异型淋巴细胞I课件

异型淋巴细胞I课件 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 Infectious mononucleosis Yongfu Huang Chunxia LiuThe 4th Clinical Medical College of Yangzhou University, Laboratory Medicine Centre of Nantong Rich Hospital, Jiangsu Nantong 226010, China 异型淋巴细胞I课件一、概述一、概述1. 定义定义 由由EB病毒引起的一种急性病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。传染病。Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the circulation.异型淋巴细胞I课件Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现主要侵犯B细胞.异型淋巴细胞I课件 EBVEBV属疱疹病毒属疱疹病毒亚科，外层有囊膜亚科，外层有囊膜, ,囊膜内是核衣壳，它是囊膜内是核衣壳，它是2020面体，有面体，有160160个壳粒，最内层为大分子的双链个壳粒，最内层为大分子的双链DNADNA。 Epstein Barr Virus (EBV):Herpes Family (linear DNA virus HHV4),Surrounded by nucleocapsid and glycoprotein envelope.EBV生物学性状生物学性状异型淋巴细胞I课件2. Infectious MononucleosisTransmission“The Kissing Disease”异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件2. 2. 发病情况发病情况传染源：患者、隐性感染者传染源：患者、隐性感染者传播途径传播途径: :唾液唾液传播，偶尔输血感染传播，偶尔输血感染, ,器官器官移植，性关系。移植，性关系。感染类型：感染类型： 1.1.初次感染初次感染 幼儿幼儿潜伏感染潜伏感染（隐性感染）（隐性感染）多见。多见。 2.2.青春期原发性感染青春期原发性感染 50%50%引起传染性单核细引起传染性单核细胞增多症（胞增多症（增殖性感染增殖性感染） 3.3.非增殖性感染：潜伏感染非增殖性感染：潜伏感染引起细胞引起细胞转化转化恶性转化恶性转化异型淋巴细胞I课件传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 青春期初次感染青春期初次感染非洲儿童恶性淋巴瘤（非洲儿童恶性淋巴瘤（BurkittBurkitt瘤）瘤） 发病前有重度发病前有重度EBVEBV感染感染 EBVEBV引起细胞转化引起细胞转化 血清学证据：患儿体内血清学证据：患儿体内EBV-AbEBV-Ab水平高水平高 瘤组织中瘤组织中EBV DNAEBV DNA和和EBNAEBNA 鼻咽癌：鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中有瘤组织中有EBV-DNAEBV-DNA，EBNAEBNA 血清中血清中EBVEBV抗体增高抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，鼻咽癌治疗好转后，EBVEBV抗体水平抗体水平 EBEB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件3. 发病机理：发病机理： 唾液唾液 EB 咽喉部咽喉部 淋巴组织淋巴组织 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 B细胞细胞 T细胞细胞 自制自制异型淋巴细胞I课件3. Infectious MononucleosisPathogenesisEBV infects the epithelium of the oropharynx and salivary glands.Lymphocytes in the tonsilar crypts are directly infected - BLOODSTREAM.Infected B cells and activated T cells proliferate and expand.Polyclonal B cells produce antibodies to host and viral proteins.异型淋巴细胞I课件Infectious MononucleosisPathogenesisMemory B cells (not epithelial cells) are reservoir for EBV.EBV receptor is CD21 (found on B cell surface)Cellular immunity (suppressor T cells, NK cells, cytotoxic T cells) more important than humoral immunity in controlling infection异型淋巴细胞I课件Infectious MononucleosisPathogenesis异型淋巴细胞I课件Infectious MononucleosisPathogenesis异型淋巴细胞I课件IM World Distribution异型淋巴细胞I课件4.异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件Maculopapular EBV Rash with Amoxicillin异型淋巴细胞I课件 Eyelid edema,Pharyngitis,Rash异型淋巴细胞I课件Exudative pharyngotonsillitis异型淋巴细胞I课件LymphadenopathyCervical lymphadnopathyHepatosplenomegaly异型淋巴细胞I课件Clinical manifestation of IM in children and adultsFrequency (%)Sign or symptom Age 10% ）。）。异型淋巴细胞I课件the Disease Causing Abnormal Lymphocytosis and other causesATLLHCLEHFDengue FeverAlcoholMMALMDSNHLgranuloma fungoidesDrug （Propranolol，Phenytoin，ect）PsychosisVirus：ADV，HPV-1，EBV，ect.异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件IM血象：I型异淋细胞 Downey 将本病的异型淋巴细胞分为三型：型（泡沫型或浆细胞型） 细胞中等大学，多呈圆形，部分为不规则型或阿米巴型，核偏位，椭圆、肾形或分叶形，染色质粗网状或成堆排列。