阑尾炎临床路径

谢集镇中心卫生院阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（K37.01）行急诊阑尾切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年一月日标准住院日：W 7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主 要 诊 疗 工 作口询问病史，体格检查口书写病历口 上级医师、术者查房口制定治疗方案口完善相关检查和术前准备口 交代病情、签署手术知情同意书口通知手术室，急诊手术口上级医师查房口汇总辅助检查结果口完成术后第1天病程记录口观察肠功能恢复情况口观察切口情况口切口换药口完成术后第2天病程记录重占 八、医嘱长期医嘱：口 I级护理临时医嘱：术前禁食水口急查血、尿常规（如门诊未查）口急查凝血功能口肝肾功能感染性疾病筛查口心电图口胸透或者胸部X光片、腹部 立位X光片长期医嘱：口 n级护理口术后半流食长期医嘱：口 n级护理口术后半流食临时医嘱：口根据患者情况决定检查项目主要 护理 工作口入院评估：一般情况、营养 状况、心理变化等口术前准备术前宣教口观察患者病情变化口嘱患者下床活动以利于肠功能恢复口 观察患者一般状况，切口情况口患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气口饮食指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房复查血常规及相关生化指标口完成术后第3天病程记录口 观察患者切 M无血肿，渗血口进食情况及一般生命体征口 观察切口情况，有无感染 口检查及分析化验结果口检查切口愈合情况与换药口确定患者出院时间口向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期口开具出院诊断书完成出院记录口通知出院处重占 八、医嘱长期医嘱：口 n级护理口半流食临时医嘱：口复查血常规及相关指标长期医嘱：口 出级护理口 普食临时医嘱：口 通知出院主要护 理工作口 观察患者一般状况及切口情况口 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复口观察患者一般状况及切口情况口 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复口 协助患者办理出院手续口 出院指导病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名谢集镇中心卫生院甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性甲状腺肿（C73.03 行单纯性甲状腺肿瘤切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日标准住院日 W10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作口 询问病史、体格检查、初步诊断口完成“住院志”和首次病程记录口开具常规实验室检查单和辅助检查单口 上级医师查房、术前评估、确定手术方案口完成“术前小结”和上级医师查房记录口向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”口术前准备口 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻 醉知情同意书”口 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”口下达术前医嘱口 实施手术口下达术后医嘱口完成手术记录和术后当天病程记录口向家属交待术中情况及注意事项口 上级医师查房口完成上级医师查房记录口麻醉科医师术后随访口交班前医师查看术后患者情况并记录交班重占 八、医嘱长期医嘱：口 n级护理口 普食临时医嘱：口 血常规+血型、尿常规+镜检口 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊口 颈部X光片于术医嘱：口 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻卜行甲状腺（部分、次全、全）切除术口 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试口 必要的术前用约口 必要时术前备血长期医嘱：口 术后护理常规口 I级护理口 术后6小时半流食口 观察呼吸、切口渗血、后无声嘶临时医嘱：口 心电监护、吸氧、静脉补液口 备气管切开包主要 护理 工作口 入院介绍、入院评估口 健康宣教、心理护理口 指导患者完成相美辅助检查口 术前准备口 定时巡视病房口 观察病情变化口 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理口 定时巡视病房病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第33-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主 要 诊 疗 工 作口 上级医师查房：进行手术切口、并 发症的评估，确定是否可以拔除切 口引流管口 完成日常病程记录和上级医师查 房记录口医师查房口完成病程记录重占 八、医嘱长期医嘱：口 n级护理临时医嘱：口 切口换药长期医嘱：口 n级护理主 要 护 理 工 作口观察患者病情变化口 健康宣教口观察患者病情变化口 健康宣教病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师 签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主 要 诊 疗 工 作口医师查房口完成病程记录口 上级医师查房，确定患者出院日期口 完成上级医师查房记录口 出院日完成 出院总结”和“病历首页” 的填写口 切口换药，切口评估口 向患者交待出院注意事项、复诊时间口 通知出院重占 