下肢骨折课件

中医伤科学中医伤科学下肢下肢(xizh)骨折骨折骨伤科教研室 黄 枫第一页，共七十九页。下肢骨的构成下肢骨的构成(guchng)髌骨髌骨(bng)胫骨胫骨(jngg)腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚第二页，共七十九页。下肢下肢(xizh)功功能能：负重负重(fzhng)，行走，行走条件条件(tiojin)：良好稳定性良好稳定性双下肢等长双下肢等长下肢骨折治疗问题下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重）成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行）肢体短缩（跛行） 要求良好的对位对线要求良好的对位对线第三页，共七十九页。1. 股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh) 部位：松质骨与密质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10% 多见多见60岁以上老人岁以上老人(lo rn) 近年发病率有所上升近年发病率有所上升第四页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)认识认识(rn shi)二个角二个角颈干角颈干角：股骨颈与股骨干(ggn)之 间的内倾角。正常值：110140 前倾角前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215第五页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)认识认识(rn shi)股骨头血供的三个途径股骨头血供的三个途径 关节(gunji)囊小动脉 （营养颈、大部分头） 股骨干滋养动脉 （从基底部） 圆韧带动脉（营养头下小部分）第六页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)骨折骨折(gzh)病理分型病理分型 按骨折(gzh)线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好第七页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)骨折骨折(gzh)病理分型病理分型 按骨折(gzh)线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低第八页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)诊断诊断(zhndun)要点要点 髋部疼痛髋部疼痛(tngtng) 髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片第九页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)治疗治疗(zhlio)方法（方法（1）传统(chuntng)疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋第十页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)治疗治疗(zhlio)方法（方法（2）手术(shush)疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节第十一页，共七十九页。股骨颈骨折(gzh)治疗(zhlio)上的二大难题 股骨头缺血性坏死(hui s)（占2040%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）第十二页，共七十九页。2 2、股骨转子、股骨转子(zhun z)(zhun z)间骨折（股骨粗隆间骨折）间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨(gg)距：致密纵行骨板颈干承重结构(jigu)血运丰富第十三页，共七十九页。股骨转子(zhun z)间骨折分型分型第十四页，共七十九页。股骨(gg)转子间骨折骨折(gzh)X线片第十五页，共七十九页。股骨(gg)转子间骨折手术手术(shush)治疗治疗优点(yudin) 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染第十六页，共七十九页。3 3、股骨干、股骨干(ggn)(ggn)骨折骨折股骨干股骨干(ggn)解剖特点解剖特点： 骨皮质坚固(jing)、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干第十七页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折病因病因(bngyn)病病理理直接暴力（打击(dj)、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折第十八页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折骨折骨折(gzh)移位情况移位情况上1/3骨折(gzh)中1/3骨折下1/3骨折第十九页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折诊断诊断(zhndun)要点要点 大腿大腿(dtu)肿胀、疼痛肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角） 异常活动异常活动 X线照片线照片第二十页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折并发症并发症 失血性休克失血性休克(xik) 肢体肌肉丰厚(fnghu)的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。 发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计 挤压综合征挤压综合征 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征第二十一页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折初处理初处理： 现场(xinchng)急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理优先处理(chl)并发症并发症（休克、挤压综合征）第二十二页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 (1) 手法手法(shuf)整复整复要点：要点：固定骨盆，双手固定骨盆，双手握小腿，屈髋握小腿，屈髋90，屈膝，屈膝90，沿纵轴用力，纠沿纵轴用力，纠正重叠移位正重叠移位第二十三页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 (2) 手法手法(shuf)整复整复第二十四页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 (3)牵引(qinyn)疗法骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）皮肤牵引：儿童、老人、体弱第二十五页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 (4) 手法手法(shuf)整复未成功整复未成功 开放性骨折开放性骨折 合并合并A、V、N损伤损伤 手术的选择手术的选择 多段骨折多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合陈旧性骨折、畸形愈合第二十六页，共七十九页。