2017年河南医疗卫生机构医用辐射防护监测项目实施方案

附件22017年河南省医疗卫生机构医用辐射防护监测项目实施方案医疗卫生机构医用辐射安全关系到放射工作人员、患者和公众的身体健康和生命安全。为全面了解我省医用辐射防护现状，科学实施医疗卫生机构放射诊疗防护管理，中央财政安排专项资金，用于开展医疗卫生机构医用辐射防护监测（以下简称监测）工作。实施方案如下：一、监测目标通过开展问卷调查、现场监测的方法，掌握医疗卫生机构放射诊疗设备防护安全、医疗照射频度、患者剂量和公众的辐射防护情况，为研究制订适宜的放射卫生标准和规范提供技术支持，有效保护医疗卫生机构放射工作人员、患者和公众的健康权益。二、监测范围2017年本监测工作监测范围覆盖全省18个省辖市(直管县市监测工作纳入原所属省辖市)。每个省辖市在本辖区范围内选择部分医疗机构开展监测工作。监测工作分为两部分:一是各省辖市通过问卷调查，对辖区所有开展放射诊疗的医疗机构进行基本情况调查，2017年度至少覆盖1/3的放射诊疗机构，三年做到全覆盖。开展放疗和核医学的医疗机构的调查工作需在第一年度（2017年度）完成。二是各省辖市通过现场监测，开展放射诊疗设备的防护监测和场所监测工作。各省辖市每年度至少选取4家医院，其中三级医院1家、二级医院2家、一级及以下医院1家，优先考虑肿瘤医院。2017年度开展放射治疗的医疗机构监测至少覆盖1/3，要做到三年全覆盖。各省辖市在2017年6月31日之前将本年度辖区内拟开展监测工作的4家医疗机构和1/3有放射治疗的医疗机构名单报省职业病防治研究院。三、监测内容与方法（一）放射诊疗机构基本情况调查。调查放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断4类设备数量，统计本辖区放射工作人员的数量等信息（见附表1）。放射诊疗频度调查，包括调查放射治疗人数、核医学人次、X2此项工作由各省辖市疾控中心（职防院所）负责完成。(二）放射诊疗设备放射防护监测。1. 放射治疗设备放射防护监测。应对本辖区内开展放射治疗的医疗机构做到机构全覆盖。对每个医疗机构的放射治疗设备（含医用电子加速器、头部伽玛刀、钴-60远距离治疗机和后装治疗机）至少每类监测1台。医用电子加速器监测指标共13项，其中X射线7项，电子线6项；钴-60远距离治疗机监测指标共7项；头部伽玛刀监测指标共7项；后装治疗机监测指标共5项。此项工作涉及的相关医疗机构可委托省职业病防治研究院负责检测，数据由各省辖市疾控中心（职防院所）负责收集。2. 核医学设备放射防护监测。对正电子发射断层成像/计算机X射线断层扫描设备(PET/CT)和单光子发射断层成像设备（SPECT）进行放射防护监测。PET/CT设备监测指标共10项；SPECT设备监测指标共7项。此项工作涉及的郑州大学第一附属医院和省肿瘤医院的2台PET/CT和3台SPECT设备可委托省职业病防治研究院负责检测，数据由郑州市职业病防治院负责收集。3. 放射诊断设备放射防护监测。对每个医疗机构的屏片射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、计算机X射线摄影机(CR)、影像增强器透视机、计算机X射线断层扫描设备（CT）、乳腺X射线屏片摄影机、乳腺CR、乳腺DR等放射诊断设备的安全防护进行监测。各医院监测常规X射线机（屏片射线摄影机和影像增强器透视机）5台，DR5台，常规X射线机和DR设备不足5台时以实际数量监测；对其他放射诊断设备进行全部监测。屏片X射线摄影机监测指标共9项；影像增强器透视机监测指标共5项；DR设备监测指标共5项；CR设备监测指标共15项；CT机监测指标共9项；乳腺X射线屏片摄影机监测指标共10项；乳腺DR设备监测指标共5项；乳腺CR设备监测指标共5项。此项工作由各省辖市疾控中心（职防院所）负责完成。(三）放射诊疗场所放射防护监测。对医疗机构进行放射诊疗设备监测的同时应开展放射诊疗场所放射防护监测。对没有固定使用机房的移动X射线设备，无需进行相关场所放射防护监测。对放射诊断照射室周围及关注点,包括楼上楼下各方向屏蔽体外、观察窗、机房门、操作室门、操作人员位等处,进行放射防护监测。对放射治疗照射室周围,包括屋顶,进行放射防护监测。对核医学场所使用放射源的房间和检查室周围各方向进行放射防护监测，对分装室和注射室进行表面污染监测。此项工作由各省辖市疾控中心（职防院所）负责完成。（四）放射治疗设备输出剂量核查。我省选取1家省级肿瘤医院和1家开展放射治疗的基层医疗机构进行放射治疗设备输出剂量核查工作。省职业病防治研究院负责发放热释光剂量计，组织医疗机构开展照射工作，协助医疗机构填报剂量计照射数据表，负责把本省份的照射数据表通过网络上报给中国疾病预防控制中心辐射安全所。（五）放射诊断患者的剂量调查。本年度郑州、新乡和平顶山各选择1家三级医院和1家二级医院，每家医院各选择1台CT设备，每台设备不同年龄段受检者每一检查部位不少于10例，填写调查登记表（见附表3），并提供含有照射参数和剂量的DICOM文件信息。此项工作由选取医院所在辖区职防院所负责完成。四、项目管理要求（一）组织实施和分工。1.省卫生计生委负责本辖区项目工作的具体实施，制定实施方案，落实项目实施机构，确保项目工作按时完成。