责任意外险理赔实务实用教案

会计学1责任责任(zrn)意外险理赔实务意外险理赔实务第一页，共57页。C目录ontents第1页/共57页第二页，共57页。第2页/共57页第三页，共57页。非车险常见险种(xin zhn)保险责任简介雇主责任保险（1/3）l保险保险(boxin)(boxin)责任责任l在保险在保险(boxin)(boxin)期间内，被保险期间内，被保险(boxin)(boxin)人的工作人员在中华人民共和国人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险(boxin)(boxin)人承担的经济赔偿人承担的经济赔偿责任，保险责任，保险(boxin)(boxin)人按照本保险人按照本保险(boxin)(boxin)合同约定负责赔偿：合同约定负责赔偿：l （1 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；l （2 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；到事故伤害； l （3 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害； l （4 4）被诊断、鉴定为职业病；）被诊断、鉴定为职业病； l （5 5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明； l （6 6）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害；）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害； l （7 7）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在4848小时之内经抢救无效死亡小时之内经抢救无效死亡； l （8 8）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害； l （9 9）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；位后旧伤复发； l （1010）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第3页/共57页第四页，共57页。非车险常见险种(xin zhn)保险责任简介雇主责任保险（2/3）l责任免除（责任免除（1/21/2）l下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：l （1 1）投保人、被保险人及其代表的故意行为；）投保人、被保险人及其代表的故意行为；l （2 2）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；l （3 3）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；l （4 4）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；l （5 5）行政行为或司法行为；）行政行为或司法行为；l （6 6）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的； l （7 7）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的；）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的； l （8 8）被保险人的工作人员自残）被保险人的工作人员自残(z cn)(z cn)或者自杀的；或者自杀的；l （9 9）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在、流产导致死亡或者在4848小时之内经抢救无效死亡。小时之内经抢救无效死亡。第4页/共57页第五页，共57页。非车险常见险种保险责任(zrn)简介雇主责任(zrn)保险（3/3）l责任免除（责任免除（2/22/2）l下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：l （1 1）被保险人的承包商工作人员的人身伤亡；）被保险人的承包商工作人员的人身伤亡；l （2 2）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；经济赔偿责任不在此限；l （3 3）罚款、罚金）罚款、罚金(fjn)(fjn)及惩罚性赔款；及惩罚性赔款； l （4 4）精神损害赔偿；）精神损害赔偿；l （5 5）间接损失；）间接损失； l （6 6）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；l （7 7）本保险合同中载明的免赔额。）本保险合同中载明的免赔额。l其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第5页/共57页第六页，共57页。第6页/共57页第七页，共57页。非车险常见险种(xin zhn)保险责任简介公众责任保险（1/4）l保险责任保险责任l保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法保险期间内，被保险人在保险单载明的地点范围内，合法(hf)(hf)从事生产、经营等活动时发生从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第7页/共57页第八页，共57页。