aCOCO2 2 3判断：如实测 HCO3- 在预测 HCO3- 范围之内，单纯型呼酸如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼酸+代碱如实测值SBBE 正值加大（四）（五）三、（一）1.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多1.酸性物质丢失过多1. 酸性物质丢失过多2.3.（二）分类1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9% NaCl即可纠正的碱中毒见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒用盐水治疗无效见于ADS,Cushin综合征，低血钾（三）代偿公式：预测PaCO2=40+0.7HCO3- 5判断：如实测 PaCO2 在预测 PaCO2 范围之内，单纯型代碱如实测值预测值的最大值，CO2潴留，代碱+呼酸如实测值SBBE 正值加大（四）（四）（五）防治的病理生理基础1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9% NaCl即可纠正的碱中毒见于呕吐、胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒用盐水治疗无效见于ADS,Cushin综合征，低血钾（五）防治的病理生理基础1.盐水反应性代谢性碱中毒补充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出机制a.扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒 b.循环血量 HCO3-从尿中排出 c.远端肾单位小管液中Cl-含量 集合管泌HCO3-2.盐水抵抗性碱中毒碳酸酐酶抑制剂：乙酰脞胺 肾泌H+、重吸收HCO3-抗醛固酮治疗：螺内酯四、代偿公式：预测HCO3-=24+0.5P Pa aCOCO2 2 2.5判断：如实测 HCO3- 在预测 HCO3- 范围之内，单纯型呼碱如实测值预测值的最大值，HCO3- 过多，呼碱+代碱如实测值预测值的最小值，HCO3- 过少，呼酸+代酸例 题例4.1 癔病患者：PH 7.42，HCO3- 19mmol/L，PaCO2 29mmHg，预测 HCO3-=24+0.5（29-40） 2.5=1621实际HCO3- =19 ，在（1621）范围内，单纯型呼碱。例4.2 ARDS并休克病人：PH 7.41，HCO3- 10.2mmol/L，PaCO2 18mmHg； 预测 HCO3- =24+0.5（18-40） 2.5=10.515.5实际HCO3- =10.2，低于预测最高低值10.5，为呼碱合并代酸。例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg； 预测HCO3- =24+0.5（30-40） 2.5=16.521.5实际HCO3- =32 ，高于预测最高值21.5，呼碱合并代碱。血气参数PH PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSBBE 负值加大第四节 混合性酸碱平衡紊乱一、双重性酸碱失衡（二）相消型/酸碱混合型二、三重性混合性酸碱平衡紊乱 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱一划五看简易判断法一划五看简易判断法 一划一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降 SB SB AB AB BB BB，BE(-) BE(-) HCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2pH pH H+五看五看：一看一看pH定酸碱定酸碱 1 pH升高：失偿型碱中毒升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒降低：失偿型酸中毒 2 pH正常可能是正常可能是 （1） 酸碱平衡酸碱平衡 （2） 代偿性单纯性代偿性单纯性 （3）混合性相消型）混合性相消型 二看原发因素定代呼二看原发因素定代呼 病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性ABD 病史中有肺过度通气或相反情况，病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性为呼吸性 ABD 三看三看“继发性变化继发性变化”定单混定单混 1 继发性变化的方向继发性变化的方向 (1) 与原发性变化方向一致：与原发性变化方向一致： 单纯型单纯型ABD or 混合型混合型ABD (2)与原发性变化方向相反：与原发性变化方向相反： 混合型混合型 “继发性变化继发性变化”的数值的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD 1. AG升高升高16mmol/L，提示有代酸，提示有代酸， 30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸2. 在在AG增高型代酸，增高型代酸，AG增高数增高数HCO3-降低数即降低数即AGHCO3- 潜在潜在HCO3-=HCO3-实测值实测值+AG四看定单混，定两三五五 看看临床表现做参考临床表现做参考一、运用公式需注意的几个问题一、运用公式需注意的几个问题 1 1、呼酸、呼碱公式中呼酸、呼碱公式中PaCOPaCO2 2 以以mmHg mmHg 数值计算，数值计算， 需将需将Kpa Kpa 换算成换算成mmHgmmHg。1Kpa=1Kpa=5 mmHg5 mmHg 正常正常PaCOPaCO2 2均值为均值为32Kpa 32Kpa 等于等于40mmHg40mmHg。 2 2、代酸有两个公式，第一个公式中代酸有两个公式，第一个公式中HCOHCO3 3 用实际碳酸氢盐计算。第用实际碳酸氢盐计算。第二个公式中二个公式中 HCO HCO3 3 用标准碳酸计算。代碱公式中用标准碳酸计算。代碱公式中HCOHCO3 3 也用标准也用标准碳酸氢盐数值计算。标准碳酸氢盐的均值为碳酸氢盐数值计算。标准碳酸氢盐的均值为24mmoI/L24mmoI/L。 3 3、公式中表示增加或减少的绝对值。公式中表示增加或减少的绝对值。 是增加，是增加，是减少。是减少。二、判定步骤二、判定步骤 第一步：第一步：根据病史和血气参数分析，确定选用代偿根据病史和血气参数分析，确定选用代偿予计公式。予计公式。 第二步：第二步：用代偿予计公式求出计算值用代偿予计公式求出计算值（代酸第一个公式无此步骤）（代酸第一个公式无此步骤） 第三步：第三步：计算代偿予计值计算代偿予计值 代偿予计值均值代偿予计值均值计算值计算值 代偿予计值代偿予计值24 24 计算值计算值 oI/LoI/L 代偿予计值代偿予计值4040计算值计算值 第四步：判定第四步：判定 把实测值和代偿予计值进行比较，如果实测值在代偿予计值范围之内，把实测值和代偿予计值进行比较，如果实测值在代偿予计值范围之内，可判定为单纯型酸碱平衡紊乱。如果实测值在代偿予计值范围之外，判定为可判定为单纯型酸碱平衡紊乱。如果实测值在代偿予计值范围之外，判定为混合型酸碱平衡紊乱。混合型酸碱平衡紊乱。 如果如果pHpH正常，而正常，而PaCOPaCO2 2和血浆和血浆HCOHCO3 3- - 显著偏离正常范围，提示有混合显著偏离正常范围，提示有混合型酸碱平衡紊乱。型酸碱平衡紊乱。 如果如果AGAG16mmoI/L16mmoI/L，提示有，提示有AGAG增高型代谢性酸中毒。增高型代谢性酸中毒。（五）（四）1.2.二、（一）例2.2 肺心病患者补碱后：PH 7.40，HCO3- 40mmol/L，PaCO2 67mmHg； 预测 HCO3- =24+0.4（67-40） 3=31.837.8实际HCO3- =40 ，超过预测最高值37.8，为呼酸合并代碱。例2.3 肺心病患者：PH 7.22，HCO3- 20mmol/L，PaCO2 50mmHg； 预测HCO3- =24+0.4（50-40） 3=2531实际HCO3- =20 ，低于预测最低值25，为呼酸合并呼代酸。例3.2 败血症休克过度纠酸：PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg； 预测 PaCO2=40+0.7（32-24) 5=40.650.6实际PaCO2 =30 ，低于预测最低值40.6，为代碱合并呼碱例3.3 肺心病、水肿患者大量利尿后：PH 7.40，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 60mmHg； 预测 PaCO2=40+0.7（36-24） 5=43.453.4实际PaCO2 =60 ，高于预测最高值53.4，为代碱合并呼酸