股骨干(ggn)骨折手术手术(shush)方方式式外支架外支架(zhji)髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉第二十七页，共七十九页。4 4、股骨、股骨(gg)(gg)髁上骨折（股骨髁上骨折（股骨(gg)(gg)髁间骨折）髁间骨折）位置(wi zhi)：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发(du f)于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A第二十八页，共七十九页。股骨(gg)髁上骨折分分 型型屈曲屈曲(q q)型型伸直伸直(shn zh)型型第二十九页，共七十九页。股骨(gg)髁间骨折 在股骨髁上骨折(gzh)的基础上，残余暴力继续作用于骨折(gzh)部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折(gzh)骨折移位(y wi)严重属关节内骨折后遗症明显第三十页，共七十九页。股骨(gg)髁上骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 抽吸关节抽吸关节(gunji)瘀血瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙） 切开复位内固定：使关节面平滑，切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎防止创伤关节炎第三十一页，共七十九页。股骨(gg)髁间骨折手术(shush)方式第三十二页，共七十九页。5 5、髌骨、髌骨(bng)(bng)骨折骨折髌骨髌骨(bng)伸膝作用伸膝作用(zuyng)增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节第三十三页，共七十九页。髌骨(bng)骨折骨折(gzh)类型第三十四页，共七十九页。髌骨(bng)骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸(q shn)功能。 无移位(y wi)：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节第三十五页，共七十九页。6 6、胫骨髁骨折、胫骨髁骨折(gzh)(gzh)（胫骨平台骨折（胫骨平台骨折(gzh)(gzh)） 胫骨(jngg)上端扩大部分 垂直传达(chund)暴力 多见青壮年 关节破坏严重第三十六页，共七十九页。胫骨(jngg)平台骨折病理病理(bngl)分型分型骨折特点骨折特点：关节面不平整关节面不平整(pngzhng)，破坏严重，骨折，破坏严重，骨折不稳定不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤第三十七页，共七十九页。胫骨平台(pngti)骨折手术手术(shush)治疗为主治疗为主 尽早(jn zo)练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求要求 解剖对位第三十八页，共七十九页。7 7、胫腓骨、胫腓骨(fig)(fig)干骨折干骨折下下1/3中中1/3上上1/3胫骨解剖胫骨解剖(jipu)特特点点横截面横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”胫骨胫骨(jngg)薄弱点薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折第三十九页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折认识认识(rn shi)胫骨的血供情况胫骨的血供情况滋滋养养(zyng)A第四十页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折认识认识(rn shi)“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持(wich)膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎第四十一页，共七十九页。认识小腿肌肉筋膜分区(fn q)的意义互不相通互不相通(xingtng)深筋膜深筋膜(jn m)包裹包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高时压力增高时无缓冲，压无缓冲，压迫迫A、V、N-肌间隙肌间隙综合征综合征胫腓骨干骨折第四十二页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折分型分型间接间接(jin ji)暴力暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤(p f)可致开放性骨折骨折特点骨折特点 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高） 软组织损伤轻；第四十三页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折分型分型直接暴力：重物直接暴力：重物(zhn w)挤压、打击挤压、打击 骨折特点骨折特点：横形、短：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨斜形、粉碎形；胫腓骨(fig)干折线在同一水平面干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性，软组织伤严重，开放性骨折骨折第四十四页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折诊断诊断(zhndun)要要点点 小腿肿胀，疼痛，功能(gngnng)丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片： 并发症第四十五页，共七十九页。胫腓骨(fig)骨折骨折(gzh)X线片诊断诊断(zhndun)要要点（点（2）第四十六页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折并并发发症症 国A损伤(snshng)（上1/3骨折）足背A、血运、局部(jb)肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折诊断要点（诊断要点（3）第四十七页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手法（手法1）要点：要点：对抗牵引对抗牵引(qinyn)纠正纠正缩短移位缩短移位第四十八页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手法（手法2）要点要点(yodin)：在对抗牵引下，：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位用按搽手法，纠正侧方移位第四十九页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手法（手法3）要点要点(yodin)：在对抗：在对抗牵引下，用挤压手法牵引下，用挤压手法纠正前后移位纠正前后移位第五十页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手术（手术1）适适应应症症 合并血管神经(shnjng)损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折第五十一页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手术（手术2）手手术术(shush)方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死第五十二页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折练功(lin gng)活动注意事项练功期间（练功期间（4周内）出现向内成角周内）出现向内成角，通过盘腿，通过盘腿(pn tu)姿势纠正姿势纠正第五十三页，共七十九页。