肾内科见习教案5尿感

浙江大学医学院 肾内科 见习带教课程教案5课程名称肾内科教师及职称邹庆玲 主治医师授课内容尿路感染诊治进展学时数1学时授课方式理论课上课学期2006级授课对象06级临床医学教学目的（教学大纲要求）1. 掌握尿路感染相关概念2. 掌握慢性肾盂肾炎的诊断标准3、掌握急性肾盂肾炎的诊断和治疗原则4、了解尿道综合症的定义及处理教学内容及时间分配（双语教学用*注明）1. 掌握尿路感染相关概念2. 掌握慢性肾盂肾炎的诊断标准3、掌握急性肾盂肾炎的诊断和治疗原则4、了解尿道综合症的定义及处理10分钟10分钟15分钟10分钟教学重点与难点重点急性肾盂肾炎的诊断和治疗原则难点上下尿路感染的鉴别诊断教学方法多媒体教学专业词汇要求教具准备课件复习思考题1. 试述尿路感染相关概念2. 试述慢性肾盂肾炎的诊断标准3、试述急性肾盂肾炎的诊断和治疗原则4、试述尿道综合症的定义及处理要求自学内容复杂尿感的诊治教材及参考书1、肾脏病学第三版，王海燕主编2、内科学，王吉耀主编，人民卫生出版社教学网站网址备注授课详细教案（具体教学过程）注解尿路感染定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特异性炎症，简称尿感。通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。(1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类102CFU/ml或非大肠菌类105CFU/ml。(2)有症状的男性，中段尿中菌体103CFU/ml。(3)无症状的男性或女性，间隔1周的两次尿培养中，尿菌体均105CFU/ml。尿路感染分类 按感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 按发作形式： 初发或孤立发作 反复发作性感染(又称再发尿感)：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 反复发作性感染又分为复发和再感染: 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示治疗不彻底. 再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2周之后。 按病程：急性、慢性 按有无基础疾患：单纯性、复杂性 按症状：症状性尿感、无症状菌尿复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如： （1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。 （2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。 （3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感染。 （4）男性尿感。 一般认为复杂性UTI的治疗至少应持续14天，但还未得到随机、双盲临床试验的充分证实。无症状细菌尿：是指1-2周内，2次尿样检查均发现某菌体超过105CFU/ml。 常见于老年人， 女性 20% 男性 10% 年轻人， 女性 5% 男性 0.1% 儿童也可以发生1.无症状妇女之菌尿症被定义为2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数105 cfu/mL(B-II)。2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数105 cfu/mL則被认为有菌尿症(B-III)。3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数102 cfu/mL则认定有菌尿症(A-II)。流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5% ，孕妇7%，青年男性极少（80岁为15-20l 在的研究中,1782岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。l 老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%15%频繁发生诊断v 根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，80的诊断为尿路感染。C级v 优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗C级。 v 尿液常规分析: 在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是80-90而特异性是50。 B级。v 无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有50敏感性（如阳性界限定为大于105微生物），如果界限定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90 C级。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。v 对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。证据级别， A)v 对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升1000到10,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证据级别， C)。 v *循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点治疗v 首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天A级v 次选-给予喹诺酮类（quinolone，孕妇禁用）三天A级。 给予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin）, 头孢菌素1代（1cephalosporin）七天A级v 当抗药性的抵抗率高于15%到20%时应更换抗生素类别(证据级别， A)。 v 不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成14天疗程抗生素治疗(证据级别， A) 。v 非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女65岁和更老，应该给予抗生素治疗3天(证据级别， A)。v 对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林 -内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别， C)。 随访l 1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用定期检测尿液。B级l 2.对于尿路反复感染者。每年至少复发3次以上则建议： 考虑预防性或自我初始的治疗A级 了解尿路的构造是否提示异常D级l 复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。 抗菌药物治疗性应用的基本原则l 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物l 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物l 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 （三）给药途径： （四）给药次数 （五）疗程： （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 复杂性尿路感染的共识l 首要治疗在于尽可能去除复杂因素l 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物l 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染l 口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类 ，SMZco适用于敏感菌所致感染l 疗程1014天 孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗： 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 热退后序贯继以口服剂 总疗程1421天，至少1014日 抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95%。使感染从2.03.0/患者年降为0.10.2/患者年。预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以考虑。抗生素预防疗法l 采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后12周尿培养阴性。l 预防用药方法有以下几种,小剂量持续疗法:对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,持续612个月。期间如出现有症状的再感染,可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状,则重新开始晚上服药,不会增加副作用。性交后疗法:性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效,采用单剂量或3疗法可以有效降低再感染的发生率。自我间歇治疗:对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3抗生素经验性治疗。其他预防方法l 有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌,这种想法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者在研究了1830岁复发性患者229例及对照组253例资料后发现,二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。l 有报道规律饮用酸果蔓汁()有降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者。l 有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧化氢、乳酸等预防。但是,阴道乳酸菌的种类不一样,正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢,而患者则不是这样。所以,每天吃乳酸菌产物并不能防止。近来研究表明,阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。到目前为止,还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性。l 雌激素能够降低老年妇女的发生率。阴道黏膜雌激素化可以促进乳酸杆菌繁殖,减少泌尿系病菌的存在,降低的危险性。一项双盲研究表明在5070岁的妇女使用雌激素霜后明显下降(安慰剂组5.9次感染/患者年,雌激素组0.5次感染/患者年)。l 其他正在研究的预防措施有:无毒.注射到妇女的膀胱内,通过模仿宿主受体与细菌表面配体竞争性结合,有效降低细菌粘附到黏膜的数量,改变宿主和微生物之间的平衡;发展可溶解的糖类抑制物,抑制细菌的粘附;安全有效的疫苗,迄今证实部分成功。教案撰写教师邹庆玲撰写日期2010.9.16教研室主任意见