腹腔镜的应用进展课件

l微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微微”乎其微的损伤乎其微的损伤l演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”pHalsted：gentle surgery (轻柔外科）轻柔外科）pWichham：minimally invasive surgery（微创外科）（微创外科）pMouret：laparoscopic cholecystectomyl胆道系统手术胆道系统手术l胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术l脾脏手术脾脏手术l部分肝脏手术部分肝脏手术l腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术l腹部闭合伤和急腹症手术腹部闭合伤和急腹症手术l进展期肝癌、胰腺癌等手术进展期肝癌、胰腺癌等手术腹腔镜的发展史l19011901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔l19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查l19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopy”laparoscopy”l19181918年年GoetzeGoetze报道使用气腹针报道使用气腹针l19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹l19381938年年VeressVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针l19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源l19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机l19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins内镜内镜l19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术l19871987年年MouretMouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像l19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术除术l19911991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术术l19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史l视频设备视频设备l气腹机气腹机l冲洗吸引装置冲洗吸引装置l高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等视频设备视频设备l摄像机摄像机l腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm和和10mm两种两种l冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡l监视器监视器l录像机录像机气腹机l目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间l种类种类 电动式电动式 气动式气腹机气动式气腹机 气腹的建立气腹的建立l直接穿刺法、开放法和闭合法直接穿刺法、开放法和闭合法l开放法开放法(Hasson法法)最安全，适合最安全，适合腹内粘连者腹内粘连者l闭合法应用最广泛，使用闭合法应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高针穿刺安全性相当高冲洗吸引装置l用途用途: 确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰l冲洗吸引装置：冲洗吸引装置： 组合型和单独型组合型和单独型电刀电凝器电刀电凝器l电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种l单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大生烟雾大l双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点雾少等优点腹腔镜手术的其它常用器械l穿刺套件穿刺套件 l抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 l腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩l施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 l其他：超声刀、氩气刀、组织钉合其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等器、微型腹腔镜器械等腹腔镜技术并发症腹腔镜技术并发症l腹壁并发症腹壁并发症l 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿l 戳孔疝和感染戳孔疝和感染l 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎l其它其它 ：l 肿瘤种植肿瘤种植 l 传染病播散传染病播散l 术后肠梗阻术后肠梗阻l 腹腔内感染腹腔内感染 腹壁并发症腹壁并发症 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎其它其它 ： 肿瘤种植肿瘤种植 传染病播散传染病播散 术后肠梗阻术后肠梗阻 腹腔内感染腹腔内感染 腹腔镜的外科应用腹腔镜的外科应用腹腔镜胆道外科的应用腹腔镜胆道外科的应用l腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术l腹腔镜胆总管探查术腹腔镜胆总管探查术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（Laparascopic CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC）lMouret 1987年报道成功实施年报道成功实施LC术术l已成为胆囊切除术的首选方法已成为胆囊切除术的首选方法l我国于我国于1991年年2月开展此项技术以来，已月开展此项技术以来，已有近有近40万人接受了该项手术万人接受了该项手术l死亡率低于死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于，总并发症发生率低于2%l胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术LCLC的适应证的适应证l有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石l有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎l有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变l急性胆囊炎急性胆囊炎l部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石LCLC的禁忌证的禁忌证l伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等疽、穿孔、积脓等l伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎l胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌l合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石l合并胆肠内瘘合并胆肠内瘘LCLC的禁忌证的禁忌证l重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎l严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症l全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良l伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍l其它：其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LCLC的并发症的并发症l胆道损伤胆道损伤l出血出血l邻近脏器损伤邻近脏器损伤l切口感染切口感染l其它：腹腔脓肿、残留结石等其它：腹腔脓肿、残留结石等胆道并发症胆道并发症l胆瘘胆瘘l胆管狭窄胆管狭窄l胆管损伤胆管损伤l胆道残余结石胆道残余结石出出 血血l胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂l胆囊床出血胆囊床出血l周围粘连组织或网膜血管出血周围粘连组织或网膜血管出血l腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血l穿刺直接损伤血管穿刺直接损伤血管脏器损伤脏器损伤l常见的受损脏器常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠等肝脏、十二指肠球部、横结肠等感感 