非车险常见(chn jin)险种保险责任简介公众责任保险（2/4）l责任免除（责任免除（1/31/3）l出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：l （1 1）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业）被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业所发生的赔偿责任；所发生的赔偿责任；l （2 2）不洁、有害食物或饮料引起的食物中毒或传染性疾病，有缺陷的卫生装置，以及售出的商）不洁、有害食物或饮料引起的食物中毒或传染性疾病，有缺陷的卫生装置，以及售出的商品、食物、饮料存在缺陷造成他人的损害；品、食物、饮料存在缺陷造成他人的损害；l （3 3）对于未载入本保险单而属于被保险人的或其所占有的或以其名义使用的任何牲畜、车辆、）对于未载入本保险单而属于被保险人的或其所占有的或以其名义使用的任何牲畜、车辆、火车头、各类船只、飞机、电梯、升降机、自动梯、起重机、吊车或其他升降装置造成的损失；火车头、各类船只、飞机、电梯、升降机、自动梯、起重机、吊车或其他升降装置造成的损失；l （4 4）由于震动、移动或减弱支撑引起任何土地、财产、建筑物的赔偿责任；）由于震动、移动或减弱支撑引起任何土地、财产、建筑物的赔偿责任；l （5 5）被保险人因改变、维修或装修建筑物造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；）被保险人因改变、维修或装修建筑物造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；l （6 6）未经有关监督管理部门验收或经验收不合格的固定场所或设备发生火灾爆炸）未经有关监督管理部门验收或经验收不合格的固定场所或设备发生火灾爆炸(bozh)(bozh)事事故造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；故造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任；l （7 7）因保险固定场所周围建筑物发生火灾、爆炸）因保险固定场所周围建筑物发生火灾、爆炸(bozh)(bozh)波及保险固定场所，再经保险固定波及保险固定场所，再经保险固定场所波及他处的火灾责任。场所波及他处的火灾责任。第8页/共57页第九页，共57页。非车险常见险种保险责任(zrn)简介公众责任(zrn)保险（3/4）l责任免除（责任免除（2/32/3）l下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：l （1 1）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为；）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为；l （2 2）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动、）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动、盗窃、抢劫；盗窃、抢劫；l （3 3）行政行为或司法行为；）行政行为或司法行为；l （4 4）核反应、核子辐射和放射性污染；）核反应、核子辐射和放射性污染；l （5 5）地震、海啸、雷击、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风、暴）地震、海啸、雷击、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风、暴风、暴雪等自然灾害；风、暴雪等自然灾害；l （6 6）烟熏、大气、土地、水污染及其他污染；）烟熏、大气、土地、水污染及其他污染；l （7 7）锅炉爆炸、空中运行物体坠落；）锅炉爆炸、空中运行物体坠落；l （8 8）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；l （9 9）被保险人因在本保险单列明的固定场所内布置）被保险人因在本保险单列明的固定场所内布置(bzh)(bzh)的广告、霓虹灯的广告、霓虹灯、灯饰物发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；、灯饰物发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；l （1010）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的停车场）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的停车场发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失；l （1111）被保险人因出租房屋或建筑物发生火灾造成第三者人身伤亡或财产损失）被保险人因出租房屋或建筑物发生火灾造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任。的赔偿责任。第9页/共57页第十页，共57页。非车险常见险种保险(boxin)责任简介公众责任保险(boxin)（4/4）l责任免除（责任免除（3/33/3）l被保险人的下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿被保险人的下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿(pichng)(pichng)：l （1 1）被保险人或其代表、雇佣人员人身伤亡的赔偿）被保险人或其代表、雇佣人员人身伤亡的赔偿(pichng)(pichng)责任，以及上责任，以及上述人员所有的或由其保管或控制的财产的损失；述人员所有的或由其保管或控制的财产的损失；l （2 2）罚款、罚金或惩罚性赔款；）罚款、罚金或惩罚性赔款；l （3 3）被保险人与他人签订协议所约定的责任，但应由被保险人承担的法律责任）被保险人与他人签订协议所约定的责任，但应由被保险人承担的法律责任除外；除外；l （4 4）精神损害赔偿）精神损害赔偿(pichng)(pichng)；l （5 5）被保险人及第三者的一切间接损失；）被保险人及第三者的一切间接损失；l （6 6）本保险合同中规定的应由被保险人自行负担的免赔额或免赔率。）