省职业病防治研究院主要负责技术支撑、保障，承担放射治疗设备输出剂量核查工作，统一负责我省监测数据的审核工作，负责对辖区内承担监测工作的各省辖市疾控中心（职防院所）的技术人员进行培训；各省辖市疾控中心（职防院所）承担本辖区放射诊疗机构基本情况调查、放射诊断设备放射防护监测和放射诊疗场所放射防护监测工作、组织放射治疗和核医学设备放射防护检测以及数据收集工作。郑州市职业病防治院、新乡市职业病防治研究所和平顶山市职业病防治所承担放射诊断（CT）患者的剂量调查工作。2. 要加强对监测工作的质量控制，保证监测数据的规范性、完整性和可靠性，相关的要求可参照医疗卫生机构医用辐射防护监测工作考核评分表（附表4）。（二）经费使用要求。各级卫生计生行政部门要加强对项目的组织领导，严格执行中央财政专项资金使用管理规定，加强项目经费管理，确保专款专用，提高资金使用效益。（三）数据报送。全部监测信息通过全国放射卫生信息平台实行网络直报。各省辖市疾控中心（职防院所）在2017年11月20日前将监测数据并纸质版材料（盖单位公章）报省职业病防治研究院和同级卫生计生行政部门。省职业病防治研究院在2017年12月10日前将监测数据及医疗卫生机构医用辐射防护监测年度报告报送至中国疾病预防控制中心和省卫生计生委。（四）质量控制。各级卫生计生行政部门要加强对项目的组织管理，严格按项目要求和技术规范落实工作，组织开展对项目执行进度、完成质量等情况的督导检查。省卫生计生委将组织对各地监测工作开展情况进行质量抽查。附表：1.放射诊疗机构基本情况调查表医用辐射机构开展放射诊疗情况调查记录表3.CT检查受检者剂量调查登记表医疗卫生机构医用辐射防护监测工作考核评分表附表1放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：级等;未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：省/市/县乡镇级其他单位组织机构代码：-地址：省市区（县）号一、基本情况在岗全部职工人数人；其中放射工作人员人数人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机台数字X射线摄影机（DR）台计算机X射线摄影机(CR)台直接荧光屏透视机台影像增强器透视机台平板探测器透视机台乳腺屏片X射线摄影机台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）台口内牙科机台全景牙科机台牙科CT机台计算机X射线断层扫描设备（CT）台胃肠机台骨密度仪台其他设备台（主要包括：）1.2防护设备配备情况辐射巡测仪台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品（主要包括：）1.4人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人放射治疗2.1设备情况钴-60机台电子加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台后装机台深部X射线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器台其他设备台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪台，辐射巡测仪台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是；否配备剂量仪数量台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）套2.4人员配置情况医学物理人员人放射工作人员人数人，男性人，女性人核医学3.1设备情况PET/CT（PET)台（生产厂家：台数：生产厂家：台数：）SPECT/CT(SPECT)台回旋加速器台（生产厂家：）伽玛照相机台其他设备台（主要包括：）3.2防护设备配备情况表面污染仪台，活度计台3.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，其他（）件，包括（）3.4人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人介入放射学4.1设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机台其他设备台（主要包括：）4.2防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件4.3人员配置情况放射工作人员人数人，男性人，女性人调查单位：填表人：填报时间：手机：附表2医疗机构开展放射诊疗情况调查记录表医疗机构名称：X射线诊断核医学诊疗常规X射线介入治疗放射治疗项目其他（人次）（人）诊断治疗CT诊断诊断（人次）（人次）（人）（人次）（人次）年度结果注：1.本表最好采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。2. 常规X射线诊断指屏片和透视、CR、DR、胃肠机、碎石机、骨密度仪等检查；CT诊断不包括CT定位；乳腺摄影、牙科摄影等列入其他。若一人进行多部位检查则每部位算一次。3. 放射治疗包括电子直线加速器、源、中子源等放射治疗。4. 介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。5. 核医学诊断包括SPECT检查、PET检查、功能测定（吸碘率、肾图、心功能、脑血流）等。