胞质少，嗜碱性，呈深蓝色，含有大小不等的空泡或呈泡沫状，可有少量细的嗜苯胺蓝颗粒。异型淋巴细胞I课件 IM血象：异淋血象：异淋II型淋巴细胞型淋巴细胞型（不规则型或单核细胞样型） 胞体较型大，形态不规则，胞核圆形、椭圆形或不规则形，核染色质较型细致，亦成网状，胞质丰富，呈淡蓝色，无空泡，可有少数天青颗粒。异型淋巴细胞I课件IM血象：血象：Downey III型异型淋巴细胞型异型淋巴细胞 型（幼稚型或幼淋巴样型） 胞体较大，直径1518um，核圆形或卵圆形，染色质细致均匀，呈网状排列，无浓集现象，可见核仁12 个，胞质蓝色，一般无颗粒，可有分布较均匀的小空泡。异型淋巴细胞I课件2. 2. 骨髓象骨髓象bone marrow bone marrow ：通常无：通常无特征性改变。特征性改变。骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃淋巴细胞可以增加，出现一定量的不淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明显。典型淋巴细胞，不如血象明显。粒系、红系、巨核系无明显变化粒系、红系、巨核系无明显变化异型淋巴细胞I课件IM骨髓象骨髓象异型淋巴细胞I课件IM骨髓象异型淋巴细胞I课件3.3.微生物学检查微生物学检查EBVEBV分离培养困难分离培养困难血清试验血清试验serologic findingserologic finding（1）嗜异性凝集试验）嗜异性凝集试验heterophil agglutination test（2）鉴别吸收试验）鉴别吸收试验differential absorption test（3）单斑试验）单斑试验monospot test（4）EBV抗体测定抗体测定antibody to EBV异型淋巴细胞I课件(1) (1) 嗜异性凝集试验（嗜异性凝集试验（Pall-Bunell testPall-Bunell test，P-BP-B试试验）验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病3 34 4周周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达单患者试验的阳性率达808095%.95%. 若效价在若效价在1:641:64以上则可疑为传单，结合临床及异型淋以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值；巴细胞的出现，具有诊断价值； 效价在效价在1:2241:224以上则可诊断为传单。以上则可诊断为传单。少数病例（约少数病例（约10%10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。阴性者不能排除此病。然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸收试验。收试验。异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件鉴别吸收试验鉴别吸收试验differential absorption test： 疾病疾病 嗜异性凝集素滴度嗜异性凝集素滴度 豚鼠肾细胞吸收后豚鼠肾细胞吸收后 牛牛RBC吸收吸收传单传单 不下降或部分下降不下降或部分下降 下降下降血清病血清病 下降下降 下降下降其他疾病其他疾病 下降下降 下降下降异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件(3) (3) 单斑试验（单斑试验（monospot testmonospot test） 为测定嗜为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。异性抗体的快速玻片凝集法。试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。代牛红细胞。是诊断本病最常用的快速筛选试验。是诊断本病最常用的快速筛选试验。异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件抗原抗原antigen 抗体抗体antibodyEB病毒核抗原（病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在在疾病早期出现，并长期存在膜抗原（膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，抗膜抗体是病毒的中和抗体， 其高峰出现虽然较晚，但以后可其高峰出现虽然较晚，但以后可 持续终生持续终生早期抗原（早期抗原（EA） 在疾病的急性期有在疾病的急性期有80%的阳性率病的阳性率病壳抗原（壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性抗体急性期阳性率最高，急性 期可首先出现，并很快达高滴定度，期可首先出现，并很快达高滴定度， 是传单患者急性期诊断的重要指标，是传单患者急性期诊断的重要指标， 以后在数周内消失。以后在数周内消失。IgG抗体在发病抗体在发病 两星期达高峰，以后以低水平存在持两星期达高峰，以后以低水平存在持 续终生，虽不能作为近期感染指标，续终生，虽不能作为近期感染指标， 但可用作流行病学调查。但可用作流行病学调查。淋巴细胞决定抗原（淋巴细胞决定抗原（LYDMA）异型淋巴细胞I课件特异性抗原特异性抗原：潜伏感染：潜伏感染： EBV核抗原（核抗原（EBNA） 增殖性感染：增殖性感染： 早期抗原（早期抗原（EA ） 衣壳抗原（衣壳抗原（VCA） 膜抗原（膜抗原（MA）异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件抗抗EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间抗体的阳性率出现时间及持续时间抗体抗体测定方法测定方法 滴度滴度（1：）：）阳性率阳性率（%）出现时间出现时间 高峰高峰持续时间持续时间VCA-IgGIIF*101280100病初病初第第12周周终身低滴终身低滴度度VCA-IgMIIF1016097病初病初第第12周周23个月个月VCA-IgAIIF104080病初病初第第12周周近似近似VCA-IgMEA-IgGIIF53205080比抗比抗VCA略略晚晚比抗比抗VCA略略晚晚数月数月抗抗EBNAAGIF*5160100恢复期后恢复期后 恢复期后恢复期后 终身终身抗抗MAIIF恢复期后恢复期后 恢复期后恢复期后 终身终身*间接免疫荧光法间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法抗补体荧光免疫法异型淋巴细胞I课件异型淋巴细胞I课件可用核酸杂交和可用核酸杂交和PCRPCR等方法检测细胞内等方法检测细胞内EBVEBV基因组及其表达产物基因组及其表达产物 异型淋巴细胞I课件4. 