心衰并发心律失常课件

心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常心衰并发心律失常心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用b受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。 心衰并发心律失常课件一室性心律失常心衰伴快速室性心律失常死亡率高，急性发作的持续性VT、VF可用电器械或（和）药物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40%50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件如AMI、电解质紊乱、栓塞及血管事件有关。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 业已证明，b受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率，并使总死亡率降低，有利于减少持续及非持续性心律失常发作 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 ICD治疗可降低心脏性猝死发生，适用于所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于心衰时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如A类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、C类（氟卡尼、英卡尼）及某些类药物如d-索他洛尔。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 对于非持续性、无症状室性心律失常除了受体阻滞剂，不建议用抗心律失常药物。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰伴室性心律失常治疗，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常，但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。 心衰并发心律失常课件诊治要点 b受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（类，A级），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a类，C级） 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（b类，B级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 b受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（类，A级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（类，B级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（a类，C级）。 心衰并发心律失常课件二AF 慢性心衰患者中10%30%可并发AF，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为，复律并维持窦性心律可改善心脏功能，避免长期抗栓治疗，故主张积极复律治疗。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 但进一步研究发现，心衰伴AF即使复律为窦性，仍不能达到预期的获益，通常也难以维持窦律，AF复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 AF患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 一项有关心衰伴AF患者频率或节律控制的研究正在进行中（AF-CHF试验），不同治疗策略的价值尚不明确。目前，控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 地高辛与 b受体阻滞剂均普遍用于AF心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；b受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率，但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜应用。如b受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态下8090次/分以下，中度运动时100130次/分以下。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 AF使栓塞事件危险增加，但恢复窦性心律能否避免栓塞事件的发生尚不清楚，长期抗凝是心衰伴AF患者基本且重要的治疗，可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 心衰伴AF患者中抗血小板药在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。鉴于无症状性AF复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 肺静脉电隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚。 心衰并发心律失常课件诊治要点 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（类，C级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 b受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如b受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（类，A级）。 应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，A级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（类，C级），如有条件也可用多非力特（a类，B级）。 心衰并发心律失常课件心衰并发心律失常 心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（类，A级）。