复杂腹腔感染的诊治--焦作义课件

第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 复杂复杂(fz)腹腔感染的诊治（腹腔感染的诊治（ cIAIs ）焦作义焦作义 M.D.第一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义4定义定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis处理处理 原发病灶的局部处理； 抗感染药物的使用； 复苏及脏器功能支持。John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437第四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合(wnh)口瘘黄家(hun ji)驷外科学(第六版)第七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 严重腹腔感染严重腹腔感染( SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓毒脓毒症与脓毒症休克症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗继发性腹膜炎治疗(zhlio)失败后的复发性或持失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。第八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 SIRS plus Documented Severe Sepsis Sepsis plus Septic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationat least 2 of the followings：T 38or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三第三(d sn)型腹膜炎型腹膜炎 定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腹腔感染仍持续或复发。由腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出提出,亦称为复发性或持亦称为复发性或持续性腹膜炎续性腹膜炎。 特点：特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭(shuiji)，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。染。第十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义SIAI的临床的临床(ln chun)特点特点 第十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义腹腔腹腔(fqing)感染的发病率在增加感染的发病率在增加第十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义弥漫弥漫(mmn)化脓性腹膜化脓性腹膜炎炎第十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义阑尾(lnwi)周围脓肿第十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义严重严重(ynzhng)脓毒症与脓毒症休克指脓毒症与脓毒症休克指南南第二十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第二十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限(yuxin) 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗坏死性筋膜炎的治疗第二十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 促进病人的直接(zhji)恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染腹腔感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术有计划多次剖腹术第二十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 SIRS期： 体温、心率、体温、心率、WBC、呼吸率、呼吸率 CARS期 （代偿性抗炎症反应）： HLA-DR表达表达(biod)持续降低持续降低 CD8CD4, TH1 TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持复苏支持(zhch)的极限的极限第三十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第三十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义微创的理念微创的理念(l nin):（PAD） 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选(shixun)出耐药菌株 对策：PAD+合理抗菌药物使用第三十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义开放开放(kifng)引流引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征征, 防治防治MOD 便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织 彻底彻底 及时止血及时止血 及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症 创伤创伤(chungshng)大、并发症相对多大、并发症相对多第三十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义微创引流(ynli) 损伤控制原则损伤控制原则 途径：腔镜途径：腔镜/超声超声/CT引导引导/内镜内镜/介入介入/腔道腔道 可反复实施可反复实施 适用：适用： 单发脓肿、单发脓肿、高危人群高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近限制：肠袢间脓肿，邻近(ln jn)重要脏器的脓肿重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌筛选出耐药菌株、复发率高株、复发率高 对策：对策：PAD+合理抗菌药物使用合理抗菌药物使用第四十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第四十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌胆囊炎胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的远端小肠穿孔所致的感染感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属梭菌属近端小肠感染近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆拟杆菌属菌属)脓肿脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感结肠来源导致腹腔感染染绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型(lixng)的微生物学第四十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义原则原则(yunz)与演变与演变 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗生素使用(shyng) 手术不能代替合理的非手术疗法手术不能代替合理的非手术疗法 复苏复苏 抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用 脏器功能支持脏器功能支持 免疫营养免疫营养第四十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第四十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义目前外科感染目前外科感染(gnrn)抗生素应用的不足抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据: 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料缺少外科标本的资料 目标用药： 由于由于(yuy)传统细菌培养方法较慢传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性外科医生对目标性用药尚未形成习惯用药尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存在缺陷标本的采集、运送环节存在缺陷第四十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理(shngl)和病理生理(shngl)状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗(zhlio)药物选择的考虑药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 第四十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 抗菌谱(coverage)-合适(hsh)！ 组织穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance)-充分评估！ -参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物(yow)选择 恰当的抗感染药物的要素第四十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义提高(t go)生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339致病菌的覆盖致病菌的覆盖(fgi)正确正确(zhngqu)的剂量的剂量及时的起始用药及时的起始用药正确的给药途径正确的给药途径提高生存率提高生存率第四十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第四十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第五十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义抗生素干预(gny)策略亚胺培南Bernstein et al, Chest 1995第五十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义 针对细菌针对细菌(xjn)耐药的抗生素应用方案耐药的抗生素应用方案 抗生素干预(gny)策略 降阶梯治疗 策略性轮换使用抗生素 抗生素酶抑制剂 研制新型抗菌药物第五十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义53第五十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义65%大肠杆菌大肠杆菌(d chn n jn)产产ESBL的比例已经从的比例已经从2002年的年的20% 上升至上升至2009年的年的65% Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.