胫腓骨(fig)干骨折练功(lin gng)活动注意事项出现出现(chxin)向前成角，用两枕法纠正向前成角，用两枕法纠正第五十四页，共七十九页。8 8、踝部骨折、踝部骨折(gzh)(gzh)脱位脱位 负重量(zhngling)最大 动作(dngzu)灵活（跖屈、背伸、内、外翻）内踝内踝外踝外踝倾斜度（易内翻损伤）第五十五页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位内翻损伤内翻损伤(snshng)机理机理受伤受伤(shu shng)时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折第五十六页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位外翻损伤外翻损伤(snshng)机理机理受伤受伤(shu shng)时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折第五十七页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位诊断诊断(zhndun)要点要点 踝部肿胀踝部肿胀(zhngzhng)疼疼痛痛 踝踝 关节功能障碍关节功能障碍 骨擦音骨擦音 外观畸形外观畸形 X线照片线照片第五十八页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位手法手法(shuf)整复整复（三踝骨折为例之一）（三踝骨折为例之一）1、对抗、对抗(dukng)牵引，纠正重叠移位牵引，纠正重叠移位第五十九页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位手法手法(shuf)整复整复（三踝骨折为例之二）（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转、内翻旋转(xunzhun)，纠正外翻畸形，纠正外翻畸形第六十页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位手法手法(shuf)整复整复（三踝骨折为例之三）（三踝骨折为例之三）3、固定、固定(gdng)足，按压外踝，纠正外踝移位足，按压外踝，纠正外踝移位第六十一页，共七十九页。手法手法(shuf)整复整复（三踝骨折为例之四）（三踝骨折为例之四）踝部骨折(gzh)脱位4、背伸足部，纠正后踝移位、背伸足部，纠正后踝移位(y wi)及距骨向后脱位及距骨向后脱位第六十二页，共七十九页。踝部骨折(gzh)脱位治疗中的有关治疗中的有关(yugun)问题问题固定固定(gdng)：选用石膏外固定，易塑型：选用石膏外固定，易塑型治疗要求治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向近年趋向：解剖对位，不得有误差：解剖对位，不得有误差选择手术治疗选择手术治疗优点优点部位浅、入路不复杂，易于固定部位浅、入路不复杂，易于固定缺点缺点易感染易感染第六十三页，共七十九页。9 9、跟骨骨折、跟骨骨折(gzh)(gzh) 负担(fdn)全身5060%重量 合并(hbng)颅底、脊柱骨折破坏足弓，影响负重第六十四页，共七十九页。跟骨骨折(gzh)认识(rn shi)关节结节角（贝累氏角）意义3045 构成足弓后臂，弹簧(tnhung)作用 维持足够跖屈的力量 骨折整复标准第六十五页，共七十九页。跟骨骨折(gzh)病理病理(bngl)分型（分型（1）不波及(bj)跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大第六十六页，共七十九页。跟骨骨折(gzh)病理病理(bngl)分型（分型（2）波及(bj)跟距关节面骨折 骨折移位大，结节关节角变小或负角，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎不稳定，弹性差，创伤性关节炎第六十七页，共七十九页。跟骨骨折(gzh)诊断诊断(zhndun)要点要点 跟部肿胀跟部肿胀(zhngzhng)、瘀斑、疼痛、瘀斑、疼痛 畸形：足跟横经增宽，足弓变平畸形：足跟横经增宽，足弓变平 常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）T12L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能） X线照片：侧轴位线照片：侧轴位第六十八页，共七十九页。跟骨骨折(gzh)治疗治疗(zhlio)方法方法 无移位：禁负重46周，外敷(wif)活血祛瘀药 有移位：麻醉下 手法整复 克氏针撬拨法外固定支架石膏外固定预后预后：创伤性关节炎：创伤性关节炎步行疼痛关节融合术第六十九页，共七十九页。1010、跖骨、跖骨(zh )(zh )骨折骨折 直接暴力直接暴力：打击、压砸多根跖骨(zh )骨折 间接暴力间接暴力：长途跋涉，疲劳(plo)骨折，单根跖骨骨折第七十页，共七十九页。跖骨(zh )骨折分型分型 跖骨跖骨(zh )干骨折干骨折：开放性， 多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位基底部骨折基底部骨折(gzh)：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少 跖骨颈骨折跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应第七十一页，共七十九页。跖骨(zh )骨折治疗治疗(zhlio)必须纠正必须纠正：1、上下重叠移位上下重叠移位(y wi)（三根以上骨折）2、向足底成角向足底成角方法方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定手术内固定中后期配合中药熏洗中后期配合中药熏洗第七十二页，共七十九页。趾 骨 骨 折骨伤科教研室第七十三页，共七十九页。流行病学(li xn bn xu) 占足部骨折(gzh)第二位。 多因重物砸伤或踢伤所致。第七十四页，共七十九页。分类(fn li) 重物(zhn w)粉碎或纵裂骨折 踢伤横断或斜行骨折 第七十五页，共七十九页。并发症常合并(hbng)皮肤或趾甲损伤。 容易引起感染。 注意保持清洁。 甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。 严重跖侧成角：应予纠正。第七十六页，共七十九页。治疗(zhlio) 手法(shuf)复位邻趾固定法固定34周。 开放骨折手术清除游离小骨片内固定。第七十七页，共七十九页。内治法 按骨伤三期辨证用药。 早期应以清热解毒，活血(hu xu)祛瘀为主。第七十八页，共七十九页。下肢骨折内容(nirng)总结中医伤科学下肢骨折。正常值：110140。 手术的选择。治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑。认识“膝踝关节轴”的意义。垂足、足背感觉迟钝。严重开放性骨折。固定：选用石膏外固定，易塑型。优点部位浅、入路不复杂，易于固定。缺点易感染。骨折移位不大，结节关节角改变不大。步行疼痛关节融合术。踢伤横断或斜行骨折。容易引起(ynq)感染。甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。严重跖侧成角：应予纠正第七十九页，共七十九页。