儿童慢性咳嗽的合理诊治 儿科ppt课件

儿童慢性咳嗽的合理诊治1PPT学习交流主 要 内 容 儿童慢性咳嗽研究概述儿童慢性咳嗽研究概述 儿童慢性咳嗽的定义与分类儿童慢性咳嗽的定义与分类 儿童慢性咳嗽的病因及临床特征儿童慢性咳嗽的病因及临床特征 儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽治疗儿童慢性咳嗽治疗 2PPT学习交流 一 概 述慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常慢性咳嗽是儿童呼吸科门诊就诊病人最常见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成见的症状之一，病因复杂、诊断易混淆，已成为儿科临床诊断治疗的难点。为儿科临床诊断治疗的难点。儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病儿童的慢性咳嗽在疾病的危险因素和疾病种类方面，与成人有不同的特点。种类方面，与成人有不同的特点。3PPT学习交流研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成研究的总结报告中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗比多中心研究、中国儿童慢性咳嗽的治疗现状先后于现状先后于20122012年年2 2月及月及20142014年年3 3月发表月发表 19个省、直辖市和自治区的29所医院进行了基于儿科门诊的中国儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心研究，前瞻性地对4529例病人进行了研究4PPT学习交流中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（20132013年修年修订）已发表，以上研究提供了最新的、较为订）已发表，以上研究提供了最新的、较为详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗详实的中国儿童慢性咳嗽的有关临床诊断治疗的资料的资料中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.5PPT学习交流二 儿童慢性咳嗽的定义与分类 当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程当咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程44周，周，胸部胸部X X线未见明显异常者，我们称之为慢性咳线未见明显异常者，我们称之为慢性咳嗽嗽 按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽非特异性咳嗽 特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、特异性咳嗽是指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一疾病的症状之一 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)J.中华儿科杂志,2014,52（3）:184-188.6PPT学习交流7PPT学习交流儿童慢性咳嗽病因构成比状况儿童慢性咳嗽病因构成比状况 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究J.中华儿科杂志,2012,50（2）83-92.8PPT学习交流。 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因9PPT学习交流 患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状嗽的症状10PPT学习交流中国儿童慢性咳嗽诊断顺序性变化2007年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） 参考：ACCP循证指南 中国成人咳嗽指南 中国儿童咳嗽临床 建议：诊断性治疗选择顺序2012年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 研究对象：中国儿童 建议：诊断性治疗选择顺序UACSCVAGERC11PPT学习交流( (一一) )咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVAcough variant asthma,CVA） 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因咳嗽的最常见原因 临床特征和诊断线索:(1) (1) 持续咳嗽持续咳嗽44周周, ,通常为干咳通常为干咳, ,常在夜间和（或）常在夜间和（或）清晨发作清晨发作, ,运动、遇冷空气后咳嗽加重运动、遇冷空气后咳嗽加重, ,临床上无临床上无感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效感染征象或经较长时间抗菌药物治疗无效; ;(2) (2) 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；12PPT学习交流(3)(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性高反应性; ;(4)(4)有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断史，过敏原检测阳性可辅助诊断; ;（5 5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽 13PPT学习交流( (二二) )上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome(upper airway cough syndrome，UACS)UACS) 是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第第2 2位主要原因位主要原因 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和( (或或) )增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽性咳嗽 20062006年前，年前，UACSUACS的诊断名称是鼻后滴漏的诊断名称是鼻后滴漏( (流流) )综合综合征征(postnasal drainage syndrome(postnasal drainage syndrome，PNDs)PNDs) 14PPT学习交流UACSUACS的临床特征和诊断线索的临床特征和诊断线索 (1)(1)持续咳嗽持续咳嗽44周周, ,伴有白色泡沫痰伴有白色泡沫痰( (过敏性鼻炎过敏性鼻炎) )或黄绿色脓痰或黄绿色脓痰( (鼻窦炎鼻窦炎),),咳嗽以晨起或体位变化时咳嗽以晨起或体位变化时为甚为甚, ,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状咽等症状; ;(2)(2)咽后壁滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生, ,有时可见鹅卵石样改变有时可见鹅卵石样改变, ,或见黏液样或脓性分泌物附着；或见黏液样或脓性分泌物附着；15PPT学习交流(3)(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效, ,化脓性鼻化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2 