本保险合同中规定的应由被保险人自行负担的免赔额或免赔率。l其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿(pichng)(pichng)。第10页/共57页第十一页，共57页。第11页/共57页第十二页，共57页。非车险常见(chn jin)险种保险责任简介建工团意险主险（1/4） 凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。保险责任（1/2）在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。 （1）身故保险责任 在保险期间内,被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的，保险人按照本保险合同载明的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按照本保险合同载明的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当(yngdng)知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。 被保险人身故前已领有本条第(二)项约定的伤残保险金的，身故保险金为身故、伤残保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。第12页/共57页第十三页，共57页。非车险常见险种(xin zhn)保险责任简介建工团意险主险（2/4） 凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。保险责任（2/2） （2）伤残保险责任 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附人身保险伤残评定标准（中保协发201388号，以下简称“伤残评定标准”）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行(jnxng)伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按照合并后的伤残程度在伤残评定标准中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在伤残评定标准中所对应的伤残保险金。第13页/共57页第十四页，共57页。非车险常见(chn jin)险种保险责任简介建工团意险主险（3/4）l责任免除（责任免除（1/21/2）l因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：l （1 1）投保人的故意行为；）投保人的故意行为；l （2 2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；的除外；l （3 3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；l （4 4）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；l （5 5）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中）被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害；发生的医疗意外或医疗损害；l （6 6）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；l （7 7）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；l （8 8）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能(hnng)(hnng)装置所造装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；成的爆炸、灼伤、污染或辐射；l （9 9）恐怖袭击。）恐怖袭击。l 发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。，并按日计算退还未满期净保险费。第14页/共57页第十五页，共57页。非车险常见(chn jin)险种保险责任简介建工团意险主险（4/4）l责任免除（责任免除（2/22/2）l被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人也不承担给付被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：保险金责任：l （1 1）战争、军事行动、暴动）战争、军事行动、暴动(bodng)(bodng)或武装叛乱期间；或武装叛乱期间；l （2 2）被保险人从事非法、犯罪活动期间；）被保险人从事非法、犯罪活动期间；l （3 3）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；l （4 4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车或无有效资质操作施工设备期间。车或无有效资质操作施工设备期间。l 发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。，并按日计算退还未满期净保险费。第15页/共57页第十六页，共57页。非车险常见险种保险(boxin)责任简介建工团意附加意外医疗（1/2）l保险责任保险责任l在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定进行赔偿。医疗机构进行治疗，保险人按下列约定进行赔偿。