第五十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588数据(shj)来自2009年SMART中国监测试验n=19703第五十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素致病菌种复杂致病菌种复杂包括革兰阳性、阴性及厌包括革兰阳性、阴性及厌氧菌氧菌要求要求(yoqi)抗生素有效抗生素有效覆盖面广覆盖面广产产EBSL菌菌检出率高检出率高要求要求(yoqi)产产EBSL菌敏感的抗生素菌敏感的抗生素最主要病原体为肠杆菌属最主要病原体为肠杆菌属要求要求(yoqi)对肠杆菌对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活性属细菌具有高度杀菌活性1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609第五十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.大肠杆菌对不同大肠杆菌对不同(b tn)药物的敏感率药物的敏感率第五十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164* 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地(dngd)耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中度感染高风险或重度：严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单独用药厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等头孢西丁、厄他培南厄他培南、莫西沙星、替加环素等亚胺培南/西司他丁、TZB、多尼培南联合用药头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉素；有/无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等/甲硝唑20092009年美国年美国SIS/IDSASIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 第五十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义20102010年加拿大年加拿大AMMIAMMI腹腔感染经验性诊治指南腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区轻到中度社区(sh q)(sh q)获得性腹腔感染（获得性腹腔感染（APACHE APACHE 评分评分1515）经验性治疗推荐药物）经验性治疗推荐药物单独用药头孢西丁2g/q6h，IV替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h，PO厄他培南1g/qd，IV*莫西沙星400mg/qd，IVPO*替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV联合用药二/三代头孢（头孢呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPOAnthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-37第五十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义20062006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染单药治疗方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133.第六十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义MRSA=MRSA=耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)(x ln)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引自：引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:5387. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.201.第1类碳青霉烯( (入院时感染入院时感染对绿脓和不动对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）杆菌的抗菌活性有限）第2类碳青霉烯( (医院获得性感染医院获得性感染对假单胞对假单胞菌菌 和不动杆菌具有抗菌活和不动杆菌具有抗菌活性性) )第3类碳青霉烯( (对对MRSAMRSA具有抗菌活性具有抗菌活性) )厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中)第六十一页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为(zuwi)单药使用单药使用碳青霉烯类独有(d yu)的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长(ynchng)半衰期，允许每天用药一次每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高第六十二页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.第六十三页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义厄他培南厄他培南1g/天天哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.临床(ln chun)和微生物学反应率（%）临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦第六十四页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义临床随机试验：厄他培南近临床随机试验：厄他培南近/ /远期疗效均优于哌拉西林远期疗效均优于哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦评估群体厄他培南哌拉西林/他唑巴坦n反应率（%）n反应率（%）微生物学可评估患者在治疗终止时20392.119388.0早期随访（2周）20289.119182.1晚期随访（4-6周）20386.719381.2临床MITT评估患者*31179.330476.2Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.第六十五页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义住院天数（天）住院天数（天）P0.05住院时间住院时间调整住院后天数调整住院后天数* *Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.第六十六页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义不同副反应发生率不同副反应发生率厄他培南厄他培南 1 g1 g哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦坦 3.375 g3.375 g厄他培南厄他培南 1 g1 g头孢曲松头孢曲松 1 1或或2 g2 g系统性系统性腹泻腹泻5.0%5.0%7.0%7.0%5.6%5.6%5.9%5.9%恶心恶心2.5%2.5%3.4%3.4%3.4%3.4%3.3%3.3%头痛头痛1.9%1.9%1.2%1.2%2.3%2.3%2.3%2.3%呕吐呕吐0.9%0.9%1.7%1.7%1.3%1.3%1.2%1.2%瘙痒瘙痒1.2%1.2%1.2%1.2%0.5%0.5%1.0%1.0%皮疹皮疹1.1%1.1%1.8%1.8%1.1%1.1%0.6%0.6%腹痛腹痛0.7%0.7%0.5%0.5%1.0%1.0%1.3%1.3%阴道炎阴道炎0.9%0.9%0.7%0.7%2.9%2.9%3.5%3.5%局部性局部性静脉注射并发症静脉注射并发症4.5%4.5%5.5%5.5%3.2%3.2%4.6%4.6%静脉炎静脉炎1.6%1.6%1.3%1.3%1.0%1.0%1.5%1.5%Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.第六十七页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义厄他培南一线治疗腹腔厄他培南一线治疗腹腔(fqing)感染感染第六十八页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第六十九页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义should not be discountedmust be considered paramount结束语第七十页，共七十二页。第二医院第二医院Lanzhou University Second Hospital普外临床医学中心普外临床医学中心甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室复杂腹腔感染的诊治-焦作义第七十一页，共七十二页。复杂腹腔感染的诊治-焦作义内容(nirng)总结复杂腹腔感染的诊治（ cIAIs ）焦作义 M.D.。阑尾穿孔或阑尾周围脓肿。腹腔脓肿和腹膜后脓肿。定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。严重脓毒症与脓毒症休克指南。引流、更换引流。引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置(fngzh)引流。主动引流也要注意引流管的选择。限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿。个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考。谢谢第七十二页，共七十二页。