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中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊治指南乳腺癌诊治指南(zhnn)与规范与规范2013版版解读解读(ji d)邵志敏邵志敏复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院第一页，共七十四页。乳腺癌严重危害全世界女性乳腺癌严重危害全世界女性(nxng)健健康康Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990第二页，共七十四页。Unpublished data中国乳腺癌发病中国乳腺癌发病(f bng)现况与年龄分层现况与年龄分层2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病(f bng)情况（ in all registry area）第三页，共七十四页。乳腺癌诊治指南乳腺癌诊治指南(zhnn)(zhnn)与规范与规范CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer 目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展(fzhn)潮流（定期更新），又符合国情编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查(jinch)与报告规范共计16章节第四页，共七十四页。 产生方法：产生方法：提出草案提出草案 2006.062006.06专家评审专家评审 2006.092006.09共识共识(n sh)(n sh)会议会议 2006.112006.11意见反馈和三轮修订意见反馈和三轮修订 0707版版发布及巡讲发布及巡讲 20072007.04-2007.12.04-2007.12对对0707版版修订修订 2008.102008.10对对0909版版修订修订 2011.042011.04对对1111版版修订修订 2013.052013.05乳腺癌诊治指南乳腺癌诊治指南(zhnn)(zhnn)与规范与规范CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer第五页，共七十四页。指南指南(zhnn)纸质版本纸质版本网络平台网络平台第六页，共七十四页。指南指南(zhnn)(zhnn)推广推广指南全国继续教育巡回(xnhu)演讲（20多个省（直辖市） 长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）参加参加(cnji)(cnji)60006000余人次余人次第七页，共七十四页。2013版目录版目录(ml)一乳腺癌筛查指南二常规乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四常规乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检(hu jin)指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺导管原位癌治疗指南十四HER2阳性(yngxng)乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南第八页，共七十四页。重点重点(zhngdin)解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助(fzh)全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南第九页，共七十四页。重点重点(zhngdin)解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨(qinsho)淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南第十页，共七十四页。乳腺癌外科发展乳腺癌外科发展(fzhn)历程历程“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894“Extended” Margottini.1949 Urban.1951“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992第十一页，共七十四页。保乳手术保乳手术(shush)临床试验临床试验临床试验临床试验入组年限入组年限例数例数肿块直径肿块直径随访随访总生存率总生存率%（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除保乳术保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005*单纯肿块切除单纯肿块切除(qich)，不加辅助放疗，不加辅助放疗第十二页，共七十四页。开展开展(kizhn)保乳治疗的必要条件保乳治疗的必要条件 外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作 患者主观意愿 客观条件成熟医疗(ylio)单位应该具备相关的技术和设备条件第十三页，共七十四页。适宜适宜(shy)人群人群 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者(hunzh) 临床期、期的早期乳腺癌 期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑第十四页，共七十四页。乳腺癌保留乳房乳腺癌保留乳房(rfng)治疗治疗 保乳治疗的绝对禁忌证 同侧乳房既往接受过乳腺(rxin)或胸壁放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌第十五页，共七十四页。乳腺癌保留乳房乳腺癌保留乳房(rfng)治疗治疗 相对禁忌证 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差 肿瘤直径大于5 cm者 靠近或侵犯乳头(rtu)（如乳头(rtu)Pagets病） 广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。但我们未将但我们未将“年轻和基因突变年轻和基因突变(j yn t bin)”作为禁作为禁忌忌第十六页，共七十四页。手术手术(shush)标本的规范处理标本的规范处理原发灶标本标记上、下、内、外、表面(biomin)、基底各面钙化灶活检时行钼靶摄片缝线标记缝线标记第十七页，共七十四页。保乳标本的病理保乳标本的病理(bngl)取材规范取材规范病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及(yj)距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材第十八页，共七十四页。腋窝处理腋窝处理(chl)腋窝淋巴结清扫或根据(gnj)前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术 T1-2N0M0ALND随访随访(su fn)SLN-肿块切除肿块切除 +SLNBSLN+ProbeSentinal Lymph NodeDissection保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯第十九页，共七十四页。即便欧美保乳比例近年来理性即便欧美保乳比例近年来理性(lxng)回归；但回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高依然认为中国保乳率仍可提高一些中心一些中心(zhngxn)(zhngxn)近近5 5年年明显下降明显下降合理的比例合理的比例(bl)(bl)范围范围? ?第二十页，共七十四页。