【内科学课件】淋巴瘤

淋巴瘤淋巴瘤 概念 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。 组织病理学上将其分为霍奇金病（Hodgkin disease, HD）和非霍奇金淋巴瘤 (Non Hodgkin lymphoma NHL)两大类。 病因和发病机理病因和发病机理 一一. . 病毒病因学说 EB病毒是一种DNA疱疹型病毒，可引起 人 类 B 淋 巴 细 胞 的 恶 变 ， 而 致 伯 基 特(Burkitt)淋巴瘤。 用荧光免疫检查法检查部分HD病人血清，也可发现高价抗EB病毒抗体。HD患者淋巴结连续组织培养，在电镜下可见EB病毒颗粒。在20%HD的里-斯(Read-Sternberg,R-S)细胞中也可找到EB病毒。 逆转录病毒与淋巴瘤发病有密切关系。 成人T细胞淋巴瘤HTLV-。 T细胞皮肤淋巴瘤(蕈样肉芽肿)HTLV-。 幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃黏膜淋巴瘤胃黏膜淋巴瘤 二二. 宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性 是指先天性和获得性免疫功能缺陷者易感淋巴瘤。 先天性免疫缺陷病患者约比正常人癌的发病率高，特别是淋巴系统肿瘤。在器官移植和肿瘤患者由于免疫抑制剂的长期应用，继发淋巴瘤特别是非霍奇金淋巴瘤患者明显高于对照组。 病理病理 一.霍奇金病 病理学特征： 1.淋巴结结构部分或完全破坏。 2.细胞有肿瘤性细胞和反应性细胞。 反应性细胞包括：淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞、成纤维细胞及嗜酸性细胞等。目前认为它们不是肿瘤细胞，而是宿主对瘤细胞的免疫反应细胞，是构成本病的主要背景成分，对诊断具有重要参考价值。肿瘤性细胞主要包括：异型组织细胞；非诊断性里-斯细胞；诊断性里-斯细胞。不同形态的里-斯细胞，对诊断HD具有很重要的地位。 3.有毛细血管增生和不同程度纤维化。二、二、 非霍奇金淋巴瘤1. 正常淋巴结组织破坏。2. 恶性细胞单一性增生。3. 无里斯细胞。分类分类一.霍奇金病的分类在1965年的Rey会议上，HD被确定分为四型：1. 淋巴细胞为主型2. 结节硬化型3. 混合细胞型4. 淋巴细胞消减型二.非霍奇金淋巴瘤的分类NHL的分类以1982年美国国立癌症研究所（NCI）制订的国际工作分类（IWF）为基础，加以免疫分类，如“弥漫性大细胞性淋巴瘤，B细胞性”等。 低度恶性： A. 小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） B. 滤泡性小裂细胞型 C. 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性： D. 滤泡性大细胞型 E. 弥漫性小裂细胞型 F.弥漫性小细胞与大细胞混合型 G.弥漫性大细胞型 高度恶性： H. 免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核） J.小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 其它：毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外 浆细胞瘤、不能分型及其它。 三淋巴组织肿瘤WHO(2000)分型此分型既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种包括在内。 WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型： 1边缘区淋巴瘤(MZL) 2滤泡性淋巴瘤(FL) 3套细胞淋巴瘤(MCL) 4弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL) 5Burkitt淋巴瘤(BL) 6血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL) 7间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) 8周围性T细胞淋巴瘤(PTCL) 9蕈样肉芽肿赛塞里综合症(MF/SS) 惰性淋巴瘤B细胞惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤等T细胞惰性淋巴瘤 蕈样肉芽肿赛塞里综合症侵袭性淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤等T细胞侵袭性淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤等 临床表现 一. HD与NHL共同临床表现 1. 无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。 2. 可伴有相应器官压迫症状及体征。 3. 结外侵润表现：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、 肝、脾等。当淋巴 瘤侵润血液和骨髓 时可形成淋巴细胞 白血病；侵润皮肤 表现为蕈样肉芽肿 或红皮病。 4. 全身症状： 发热、消瘦、盗汗、 最后恶病质。 一.霍奇金病 1.初发症状：初发症状： 以浅表淋巴结无痛性肿大为首发表现（颈、锁骨上占60-80%；其次是腋下）。 以原因不明的持续性或周期性发热为主要起病症状（占HD患者30-50%）这类患者年龄稍大，男性较多。 2. 肿瘤首侵部位肿瘤首侵部位 绝大多数为表浅淋巴结，腹腔淋巴结包括肠系膜和腹膜后淋巴结，还有纵膈淋巴结。以浅表淋巴结为主。 HD首发结外受侵较少，主要为小肠、胃和咽淋巴环。深部淋巴结肿大可引起相应部位压迫症状。 3. 全身症状全身症状 包括发热盗汗和体重减轻，其次是皮肤搔痒和乏力。 周期性发热特点周期性发热特点：约占六分之一HD病人。 在数日体温逐渐上升，体温在38-40C之间，持续数天，然后逐渐降至正常。经过10天至6星期或更长的时间间歇期，体温又开始上升，如此周而复始，反复出现，逐渐缩短间歇期。 发热时患者全身不适，乏力和食欲不振，但当体温下降时立感轻快，并能进食。 皮质激素和吲朵美辛甚易退热。 抗感染治疗无效。 4.其它 饮酒后淋巴结疼痛HD特有，见于部分患者。 带状疱疹好发于HD，约占5%-16%。 脾侵犯占10%。 侵犯各系统及器官。 二. 非霍奇金淋巴瘤 1.