肝功能测定肝功能测定 5. 脑脊液检查脑脊液检查6. 尿液检查尿液检查异型淋巴细胞I课件三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断诊断诊断1.1.临床表现临床表现2.2.实验室检查实验室检查（1 1）血象）血象 （2 2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验（3 3）抗）抗EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查3.3.排除其他淋巴细胞增多疾病排除其他淋巴细胞增多疾病鉴别诊断鉴别诊断异型淋巴细胞I课件传单和急淋、传淋的鉴别 传单传单 急淋急淋 传淋传淋发热发热 常持续常持续13周周 持续不规则发热持续不规则发热 无或暂短发热无或暂短发热淋巴结肿大淋巴结肿大 有有 有有 无无脾肿大脾肿大 2575%有有 有有 无无传染性传染性 小小 无无 大大白细胞计数白细胞计数 中等度增多中等度增多 从减少到极度从减少到极度 显著增多显著增多 增多增多有诊断价值细胞有诊断价值细胞 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 原淋、幼淋原淋、幼淋 正常成熟小淋巴正常成熟小淋巴贫血贫血 无无 有有 无无血小板减少血小板减少 一般无一般无 有有 无无骨髓象骨髓象 有异型淋巴有异型淋巴 原淋原淋+幼淋显著幼淋显著 正常小淋巴细胞正常小淋巴细胞 细胞细胞 增多增多 增多增多嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性预后预后 良好良好 不良不良 良好良好异型淋巴细胞I课件 四、治疗四、治疗1.支持疗法支持疗法2.抗生素抗生素3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素4.丙种球蛋白丙种球蛋白5.抗病毒制剂抗病毒制剂6.防治并发症防治并发症7.中医治疗中医治疗 异型淋巴细胞I课件IM TreatmentMedical Care : self-limited illness : not require specific therapy.Inpatient therapy of medical and surgical complications may be required. Acyclovir (10 mg/kg/dose IV q8h for 7-10 d) inhibit viral shedding from the oropharynx clincal course is not significantlyIVIG (400 mg/kg/d IV for 2-5 d) immune thrombocytopenia associated with Andersson J et al. J Infect Dis. Feb 1986;153(2):283-90.Cyran EM et al. Am J Hematol. Oct 1991;38(2):124-9. 异型淋巴细胞I课件IM TreatmentMedical Care : Short-course corticosteroids : prednisolone (1 mg/kg/d, max 60 mg/d for 7 d and tapered over another 7 d)Marked tonsillar inflammation with impending airway obstructionMassive splenomegalyMyocarditisHemolytic anemiaHemophagocytic syndromeSeizure and meningitisSurgical Care : Splenic rupture. AAP. Red book2006;286-288.Nelson. Textbook of Pediatrics17th ed;977-981.异型淋巴细胞I课件Infectious Mononucleosis Activity : depends on severity of the patients symptoms.Extreme fatigue : bed rest for 1-2 weeks.Malaise may persist for 2-3 months.Patients should not participate in contact sports or heavy lifting for at least 2-3 weeks some authors recommend avoiding activities that may cause splenic trauma for 2 months.异型淋巴细胞I课件IM : ComplicationHepatitis : 90% of patients LFT : 2-3 times of NUL in the second and third weeks of illness 45% of patients : elevated bilirubin, but jaundice occurs in only 5%. Mild thrombocytopenia occurs in approximately 50% of patients with infectious mononucleosis. Platelet count : nadir approximately 1 week after symptom onset (100,000-140,000/cm3. ), then gradually improves over the next 3-4 weeks. Mild thrombocytopenia occurs in approximately 50% of patients with infectious mononucleosis. 