保乳后放疗保乳后放疗(fn lio)保乳术后放疗(fn lio)近70的5年复发风险 17的15年死亡风险0%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%6%6%NSABP B-06NSABP B-06Milan-3Milan-3Ontario COGOntario COGNSABP B-21NSABP B-21Swedish BCCGSwedish BCCGScottishScottishWest Midlands, UKWest Midlands, UK肿块切除肿块切除肿块切除+ 放疗肿块切除+ 放疗复发复发(f f)(f f)事件事件/ /人年人年EBCTCG. Lancet, 2005.第二十一页，共七十四页。保乳后放疗保乳后放疗(fn lio)适应证适应证 原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。 部分乳腺短程(dun chn)照射？ 尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗N Engl J Med 2004;351:971-7.第二十二页，共七十四页。与综合与综合(zngh)治疗的时间配合治疗的时间配合 需要辅助化疗 化疗后2-4周内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时(tngsh)使用 不需辅助化疗 在术后8周内开始放疗 术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗第二十三页，共七十四页。监测保乳治疗后患监测保乳治疗后患(huhun)侧乳房复发侧乳房复发* 真正真正(zhnzhng) (confined to the original quadrant)* 其他其他 (involving outside the original quadrant)Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.第二十四页，共七十四页。重点重点(zhngdin)解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助(fzh)全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南第二十五页，共七十四页。乳腺癌前哨淋巴结活检乳腺癌前哨淋巴结活检(hu jin)临床指临床指南南 乳腺癌前哨淋巴结活检(hu jin)（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结病理学状况 对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND） 显著降低并发症，改善生活质量。第二十六页，共七十四页。开展开展(kizhn)SLNB的必要条件的必要条件 多学科协作 外科、影像(yn xin)科、核医学科、病理科等 学习曲线 开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术 完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。 知情同意第二十七页，共七十四页。SLNB指征指征早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除炎性乳腺癌 临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史临床N2期腋窝淋巴结单灶或多中心性病变导管内癌 性别不限临床可疑腋窝淋巴结年龄不限新辅助化疗肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检第二十八页，共七十四页。SLNB操作操作(cozu)规范规范 示踪剂包括蓝染料和核素标记物 推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂 经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂 SLN的术中诊断(zhndun) 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性, 均行ALND。 有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术 SLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测 联合或不联合免疫组化染色第二十九页，共七十四页。不同转移类型不同转移类型(lixng)的腋窝处理的腋窝处理 宏转移 ALND是标准治疗 国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理(bngl)1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND 微转移 单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND 多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。 ITC和SLN阴性 不再推荐施行ALND第三十页，共七十四页。重点重点(zhngdin)解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检(hu jin)临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南第三十一页，共七十四页。辅助化疗辅助化疗(hu lio)和内分泌治疗和内分泌治疗231740173213卵巢卵巢(luncho)(luncho)去势对去势对ERER5 5年年TAMTAM对对ERER联合联合(linh)(linh)化化疗疗10050危险度危险度复发危险度复发危险度死亡危险度死亡危险度EBCTCG, Lancet, 2005第三十二页，共七十四页。乳腺癌术后辅助全身乳腺癌术后辅助全身(qun shn)治疗的治疗的选择选择 需综合考虑(kol) 1 复发风险的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）第三十三页，共七十四页。乳腺癌术后复发乳腺癌术后复发(f f)风险的分组风险的分组2007 St. Gallen 会议会议(huy)指南指南危险度判别要点转移淋巴结其他低度阴性同时具备以下5条标本中病灶大小（pT）2cm， 且分级1级 且瘤周脉管未见肿瘤侵犯 且ER和/或PR 表达 且Her-2/neu 基因没有过度表达或扩增 且年龄35岁中度以下5条至少具备一条：标本中病灶大小（pT）2cm， 或分级 2-3级 或有瘤周脉管肿瘤侵犯 或ER 和PR缺失 或Her-2基因过度表达或扩增 或年龄以蒽环类为基础CMF202468CMF vs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG 001PACS 01TC vs. ACIncrease (%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelDocetaxol4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABCS 2005第三十八页，共七十四页。辅助辅助(fzh)化疗方案的建议化疗方案的建议 基于内分泌反应(fnyng)性和危险度 合理应用剂量密度方案AbsentUncertainCertainRISKAC T / AC D DAC FEC DDose denseAC TCAF / CEFFAC / FEC A(C) CMFE CMF AC T / AC D DAC FEC DCMF x 6AC x 4CMF x 6 ?AC x 4 ?CMF x 6 ?AC x 4 ?Endocrine responsiveness第三十九页，共七十四页。