建设项目安全设施竣工验收备案申请表

建设项目安全设施竣工验收（备案）申请表项目名称： 建设单位： （盖章） 日 期： 年 月 日广州市萝岗区安全生产监督管理局制填表说明：一、本表一式两份，安全生产监督部门、建设单位各一份二、验收时需提供以下原件审核：各项安全管理规章制度；特种设备注册使用登记证；特种操作工人操作上岗证；员工安全培训内容、参加培训人员名册、考试试卷；其它相关安全检测数据。三、培训教育：“三级”培训：指公司、车间、班组级安全知识教育。培训内容应包括国家、省、市有关安全生产的法律、法规、规章；通用安全技术知识；公司、车间安全管理规章制度；岗位安全操作规程；劳动防护用品的性能及正确使用方法等，由公司自行完成。全员安全培训、厂长经理培训、安全主任培训：由有资质的培训机构为企业各级人员做的安全知识培训。四、相关服务单位联系地址、电话：单位地址电话内容区质监分局开发区明珠酒店对面82118649特种设备办证、咨询市防雷所萝岗分所开发区东区东澳路5号82238088防雷检测萝岗区劳动就业培训中心开发区青年路98号82214052厂长经理培训、安全主任培训、全员培训、特种作业人员培训广州开发区培训中心开发大道781号82112602广州市宣教中心广州市仰忠街3号83190432危化品相关人员培训广州市萝岗区安全生产监督管理局：广州市萝岗区行政中心水西路12号执法综合大楼A栋603，电话82111565项目名称联系人项目地点电话建筑性质新建改建扩建租用厂房初步设计备案登记时间年 月 日试运行时间年 月至 年 月员工人数 人产品名称单位主要负 责 人姓名安全生产直接负责人姓名电话电话项目规模及内容（生产厂房、车间及辅助生产设施等）：主 要 生 产 原 材 料名 称年使用量（公斤/年）危 险 特 性使用危险化学品工艺生产设备生产设备其防护措施是否满足生产安全要求设备验收人签名： 年 月 日安全生产管理机构安全管理人员姓名职务电话手机安全生产管理规章制度建立情况制 度 名 称建立情况有无其他安全生产责任制度安全生产操作规程安全生产检查制度安全生产教育、培训制度危险作业审批制度危险化学品和毒品管理制度事故应急求授预案特种设备及动力管线管理制度工伤事故管理制度安全奖惩制度特种设备设 备 名 称数量使用证号码备注锅炉安全技术检测压力容器安全技术检测起重机械安全技术检测厂内车辆安全技术检测电梯安全技术检测防爆电器设备安全检测压力（危险）管道其它：特种工人工 种人数持证人数证 件 号 码备注高压电工维修电工叉车工起重机工锅炉工/水质化验工压力容器作业工（罐装、检验、押运）危险化学品作业工（操作、押运、储存保管）电焊工其它：危险化学品仓库有【 】 火灾危险类别面积（M2）电器布置形式通风方式通讯报警设施防爆非防爆有无无【 】安全教育培训情况培 训 内 容培训时间参加人数考试合格人数备注“三级”培训全员培训厂长经理培训安全员培训其它：项目安全生产设施试运行情况：建设单位验收意见：（盖 章） 年 月 日安监部门现场验收参 加 人 员现 场 验 收 意 见年 月 日备注：