l （1 1）对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门）对被保险人在事故中所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本附加险约定的免赔额后，按约定的给付比例进规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本附加险约定的免赔额后，按约定的给付比例进行赔偿。行赔偿。l （2 2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊延长：门诊(mnzhn)(mnzhn)治疗者，自保险期间届满次日起计算，以治疗者，自保险期间届满次日起计算，以1515日为限；住院治疗者日为限；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以9090日为限。日为限。l （3 3）保险人对被保险人所负赔偿责任以保险金额为限。当被保险人一次或者累计赔偿）保险人对被保险人所负赔偿责任以保险金额为限。当被保险人一次或者累计赔偿金额达到其保险金额时，保险人对该被保险人所负保险责任终止。金额达到其保险金额时，保险人对该被保险人所负保险责任终止。第16页/共57页第十七页，共57页。非车险常见险种保险责任简介(jin ji)建工团意附加意外医疗（2/2）l责任免除：责任免除：l因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负赔偿责任：因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负赔偿责任：l （1 1）主险责任免除条款所列情形；）主险责任免除条款所列情形；l （2 2）被保险人健康护理等非治疗性行为；）被保险人健康护理等非治疗性行为；l （3 3）被保险人在家自设病床）被保险人在家自设病床(bngchung)(bngchung)治疗；治疗；l （4 4）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器；）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器；l （5 5）未经保险人同意的转院治疗。）未经保险人同意的转院治疗。第17页/共57页第十八页，共57页。第18页/共57页第十九页，共57页。非车险常见险种保险责任(zrn)简介团意险主险（1/4） 年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。保险责任（1/2）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付(i f)保险金，且给付(i f)各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付(i f)身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本保险合同载明的保险金额给付(i f)身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付(i f)的身故保险金。被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险金的，身故保险金为保险金额扣除已给付(i f)伤残保险金后的余额。第19页/共57页第二十页，共57页。非车险常见险种保险(boxin)责任简介团意险主险（2/4） 年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。保险责任（2/2） （2）伤残保险责任 （二）伤残保险责任被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附人身保险伤残评定标准（中保协发201388号，以下简称“伤残评定标准”）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并(hbng)后的伤残程度在伤残评定标准中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在伤残评定标准中所对应的伤残保险金。第20页/共57页第二十一页，共57页。非车险常见险种(xin zhn)保险责任简介团意险主险（3/4）l责任免除（责任免除（1/21/2）l因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：l（一）投保人的故意行为（一）投保人的故意行为(xngwi)(xngwi)；l（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为(xngwi)(xngwi)能力人的除外；能力人的除外；l（三）因被保险人挑衅或故意行为（三）因被保险人挑衅或故意行为(xngwi)(xngwi)而导致的打斗、被袭击或被而导致的打斗、被袭击或被谋杀；谋杀；l（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；l（五）被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他诊疗活动过程中发生（五）被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；的医疗意外和医疗损害；l（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；l（七）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；（七）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；l（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；伤、污染或辐射；l（九）恐怖袭击。（九）恐怖袭击。l发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。按日计算退还未满期净保险费。第21页/共57页第二十二页，共57页。