染染l切口感染和腹腔内感染切口感染和腹腔内感染l原因原因l胆囊炎症明显胆囊炎症明显l术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏l取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口l胆瘘等胆瘘等其它并发症其它并发症l切口疝切口疝l胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走l结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内l胆道出血胆道出血l假性动脉瘤假性动脉瘤l肠梗阻等肠梗阻等中转开放手术中转开放手术l胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系l胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难分离困难l胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹夹l术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖l术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤l术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变腹腔镜胆总管探查术的应用腹腔镜胆总管探查术的应用l1991年年Phillip成功完成了首例腹腔镜胆总成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术管切开取石术 l腹腔镜胆总管探查术方法腹腔镜胆总管探查术方法 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石T管引流（管引流（LCTD） 经胆囊管胆总管探查（经胆囊管胆总管探查（LCDE）适应证适应证l具有腹腔镜胆囊切除术的指征具有腹腔镜胆囊切除术的指征l胆囊结石继发胆总管结石胆囊结石继发胆总管结石l原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取石引原发性胆总管结石仅需作胆总管切开取石引流者流者l不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石l经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症腹腔镜胆总管探查术的并发症腹腔镜胆总管探查术的并发症l胆瘘胆瘘l出血出血l胆管狭窄胆管狭窄l胆管残余结石胆管残余结石l感染感染l内脏损伤内脏损伤腹腔镜肝脏外科的应用腹腔镜肝脏外科的应用l最初用于诊断性检查和肝活检最初用于诊断性检查和肝活检l1991年年Reich首先报告腹腔镜肝部分切除术首先报告腹腔镜肝部分切除术l已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等切除和右半肝切除等l我国于我国于1992年开展肝囊肿开窗术，年开展肝囊肿开窗术，1993年开展年开展肝切除术肝切除术腹腔镜肝脏外科的适应证腹腔镜肝脏外科的适应证l肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肝脏良性肿瘤（肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿等）肿等）l局限于肝脏的恶性肿瘤局限于肝脏的恶性肿瘤l肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肝脏恶性肿瘤的姑息治疗（肝动脉结扎、肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内肿瘤内无水酒精注射、肝动脉或门静脉内置泵等）置泵等）腹腔镜肝脏外科的并发症腹腔镜肝脏外科的并发症l出血出血(术中静脉破裂、断面出血术中静脉破裂、断面出血)l气体栓塞气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉高压气体进入破裂肝静脉)l胆瘘等胆瘘等腹腔镜脾脏外科的应用腹腔镜脾脏外科的应用l自自1992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等术、脾外伤诊治等l适应证适应证l需行脾切除治疗的血液病（需行脾切除治疗的血液病（ITP、TTP、遗传性球形红细、遗传性球形红细胞增多症等）胞增多症等）l脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）l脾外伤脾外伤l门脉高压症伴脾脏轻、中度增大门脉高压症伴脾脏轻、中度增大禁忌证禁忌证l脾脏恶性肿瘤脾脏恶性肿瘤l脾脓肿等感染性疾病脾脓肿等感染性疾病l门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症l脾动脉瘤脾动脉瘤l左上腹手术史左上腹手术史l难以纠正的凝血功能障碍等难以纠正的凝血功能障碍等并发症并发症l难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等等l内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂l左胸积液左胸积液l膈下积液或感染等膈下积液或感染等腹腔镜胰腺外科的应用腹腔镜胰腺外科的应用l最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期l急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等l腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等lGagner于于1992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术 腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术l腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗病态肥胖症l腹腔镜治疗反流性食管炎腹腔镜治疗反流性食管炎l腹腔镜胃大部切除术腹腔镜胃大部切除术l腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜迷走神经切断术l腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜腹腔镜NissenNissen胃底折叠术胃底折叠术l1991年年Dallemagne首先成功应用腹腔镜技术首先成功应用腹腔镜技术完成完成Nissen胃底折叠术治疗返流性食管炎胃底折叠术治疗返流性食管炎l主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等咽困难等l腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达84%100%，死亡率不到，死亡率不到1%腹腔镜胃大部切除术腹腔镜胃大部切除术l1992年新加坡医生年新加坡医生Peter Goh首先成功实施首先成功实施l适应证适应证l胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡l早期胃癌早期胃癌l胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）禁忌证禁忌证l溃疡合并大出血溃疡合并大出血l进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫l上腹部手术致广泛粘连上腹部手术致广泛粘连l其他腹腔镜禁忌证其他腹腔镜禁忌证优点优点l诊断迅速确定诊断迅速确定l操作简单安全操作简单安全l效果确切效果确切l腹腔冲洗全面彻底腹腔冲洗全面彻底腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜肠手术腹腔镜肠手术l腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术l腹腔镜肠造瘘术腹腔镜肠造瘘术l腹腔镜小肠切除术腹腔镜小肠切除术l腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜结、直肠切除术l腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜结直肠手术腹腔镜结直肠手术l1990年年Franclin完成首例腹腔镜结肠手术完成首例腹腔镜结肠手术l几乎涉及各种结、直肠良性疾病几乎涉及各种结、直肠良性疾病l治疗结、直肠恶性治疗结、直肠恶性 肿瘤仍存在争议肿瘤仍存在争议腹腔镜下超声的应用腹腔镜下超声的应用非气腹腹腔镜术非气腹腹腔镜术非气腹腹腔镜非气腹腹腔镜优点优点l消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症l冲洗吸引方便、确保术野清晰冲洗吸引方便、确保术野清晰l费用减低，便于普及费用减低，便于普及非气腹腹腔镜适应症非气腹腹腔镜适应症l不能耐受气腹患者的腹腔镜手术不能耐受气腹患者的腹腔镜手术l手术难度大、缝合打结多手术难度大、缝合打结多l本需在腹壁造口或取标本扩大切口本需在腹壁造口或取标本扩大切口l手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术手助式腹腔镜（手助式腹腔镜（HALS）l恢复了术者的触觉恢复了术者的触觉l减少了器械更换频率减少了器械更换频率l减少了套管数量减少了套管数量l增加了手术安全性增加了手术安全性l避免肿瘤细胞切口种植避免肿瘤细胞切口种植l便于取出标本便于取出标本l粘贴型粘贴型l充气型充气型l瓣膜型瓣膜型手助式腹腔镜的适应证手助式腹腔镜的适应证l需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术l手术时间长，中转开腹几率较高的手术手术时间长，中转开腹几率较高的手术l过于复杂和困难的手术过于复杂和困难的手术l作为中转手术的替代作为中转手术的替代