24 4周周; ;(4)(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x x线片或线片或CTCT片可有助于诊断片可有助于诊断 16PPT学习交流( (三三) () (呼吸道呼吸道) )感染后咳嗽感染后咳嗽(post(postinfection cough, PIC)infection cough, PIC) 引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者 临床特征和诊断线索：(1)(1)近期有明确的呼吸道感染病史近期有明确的呼吸道感染病史; ;(2)(2)咳嗽持续咳嗽持续44周周, ,呈刺激性干咳或伴有少许白呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰色黏痰17PPT学习交流(3)(3)胸部胸部x x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多多; ;(4)(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应应; ;(5)(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8 8周周, ,应考虑其他诊断应考虑其他诊断; ;(6)(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽18PPT学习交流( (四四) ) 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough(gastroesophageal reflux cough，GERC)GERC) 国内报告占儿童慢性咳嗽的国内报告占儿童慢性咳嗽的4.74.7. .“构成比研构成比研究究”报告中报告中GERCGERC仅占仅占0.620.62, ,但在完成但在完成2424小时小时食管下端食管下端pHpH值监测的病例中值监测的病例中, ,其占其占30.7730.77 2424小时食管下端小时食管下端pHpH监测是诊断监测是诊断GERCGERC的金标准的金标准 GERCGERC的临床特征与诊断线索的临床特征与诊断线索:(1):(1)阵发性咳嗽最阵发性咳嗽最好发的时相在夜间好发的时相在夜间;(2);(2)咳嗽也可在进食后加咳嗽也可在进食后加剧剧;(3)24;(3)24小时食管下端小时食管下端pHpH监测呈阳性监测呈阳性;(4);(4)除外除外其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽 19PPT学习交流( (五五) ) 心因性咳嗽心因性咳嗽 (psychogenic (psychogenic cough)cough) ACPPACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症动症, ,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断到改善时才能诊断, ,常见于学龄期和青春期的儿常见于学龄期和青春期的儿童童 临床特征与诊断线索:(1)(1)年长儿多见年长儿多见;(2);(2)日间咳日间咳嗽为主嗽为主, ,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失, ,可呈雁鸣样高调的咳嗽可呈雁鸣样高调的咳嗽;(3);(3)常伴有焦虑症状常伴有焦虑症状, ,但但不伴有器质性疾病不伴有器质性疾病;(4);(4)除外其他原因引起的慢除外其他原因引起的慢性咳嗽。性咳嗽。20PPT学习交流 ( (六六) ) 其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (non-asthma eosionphilic (non-asthma eosionphilic bronchitis, NAEB)bronchitis, NAEB) 19891989年年年年GibsonGibson首先报道首先报道NAEB,NAEB,在成人慢性咳在成人慢性咳嗽病因中占嗽病因中占13.5%13.5% “构成比研究构成比研究”报告中报告中NAEBNAEB仅占仅占0.57%,0.57%, 或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关胞计数尚不普及有关21PPT学习交流NAEB的临床特征与诊断线索: 刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续44周；胸部周；胸部X X线片正常；线片正常；肺通气功能正常肺通气功能正常, ,且无气道高反应性；痰液中且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数嗜酸粒细胞相对百分数3%3%；支气管舒张剂治；支气管舒张剂治疗无效疗无效, ,口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽外其他原因引起的慢性咳嗽 22PPT学习交流(2) (2) 过敏性过敏性( (变应性变应性) )咳嗽咳嗽（atopic coughatopic cough，ACAC） 具有特应性体质具有特应性体质, ,抗组胺药物、糖皮质激素抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效治疗有效, ,但其又非支气管哮喘、但其又非支气管哮喘、C CA A或或NAEBNAEB等等 AC临床特征与诊断线索: :咳嗽持续咳嗽持续44周周, ,呈呈刺激性干咳；肺通气功能正常刺激性干咳；肺通气功能正常, ,支气管激支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史有其他过敏性疾病病史, ,变应原皮试阳性变应原皮试阳性, ,血血清总清总IgEIgE和和( (或或) )特异性特异性IgEIgE升高；除外其他升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽原因引起的慢性咳嗽 23PPT学习交流(3) (3) 药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽 儿童不常见儿童不常见 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽 通常表现为持续性干咳通常表现为持续性干咳, ,夜间或卧位时加重夜间或卧位时加重, ,停药停药3 37d7d咳嗽明显减轻乃至消失咳嗽明显减轻乃至消失24PPT学习交流 (4) (4) 耳源性咳嗽耳源性咳嗽 人群中人群中2%2%4%4%具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支(arnold(arnold神神经经),),当中耳发生病变时当中耳发生病变时, ,迷走神经受到刺激会迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽引起慢性咳嗽 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因25PPT学习交流（5）迁延性细菌性支气管炎(persistent b&cterial bronchitis,PBB) 临床特点和诊断线索：临床特点和诊断线索：主要见于婴幼儿，绝大多数在主要见于婴幼儿，绝大多数在6 6岁以下儿童；岁以下儿童；咳嗽持续咳嗽持续4 4周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；周，呈湿性咳嗽（有脓痰）；HRCTHRCT可见支气管壁增厚或支气管扩张；可见支气管壁增厚或支气管扩张；BALFBALF中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性；抗菌药物应用抗菌药物应用2 2周以上咳嗽明显减轻；周以上咳嗽明显减轻；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。