非车险常见险种保险(boxin)责任简介团意险主险（4/4）l责任免除（责任免除（2/22/2）l被保险人在下列期间遭受伤害被保险人在下列期间遭受伤害(shnghi)(shnghi)以致身故或伤残的，保险人也不承担以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：给付保险金责任：l（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；l（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；（二）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；l（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；l（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；l（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。l发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人的保险责任终止，并按日计算退还未满期净保险费。算退还未满期净保险费。第22页/共57页第二十三页，共57页。C目录ontents第23页/共57页第二十四页，共57页。第24页/共57页第二十五页，共57页。同，需一人一案，理赔人员同，需一人一案，理赔人员接到调度之后应提醒客户对接到调度之后应提醒客户对每一伤者分别报案。每一伤者分别报案。第25页/共57页第二十六页，共57页。第26页/共57页第二十七页，共57页。现场查勘，理赔系统上传现现场查勘，理赔系统上传现场查勘照片、笔录等查勘资场查勘照片、笔录等查勘资料；料；高风险、有疑点、需进一高风险、有疑点、需进一步核实的案件必须安排专人步核实的案件必须安排专人调查并出具书面调查报告调查并出具书面调查报告第27页/共57页第二十八页，共57页。第28页/共57页第二十九页，共57页。第29页/共57页第三十页，共57页。非车险理赔实务(sh w)部分险种查勘要点（1/3）l雇主责任险查勘要点雇主责任险查勘要点l （1 1）向客户索要保单，了解是否为我司承保、保单期限、特别约定）向客户索要保单，了解是否为我司承保、保单期限、特别约定l （2 2）确认事故者姓名、身份、与被保险人是否存在雇佣关系）确认事故者姓名、身份、与被保险人是否存在雇佣关系l （3 3）核实事故时间（是否在保单有效期内）核实事故时间（是否在保单有效期内）l （4 4）核实事故原因，是否存在第三方责任及责任方如何赔付）核实事故原因，是否存在第三方责任及责任方如何赔付l （5 5）核实事故经过，是否为工作中）核实事故经过，是否为工作中/ /因公出差中因公出差中/ /上下班途中遭受事故伤害等属于工伤上下班途中遭受事故伤害等属于工伤保险条例中约定的工伤情形保险条例中约定的工伤情形l （6 6）核实事故者是否为特殊工种？有无特种操作证）核实事故者是否为特殊工种？有无特种操作证l （7 7）了解并记录被保险人除在我司投保雇主险以外）了解并记录被保险人除在我司投保雇主险以外(ywi)(ywi)，是否还购买有工伤保，是否还购买有工伤保险或其他同类商业保险险或其他同类商业保险第30页/共57页第三十一页，共57页。非车险理赔实务部分(b fen)险种查勘要点（2/3）l公众责任险查勘要点公众责任险查勘要点l （1 1）向客户索要保单，了解是否为我司承保、保单期限、特别约定）向客户索要保单，了解是否为我司承保、保单期限、特别约定l （2 2）对涉及人伤的，需确认事故者姓名、年龄、身份、与被保险人及其）对涉及人伤的，需确认事故者姓名、年龄、身份、与被保险人及其雇员的关系（三者雇员的关系（三者/ /雇佣关系）；对涉及财产损失的，需确认受损财产名称、雇佣关系）；对涉及财产损失的，需确认受损财产名称、损失程度、损失数量、与被保险人的关系（自有损失程度、损失数量、与被保险人的关系（自有/ /代保管还是第三者财产）代保管还是第三者财产）l （3 3）核实事故时间（是否在保单有效期内）核实事故时间（是否在保单有效期内）l （4 4）核实事故原因，是否存在第三方责任及责任方如何赔付）核实事故原因，是否存在第三方责任及责任方如何赔付l （5 5）核实事故详细地点）核实事故详细地点(ddin)(ddin)，是否在保单承保经营区域范围内，是否在保单承保经营区域范围内l （6 6）核实事故经过，案发时有无现场监控或警方出警）核实事故经过，案发时有无现场监控或警方出警l （7 7）核实事故现场被保险人是否尽到安全提示、安全防护等安保义务）核实事故现场被保险人是否尽到安全提示、安全防护等安保义务l （8 8）了解被保险人是否在同业公司购买有其他同类保险）了解被保险人是否在同业公司购买有其他同类保险第31页/共57页第三十二页，共57页。非车险理赔实务(sh w)部分险种查勘要点（3/3）l建工团意险查勘要点建工团意险查勘要点l （1 1）向客户索要保单，明确承保工程、承保时间）向客户索要保单，明确承保工程、承保时间l （2 2）核实事故者年龄）核实事故者年龄(ninlng)(ninlng)（是否在（是否在16-6516-65周岁）周岁）l （3 3）核实事故者身份、与投保单位的关系（是否与投保单位存在雇佣关）核实事故者身份、与投保单位的关系（是否与投保单位存在雇佣关系）系）l （4 4）核实事故时间（是否在保单有效期内）核实事故时间（是否在保单有效期内）l （5 5）核实事故详细地点，是否在承保工程内（具体到几标段、几号楼、）核实事故详细地点，是否在承保工程内（具体到几标段、几号楼、几层）几层）l （6 6）核实事故经过及原因，是否存在道德风险）核实事故经过及原因，是否存在道德风险l （7 7）核实事故者是否从事特殊工种？有无特种作业操作证）核实事故者是否从事特殊工种？有无特种作业操作证l （8 8）涉及死亡、残疾且索赔金额将在）涉及死亡、残疾且索赔金额将在1 1万元以上的，提醒客户需提供安万元以上的，提醒客户需提供安全生产监督管理部门出具的事故证明全生产监督管理部门出具的事故证明第32页/共57页第三十三页，共57页。