八、医嘱长期医嘱：口 n级护理临时医嘱：口 住院日切口换药口 通知出院口 出院日切口拆线主 要 护 理 工 作口观察患者病情变化口 健康宣教口观察患者病情变化口 健康宣教口 协助患者办理出院手续口 出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名谢集镇中心卫生院股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（S72.30 1行股骨干骨折内固定术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日标准住院日 W16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主 要 诊 疗 工 作口询问病史与体格检查口完成首次病程记录口完成大病历口开具常规检查、化验单口上级医师查房口确定诊断口行患肢牵引或制动口上级医师查房与手术前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记录口实施所有需要检查的项目口 收回实验室检查结果口请相关科室会诊口完成所需检查口 对影响手术进行的异常检 查结果进行复查上级医师查房与术前评估 口后开发症时请相关科室会 诊重占 八、医嘱长期医嘱：口骨科常规护理口 I级护理口 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病 饮食）口患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型口尿常规+镜检口凝血功能口电解质、肝肾功能感染性疾病筛查口 血气分析（必要时）口胸部X光检查口心电图口肢体拍片（必要时）临时医嘱：口超声心动图口肺功能测定（必要时）口 24小时动态心电图（必要时）口 动态血压监测（必要时）口双下肢血管彩色超声临时医嘱：口 对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要 护理 工作口 入院介绍（病房环境、设施等）口入院护理评估口观察患肢牵引、制动情况及护理口指导功能锻炼口随时观察患者情况口心理与生活护理口指导功能锻炼术前宣教口夜间巡视口随时观察患者情况口心理与生活护理口指导功能锻炼术前宣教口夜间巡视病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-6日住院第5-7日（手术日）住院第6-8日（术后第1日）主 要 诊 疗 工 作口向患者及其家属交待术前注 点事项口签署手术知情同意书口麻醉师术前访视并签署知情 同意书口签署自费项目协议书口签署输血知情同意书口完成手术前各项准备口 实施手术口 完成术后病程记录口 24小时内完成手术记录口 向患者及其家属交待手术后注息事项 检查有无手术并发症口 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症口查看患者口 上级医师查房口 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 复查血常规口 复查电解质（必要时）口 指导患肢功能锻炼重占 八、医嘱临时医嘱：口 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术口 术晨禁食水口 术区备皮口 抗菌素皮试口 配血（必要时）长期医嘱：口 骨科常规护理口 I级护理口 普食或流食（术后6小时后）口 切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用临时医嘱：口 急查血常规（必要时）口 输血（必要时）长期医嘱：口 骨科常规护理口 I级护理口 普食或流食口 切口引流 补液+抗菌药物应用 临时医嘱： 复查血常规及生化检查口 输血（必要时）主要护 理工作 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮）口 手术前物品准备口 手术前心理护理口 提醒患者术晨禁食水口 肠道准备（必要时）口 术前给予麻醉前用药口随时观察患者情况口手术后心理与生活护理口 指导功能锻炼口 观察并记录引流情况口 夜间巡视口 随时观察患者情况口 手术后心理与生活护理口 指导并监督患者活动口 观察并记录引流情况（必要时）口 夜间巡视病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第7-9日 （术后第2日）住院第8-10日 （术后第3日）主 要 诊 疗 工 作口 上级医师查房口 切口换药，拔除引流 术后病程记录口 必要的化验项目进行复查口指导患肢功能锻炼口 上级医师查房口 术后行X光检查术后病程记录口指导并检查患肢功能锻炼情况口根据病情决定停用静脉抗菌药物重占 八、医嘱长期医嘱：口 骨科常规护理口 I级护理口 普食 抗菌药物应用长期医嘱：口 骨科常规护理口 n级护理口 普食主 要 护 理 工 作口随时观察患者情况口 手术后心理与生活护理口 指导并监督患者活动口 夜间巡视口随时观察患者情况口手术后心理与生活护理口指导并监督患者活动口夜间巡视病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第9-11日 （术后第4日）住院第10-16日（术后第5-9日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房口 切口换药查看术后X线片口确定患者是否可以出院口向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期口 开出院诊断书 完成出院记录重占 八、医嘱长期医嘱：口 骨科常规护理口 n级护理口 普食临时医嘱：口 通知出院临时医嘱：口 通知出院口 必要的出院带药主 要 护 理 工 作口手术后心理与生活护理口指导并监督患者活动口夜间巡视口 协助患者办理出院手续口 出院宣教病情 变异 记录无 后,1.2.原因：口无 口有，原因：1.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师 签名13