26PPT学习交流 （七）多病因的慢性咳嗽（七）多病因的慢性咳嗽27PPT学习交流387387例多病因慢性咳嗽的例数和构成例多病因慢性咳嗽的例数和构成比比28PPT学习交流四四 儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断 对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本原则到复杂，从常见病到少见病的基本原则 20132013儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳儿童慢咳指南再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（的重要性，即：观察（watchwatch）、等待（）、等待（waitwait）和随访（和随访（reviewreview）的临床治疗过程）的临床治疗过程 29PPT学习交流 儿童咳嗽的诊疗儿童咳嗽的诊疗流程流程30PPT学习交流 辅助检查辅助检查 放射学检查放射学检查 肺功能肺功能 支气管镜支气管镜( (纤维支气管镜、硬质气管镜等纤维支气管镜、硬质气管镜等) ) 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养病原微生物分离培养 其他：其他：PPDPPD皮试、血清总皮试、血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测测定，皮肤点刺试验定，皮肤点刺试验(SPT)(SPT)，2424小时食道小时食道pHpH值值监测、呼出气监测、呼出气NONO测定、咳嗽感受器敏感性测定、咳嗽感受器敏感性检测等检测等31PPT学习交流 慢性咳嗽患儿应常规作胸部慢性咳嗽患儿应常规作胸部X X线检查，如胸部线检查，如胸部X X线片仍不能确定诊断，可以进行胸部线片仍不能确定诊断，可以进行胸部CTCT检查检查以明确诊断以明确诊断 胸部高分辨率胸部高分辨率CTCT可评估小气道的完整性及诊可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等断支气管扩张、肺间质性疾病等 鼻窦部鼻窦部CTCT、MRIMRI不宜作为常规检查，特别是在不宜作为常规检查，特别是在1 1岁以下的小儿岁以下的小儿 32PPT学习交流 肺功能是肺功能是5 5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验气管激发试验 支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查检查 33PPT学习交流 五五 儿童慢性咳嗽治疗原儿童慢性咳嗽治疗原则则 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗因进行治疗 病因不明者病因不明者, ,按按CVACVA、UACSUACS和和PICPIC顺序进行诊断顺序进行诊断性治疗性治疗; ;如果治疗后咳嗽症状没有缓解如果治疗后咳嗽症状没有缓解, ,应重新应重新评估评估 患儿父母的期望应该得到关注与重视患儿父母的期望应该得到关注与重视 对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素34PPT学习交流处理原则 明确病因 重新评估 经验性对症 明确病因 强调观察、等待和随访35PPT学习交流儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的治疗CVA治疗 可予以可予以2 2受体激动剂受体激动剂( (如丙卡特罗、特布他林、如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等沙丁胺醇等) )作诊断性治疗作诊断性治疗1 12 2周周, ,也有使用透也有使用透皮吸收型皮吸收型2 2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助诊断状缓解者则有助诊断 一但明确诊断一但明确诊断CVACVA，则按哮喘长期规范治疗，选，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者联合治疗。联合治疗。临床可选用临床可选用BIS 0.51.0 mgBIS 0.51.0 mg次，每次，每天天2 2次，时间一般次，时间一般不少于不少于6868周周。36PPT学习交流UACS治疗 根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：同的治疗方案： 1. 1.过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组织胺药物、过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组织胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂治鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂治疗疗 2. 2.鼻窦炎：予以抗菌药物治疗鼻窦炎：予以抗菌药物治疗, ,可选择阿莫西林可选择阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林+ +克拉维酸钾或阿奇霉素等口服克拉维酸钾或阿奇霉素等口服, ,疗程疗程至少至少2 2周周, ,辅以鼻腔灌洗辅以鼻腔灌洗, ,选用鼻腔局部减充血剂或选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗祛痰药物治疗 37PPT学习交流 3.3.增殖体肥大增殖体肥大: :根据增殖体肥大程度根据增殖体肥大程度, ,轻中度者轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂, ,治疗治疗1 13 3个月并观察等待个月并观察等待, ,无效可采取手术治疗无效可采取手术治疗 PIC治疗 PICPIC通常具有自限性通常具有自限性, ,症状严重者可考虑使用口服症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。临临床可选用床可选用BISBIS，推荐剂量为，推荐剂量为0.51mg/0.51mg/次，频次依次，频次依病情而定，病情而定，疗程疗程2323周周。38PPT学习交流GERC治疗 主张使用主张使用H2H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾位取半卧位或俯卧前倾3030度度, ,改变食物性状改变食物性状, ,少量少量多餐等对多餐等对GERCGERC有效有效NAEB治疗 支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效, ,吸入或口服糖皮质激素治吸入或口服糖皮质激素治疗有效疗有效39PPT学习交流AC治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗药物诱发的咳嗽 最好的治疗方法是停最好的治疗方法是停药观察药观察 心因性咳嗽 可给予心理治疗可给予心理治疗 PBB治疗 予以抗菌药物可优先选择予以抗菌药物可优先选择7:17:1阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸钾克拉维酸钾或第或第2 2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服, ,通常疗程通常疗程需需2 24 4周周40PPT学习交流。 谢 谢！41PPT学习交流