浅表淋巴结肿大：为最常见的首发临床表现，约占NHL的60-70%，以颈部最为常见，其次是腋下、腹股沟。但较HD为少。 首发症状可发生于深部淋巴结、肿块引起相应部位压迫症状。如纵膈肿大引起上腔静脉压迫症等。 2.结外侵犯：NHL较HD更有结外侵犯倾向，结外病灶以咽淋巴环最常见，还可侵犯眼球、胃肠道、骨髓、中枢神经系统、胸部及骨骼等。 3.全身症状：发热消瘦盗汗仅见于晚期患者或病变较弥散者。 霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较 HD NHL年龄 10-20岁青年、儿童少见 随年龄升高而发病增多性别 男女 男女发生部位 通常发生于淋巴结 结外淋巴组织发生常见发展规律 向临近淋巴结扩散 血行扩散、呈跳跃式向远处播散病变范围 常见局部淋巴结病变 少见局部淋巴结病变结外病变 骨髓侵犯 少见 常见 肝侵犯 少见 常见 脾侵犯 常见 不常见 纵膈侵犯 常见 除淋巴母细胞型外、不常见 肠系膜病变 少见 常见 咽淋巴环 少见 常见 CNS侵犯 偶见 少见腹块 少见 常见发热 早期出现 晚期出现带状疱疹 多见 少见搔痒 多见（女男） 少见 实验室检查 HD NHL血常规 变化较早、轻或中度贫血、白细胞 早期正常，当发生白 轻度或明显升高 ，伴中性粒细胞 血病时血象似白血病血象。 增高；1/5患者嗜酸性细胞升高。骨髓 可找到R-S细胞 基本正常，单核及浆细胞可 增多， 如为淋巴瘤细胞白血 病骨髓则异常。其它 偶有Coombs试验（+）； 可并发Coombs试验（+）的溶贫； LDH增高 LDH增高；染色体易位t（14；18） t （8；14） 诊断诊断 一. 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑 本病。病理活组织检查最后确诊。 二. 确诊后，HD可按Rye标准分型，NHL以IWF 为基础，再加免疫分型。如“弥漫型大细胞淋巴瘤， B细胞性”。 三. 有条件，应尽量采用单克隆抗体、细胞遗 传学和分子生物学技术，按WHO(2000)的淋巴组织 肿瘤分型标准分型。 四、确诊为淋巴瘤，则进行Ann Arbor临床分期和分组，此主要用于HD，NHL也参照使用。 期 病变仅限于一个淋巴结区（），或单个结外器官局限受累（E）。 期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（E）。 期 横膈上下都有淋巴结病变（），可伴脾累及（S），结外器官局限受累（E），或脾与局限性结外器官受累（SE）。 期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。 按各期全身症状有无分为A、B两组：无症状者为A；有症状者为B。 全身症状包括三个方面： 发热38C以上，连续三天以上，且无感染原因； 六个月体重减轻10%以上； 盗汗，即入睡后出汗。 为作好临床分期，需要作详细体检与超、放射性核素扫描。、 、胸片，甚至剖腹探查以确定淋巴瘤分佈范围。 鉴别诊断 1.结核性淋巴结炎：多局限于颈两侧，可彼此融合、粘连，晚期软化溃破窦道。 2.细菌感染性淋巴结肿大：红肿热痛、抗感染有效。 3.恶性肿瘤淋巴结转移：往往能找到原发病灶。 治疗 淋巴瘤的治疗方法主要放疗、化疗、及干扰素治疗。前两者临床上用得最多。 霍杰金病霍杰金病 一、治疗方法的选择 H治疗方法的选择治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 扩大照射、膈上用斗篷式， 膈下用倒“”式。、 联合化疗局部照射 二、放疗 放疗方式： 1. 扩大照射：除照射被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚须包括附近可能侵及的淋巴区。 斗篷式斗篷式：运用于膈上病变。 照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。 倒丫式：倒丫式：适用于膈下病变。 照射部位：包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。 2. 全身淋巴结照射：斗篷式倒丫式。 三、化疗：化疗：目前治疗的策略是：化疗为主的放化疗综合治疗，化疗釆用联合化疗。 方案： 、非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 其治疗根据的病理组织类型，临床分期重要性不如H。放疗仅适于低度恶性组、期病人，放疗后可复发。其它尤其病变发展迅速，范围广泛的病例应以化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。 按病理学分类的恶性程度，分别选择联合化疗 一、低度恶性组（相当于惰性淋巴瘤） （一）：一般釆用局部放射治疗。若包块较小，可暂行观察。存活期近年。 （二）期 1、随访观察：疾病处于稳定状态，且无并发症出现，则可暂时追踪观察。 2、单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺，每日服药以减轻症状。 3、联合化疗：若病情进展或发生并发症，可给予或方案化疗。 二、中、高度恶性组 （相当于侵袭性淋巴瘤） 以化疗为主，既使分期为期也应联合化疗，必要时补充局部照射。 方案是中、高度恶性組的标准方案。每月一疗程次、。 骨髓移植： 对岁以下重要脏器功能正常者，如属中、高度恶性或缓解期短、难治易复发的淋巴瘤患者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗。结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。其比常规化疗的长期生存率增加以上。 手术治疗： 仅限于活体组织检查。 干扰素： 有生长调节及抗增殖效应，对蕈样肉芽肿和滤泡小裂细胞型有部分缓解作用。 单克隆抗体: 凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗治疗。 预后 HD是可以治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型和是可以治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型和临床分期紧密相关。临床分期紧密相关。 NHL预后与以下因素有关：预后与以下因素有关：1、年龄大于、年龄大于60岁；岁；2、分期为、分期为期或期或期；期；3、结外病变、结外病变1处以上；处以上；4、需要卧床或生活需要别人照顾；、需要卧床或生活需要别人照顾；5、血清、血清LDH升高。升高。