6. 核医学治疗包括碘-131治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等。7. 数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。附表3CT检查受检者剂量调查登记表调查单位：调查医院：医疗机构级别：三级医院二级医院设备型号：设备编号：生产厂家：受检者年龄0-1；1-5；5-10；10-15；15-70投照部位：头颅；胸部；腹部；腰椎（只成人）受检者信息CT扫描参数设备显示剂量结果序患准直宽扫描长度螺DLP号者性检查kVmAs层厚TLCTDIvol备代年龄日期度距（mGycm）注别（mm）(cm)（mGy）号（mm）p123456注：一张表中只填写一个年龄段一种投照部位的剂量调查结果，每个年龄段每种投照部位调查例数不少于10例。附表4医疗卫生机构医用辐射防护监测工作考核评分表省辖市名称：总分：（其中，基础分：附加分：）考核考核内容分值评分说明及依据评分序号类别组织制定省辖市实施方制定实施方案的得3分，下发文1案并以行政文件形式下5件的得2分。发会议培训业务骨干的得2分，组织培训业务骨干，开展现场业务骨干到省级机构短期进修的25得1分，开展现场技术指导的得1技术指导，配备相关设备组织分，配备相关设备的得1分。要求管理提供相关证明文件和记录。有专人负责项目，有参与有专人负责项目的得3分，提供3项目的工作人员名册通5通信录电子版的得2分。讯录争取省财政经费与2015年持平的得4经费保障53分，超过20%以上得5分，未达到2015年水平的不得分。有监测医院的县区数/全部县区级行政区划数达50%的得10分，达40%以上的得8分，达30%以上的得5监测覆盖率106分，未达30%但完成所要求的基本任务的得4分，未完成基本任务的不得分。要求提供监测医院县区实施分布清单。情况要求提供辖区内开展放射诊疗的全部医疗机构的清单，当年完成填报辖区内全部医疗机本辖区内1/3的医疗机构的基本情况调查得5分。填报完全并且6构放射防护基本情况及10不缺项的得2分，有缺项的不得频度调查分；完成本辖区内1/3的医疗机构的频度调查得3分。按照方案要求，100%完成场所防7放射诊疗场所防护监测护监测的得5分，达90%以上的5得4分，达80%以上的得3分，未达80%的不得分。上报年度工作总结报告，按时上报工作总结报告的得3分，未按时提交的不得分；提交8并正式提交给省辖市级5给省辖市级卫生计生行政部门的卫生计生行政部门得2分，未提交的不得分。按照方案要求，100%满足医院级9监测医院的数量要求别与数量要求的得5分，90%以上5分，80%以上满足的得满足的得43分，不到80%的不得分。要求提供辖区内开展放射治疗的全部医疗机构的清单，放射治疗设备质控检测做到开展放射治疗的医疗机构做到机构全覆盖得4主要分。达90%以上的得3分，达80%以上的得2分，达60%以上的得1指标放射治疗设备检测完成1010分，未达60%的不得分。完成情况情况设备检测率达方案所要求的100%的得6分；达90%以上的得5分，达80%以上的得4分，达60%以上的得3分，达50%以上的得2分，未达50%的不得分。二部分之和为该部分得分。主要核医学设备性能检测率达方案所要求的100%的得5分，达90%以上的得4指标核医学设备检测完成情115分，达80%以上的得3分，达60%以上完成况情况的得2分，达50%以上的得1分，未达50%的不得分。质量控制放射诊断设备性能检测率达方案所要求的100%的得10分；达90%以上的得8分，达80%以上的得6放射诊断设备检测完成分，达60%以上的得4分，达50%1210以上的得2分，未达50%的不得分。情况（若个别指标不适用于某设备，视为完成）。要求提供所选医院所有放射诊断设备名称及数量清单。按照方案要求，100%完成的得513放射诊断患者剂量调查5分，完成80%以上的得3分，不到80%的不得分。医疗机构输出剂量核查100%完成剂量核查的得5分，50%145完成剂量核查的得3分，完成不工作足50%的不得分。要求提供10份不同类型放射诊疗设备及工作场所的监测报告或原始记录，要求数据真实可靠，数据处理过程完整、可追溯，结果规范科学。提供监测报告或原始15原始记录与数据处理5记录得3分。完整且无错误的得2分，不完整但无错误的得1分，不完整且有错误的不得分，被发现数据真实性方面存在严重问题的不得分。二部分之和为该部分得分。对初检不合格的设备进行复检及纠正，复检率达100%得5分，80%16初检及复检情况5以上得3分，达60%以上得2分，达50%以上得1分，50%以下及未开展复核和纠正的不得分。地方财政配套经费占2015年省财17经费配套5政经费的比例达到100%以上加5分，达到50%以上，加3分，达到20%以上加2分。能开展全部项目检测的加5分，承担项目的省辖市级放只能开展放射治疗和核医学设备检测的加3分，只能开展放射诊18射卫生技术机构的检测5断和放射治疗设备检测的加2项目技术能力分，仅能开展放射诊断设备检测加分的加1分。辖区内的放射治疗设备检测100%19放射治疗设备全覆盖5全覆盖的加5分，覆盖80%以上的加3分，不到80%的加1分。在执行工作时的工作中有亮点创新点，包括机制创新，方法创新，20创新和亮点5监测内容扩展等，经专家组评定可在一定范围内复制推广，加5分。注：1.总分120分，由基础分100分和附加分20分组成。2. 数据统计截止时间以工作方案中的要求为准。