异型淋巴细胞I课件IM : ComplicationsHemolytic anemia 0.5-3%, associated with cold-reactive antibodies, anti-I antibodies, and with autoantibodies to triphosphate isomerase mild and is most significant during the second and third weeks of symptoms. Upper airway obstruction 0.1-1%, due to hypertrophy of tonsils and other lymph nodes of Waldeyer ring treatment with corticosteroids may be beneficial 异型淋巴细胞I课件IM : ComplicationsSplenic rupture : 0.1-0.2% Spontaneous or history of some antecedent trauma. occur during the second and third weeks. mild-to-severe abdominal pain below the left costal margin, sometimes with radiation to the left shoulder and supraclavicular area. Massive bleeding : Shock 异型淋巴细胞I课件IM : ComplicationsHematologic complications hemophagocytic syndrome. Immune thrombocytopenic purpura occurs and may evolve to aplastic anemia. accelerate hemolytic anemia in congenital spherocytosis or hereditary elliptocytosis. Disseminated intravascular coagulation associated with hepatic necrosis has occurred.异型淋巴细胞I课件IM : ComplicationsNeurologic complications : EBV. A syndrome of chronic fatigue, myalgias, sore throat, and mild cognitive dysfunction occurring primarily in young adult females initially was attributed to EBV. Current data suggest that EBV is not the etiologic agent. 异型淋巴细胞I课件Traditional Medical therapy 早期早期邪在卫分邪在卫分疏表达邪，清热解毒。方药：银翘散加减。疏表达邪，清热解毒。方药：银翘散加减。 中期中期邪入气分邪入气分清气解毒、化湿泄浊、化痰散结。方药：白虎汤加减。：清气解毒、化湿泄浊、化痰散结。方药：白虎汤加减。：黛蛤散黛蛤散+清肝化痰汤加减。清肝化痰汤加减。 极期极期热灼营阴热灼营阴清营泄热、凉血养阴。方药：清营汤加减。清营泄热、凉血养阴。方药：清营汤加减。 后期后期气阴两伤气阴两伤益气养阴，清热散结。方药：沙参麦冬汤加减。中成药：益气养阴，清热散结。方药：沙参麦冬汤加减。中成药： 双黄连注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液、醒脑静注射液等。双黄连注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液、醒脑静注射液等。推拿疗法：推拿疗法： 高热：清天河水、开天门、退六腑，推大椎，拿肩井、风池；肝脾高热：清天河水、开天门、退六腑，推大椎，拿肩井、风池；肝脾肿大：清肝经、分腹阴阳；咽喉肿痛：揉金津、玉液；抽搐：掐人中、肿大：清肝经、分腹阴阳；咽喉肿痛：揉金津、玉液；抽搐：掐人中、十宣，拿委中。十宣，拿委中。异型淋巴细胞I课件 7. 7. 疗效标准疗效标准1 1、治愈、治愈 患者全面符合下述标准患者全面符合下述标准 （1 1）症状与体征消失）症状与体征消失 （2 2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3 3）并发症治愈）并发症治愈 （4 4）观察一个月无复发）观察一个月无复发2 2、好转、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上患者符合下述标准，并维持三个月以上 （1 1）症状与体征好转）症状与体征好转 （2 2）血象与肝功能等实验室检查好转）血象与肝功能等实验室检查好转 （3 3）并发症好转或治愈）并发症好转或治愈3 3、无效、无效 患者除下述标准外，血清学检查患者除下述标准外，血清学检查EBEB病毒早期病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据抗体的存在也是预后不佳的依据 （1 1）症状与体征无好转或恶化）症状与体征无好转或恶化 （2 2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3 3）并发症发生或恶化）并发症发生或恶化异型淋巴细胞I课件 五、预后五、预后异型淋巴细胞I课件IM : PrognosisImmunocompetent : full recovery in several months.The common hematologic and hepatic complications resolve in 2-3 months.Neurologic complications Children : resolve quicklyAdults : neurological deficitsAll individuals develop latent infection asymptomatic.异型淋巴细胞I课件六、防治六、防治 国内试验研制的国内试验研制的EBVEBV疫苗，用以预防传疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。 异型淋巴细胞I课件IM : PreventionIsolation is not required : low transmission.Avoid contact with saliva.Do not kiss children on the mouth.Maintain clean conditions : day care, avoid sharing toys.EBV can be transmitted by blood transfusion and by bone marrow transplantation. Vaccine development is proceeding, although the role of a vaccine is unclear.FEIGIN et al. Textbook of Pediatric Infectious Diseases5th ed;2004:1952-1957.异型淋巴细胞I课件 发热、咽痛、淋巴结肿大发热、咽痛、淋巴结肿大急性感染性疾病急性感染性疾病无皮疹无皮疹 排除排除急性皮急性皮疹性传疹性传染病染病无腮腺肿大、无腮腺肿大、疼痛疼痛 排除排除流行性腮腺流行性腮腺炎炎无药物过敏史无药物过敏史 排除排除药物过敏引起药物过敏引起的淋巴细胞增的淋巴细胞增多多巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核排除排除鉴别鉴别异型淋巴细胞I课件Thank you for your attention !