注意事项注意事项 不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗 来自TAM而非AIs的经验在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通(ptng)多柔比星也是可行的第四十页，共七十四页。辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(zhlio)乳腺癌患者激素受体状态100% Breast cancer ptsPremenopausal26%Postmenopausal74%ER negative46%ER positive54%ER negative27%ER positive73%Advanced: 19% Early: 81%Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR第四十一页，共七十四页。中国女性乳腺癌发病时的绝经中国女性乳腺癌发病时的绝经(ju jn)状态状态 6167例乳腺癌（1990-2005）0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11990199019921992199419941996199619981998200020002002200220042004绝绝经经(ju jn)前前绝绝经经(ju jn)后后56%44%资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院第四十二页，共七十四页。绝经前患者绝经前患者(hunzh)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗首选TAM 治疗期间(qjin)注意避孕 每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度卵巢功能抑制（OS） 对TAM有禁忌者 高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者 可与TAM联合，也可与AI联合应用 目前尚无充分证据显示AI+OSTAM+OS第四十三页，共七十四页。绝经前患者绝经前患者(hunzh)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 TAM 5年 vs 10年 2012年 SABCS ATLAS 阳性结果 2013年 ASCO aTTom 阳性结果 TAM 5年后若患者仍处于绝经(ju jn)前，中国专家认为 部分患者（如高危复发）可考虑延长服用TAM至10年 但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益第四十四页，共七十四页。ABCSG 5ZEBRAGROCTA 2ZIPPHazard Ratio DFIIBCSG-VIIIZIPPINT-0101 Zoladex better no Zoladex worseMAM-1 GOCSIIBCSG-VIIILHRHa 的应用的应用(yngyng)价值价值After ChemotherapyNo Chemotherapy推荐治疗推荐治疗(zhlio)时间是时间是 23年年 第四十五页，共七十四页。绝经绝经(ju jn)后乳腺癌患者的内分泌治后乳腺癌患者的内分泌治疗疗05Time (years)TamoxifenAromatase inhibitorSequencing trialTamoxifenTamoxifenAromatase inhibitorAromatase inhibitorRandomisationExtended adjuvant trialAromatase inhibitorPlacebo5 years prior tamoxifenRandomisation2-3 years prior tamoxifenSwitchingtrialTamoxifenAromatase inhibitorRandomisationInitial adjuvant trialTamoxifenAromatase inhibitorRandomisation第四十六页，共七十四页。第三代芳香化酶抑制剂第三代芳香化酶抑制剂 所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐 AIs一开始就应用5年 TAM治疗2-3年后再转用3-2年AI TAM满5年之后继续应用5年AI 中国专家认为：以上不同用法(yn f)中，不同AI种类都可选择起始应用何者更好？ MA27 anastrozole exemestane FACE letrozole vs. anastrozole ？一旦一旦(ydn)使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。第四十七页，共七十四页。抗抗HER-2治疗治疗(zhlio)的辅助应用的辅助应用NCCTG N9831NSABP B-31IHC orFISHIHC orFISHIHC, immunohistochemistry;FISH, fluorescence in situ hybridisation ACPDDCarboStandardHerceptin 1 yearBCIRG 006FISHHERAIHC orFISH1 v 2 years HerceptinObservation第四十八页，共七十四页。紫杉紫杉(z shn)类化疗联合曲妥珠单抗类化疗联合曲妥珠单抗NCCTG N9831和NSABP B-31联合(linh)分析 DFSRomond et al 2005Years from randomisation87%85%67%75%HR=0.48; p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts (%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261第四十九页，共七十四页。常规常规(chnggu)化疗序贯曲妥珠单抗化疗序贯曲妥珠单抗HERA试验(shyn) 中位随访2年 DFS HR 0.64 P0.0001 OS HR 0.66 P=0.0115100806040200Pts(%)Months from randomisation12361 year trastuzumabObservation01862430EventsHR95% CIp value0.64 0.54, 0.76 1.0 cm，推荐使用 原发浸润性肿瘤0.5 cm但1.0 cm时，考虑使用 HER2阳性 免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光(ynggung)原位杂交法（FISH）阳性或色素原位杂交法（CISH）阳性 IHC2+需进一步ISH明确Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926第五十一页，共七十四页。禁忌证禁忌证 相对禁忌 治疗前左心射血分数（LVEF）70岁 有严重内科疾病 其它原因无法接受全乳切除和放疗的患者第七十页，共七十四页。乳腺乳腺(rxin)DCIS治疗方式选择的参考治疗方式选择的参考 Van Nays预后(yhu)指数(VNPI)大小/年龄/手术切缘/组织学 每项1分(最佳)-3分(最差) VNPI 4-6分： 单纯局部切除术 VNPI 7-9分： 局部广切+全乳放疗 VNPI 10-12分：全乳切除A=肿瘤大小肿瘤大小 1:15mm 2:16-40mm 3:41mmB=切缘情况切缘情况 1:10mm 2:1-9mm 3:1mmC=胞核分级胞核分级(fn j) 1: 第第1组组 2: 第第2组组 3: 第第3组组D年龄年龄 1: 60岁岁 2: 4060岁岁 3: 以蒽环类为基础CMF。调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85%。ACP1679261。谢谢第七十四页，共七十四页。
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