第33页/共57页第三十四页，共57页。必要时由机构医核人员或查必要时由机构医核人员或查勘人员陪同鉴定，以确保伤勘人员陪同鉴定，以确保伤残鉴定的公正性。残鉴定的公正性。伤残鉴定的案件，需对伤伤残鉴定的案件，需对伤残情况进行复勘，并拍照取残情况进行复勘，并拍照取证。证。第34页/共57页第三十五页，共57页。第35页/共57页第三十六页，共57页。第36页/共57页第三十七页，共57页。雇主责任保险1、出险通知书、索赔清单、保单复印件、询问笔录；2、受害人身份证复印件、受害人与被保险人的劳动合同；3、二级以上（含二级）医疗机构出具的医疗诊断证明；4、病历、诊疗记录、检验报告、出入院证明、医疗费用详细清单、医疗费用发票，（此项需原件）；5、二级以上（含二级）医疗机构出具的受害人身故证明书、户口注销证明、火化证明（死亡时需要） ；6、出险前12个月工资表（如达到完税条件，需要提供完税证明）（伤残时需要，雇主B索赔误工、伤残时需要）；7、伤残等级鉴定报告（伤残时需要）；8、事故原因证明；工伤认定决定书（高残、死亡时需要）；9、如存在第三方造成受害人伤害，则需提供第三方赔付给受害人的支付凭证；10、被保险人支付给受害人或受害人家属的赔偿协议、支付凭证（原件）、受害人的户口本复印件（涉及死亡或残疾时）；11、被保险人支付信息（开户行明细、帐号、户名）；12、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料第37页/共57页第三十八页，共57页。公众责任保险1、出险通知书、索赔清单、保单复印件、询问笔录；2、事故情况说明、事故责任认定、事故现场照片、监控录像（有条件时）；3、现场查勘记录、调查笔录；4、被保险人向索赔方（第三者）支付赔偿金赔偿协议、支付凭证（原件）、第三者的身份证明；5、第三者财产损失的证明（如涉及第三者财产损失时需要）（如涉及第三者财产损失时需要）；6、二级以上（含二级）医疗机构出具的受害人身故证明书、户口注销证明，火化证明（造成三者死亡时（造成三者死亡时需要）需要）；7、二级以上（含二级）医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告（造成三者残疾时需要）（造成三者残疾时需要）；8、病历、诊疗记录、检验报告、出入院证明、医疗费用详细清单、医疗费用发票，（造成三者医疗时需（造成三者医疗时需要）要）；9、被保险人支付信息（开户行明细、帐号、户名）；10、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料第38页/共57页第三十九页，共57页。建筑施工人员团体意外伤害保险1、出险通知书、索赔清单、保单复印件、询问笔录；2、被保险人身份证复印件、施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；3、病历、诊疗记录、检验报告、出入院证明、医疗费用详细清单、医疗费用发票，（此项需原件）；4、事故原因证明（如遇死亡和残疾，赔付金额在一万元以上的，需出具安监证明）、事故现场照片；5、二级以上（含二级）医疗机构出具的被保险人身故证明书、公安部门出具的户口注销证明，火化证明（死亡时需要）（死亡时需要）；6、二级以上（含二级）医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告（伤残时需要）（伤残时需要）；7、被保险人支付信息（开户行明细、帐号、户名）；8、如委托他人领取保险金，需提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；（死亡和伤残案件委托书需公证）。如果保险金支付给单位，除委托书及公证书以外，还需提供单位与死者家属/伤者之间的赔偿协议及支付凭证。9、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料第39页/共57页第四十页，共57页。团体意外伤害保险1、出险通知书、索赔清单、保单复印件、询问笔录；2、被保险人身份证复印件；3、病历、诊疗记录、检验报告、出入院证明、医疗费用发票、医疗费用详细清单，（此项需原件）；4、事故原因证明、事故现场照片，单位出具的在岗证明；5、二级以上（含二级）医疗机构出具的被保险人身故证明书、公安部门出具的户口注销证明，火化证明（死亡时需要）（死亡时需要）；6、二级以上（含二级）医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书（残疾或烧烫伤时需（残疾或烧烫伤时需要）要）；7、被保险人支付信息（开户行明细、帐号、户名）；8、如委托他人领取保险金，需提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；9、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料第40页/共57页第四十一页，共57页。第41页/共57页第四十二页，共57页。非车险理赔实务责任(zrn)认定（1/4）l责任责任(zrn)(zrn)认定认定l出险原因分析出险原因分析l 根据现场调查的询问笔录、相关部门出具的证明材料、专家或者公估人的调根据现场调查的询问笔录、相关部门出具的证明材料、专家或者公估人的调查等，客观、准确判定事故原因。查等，客观、准确判定事故原因。l保险责任保险责任(zrn)(zrn)的认定时限的认定时限l按照保单约定的保险责任按照保单约定的保险责任(zrn)(zrn)，结合责任，结合责任(zrn)(zrn)证明材料，理赔人证明材料，理赔人应该自被保险人提出索赔申请之日起三十日内做出保险责任应该自被保险人提出索赔申请之日起三十日内做出保险责任(zrn)(zrn)的核定，并以的核定，并以书面形式通知被保险人。核定结果不属于保险责任书面形式通知被保险人。核定结果不属于保险责任(zrn)(zrn)的，应当自做出核定之的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人出具拒赔通知书。日起三日内向被保险人出具拒赔通知书。 各机构理赔人员应提高对理赔法定时限的重视，严格执行各种法定理赔时限，对于收到索赔申请以及索赔材料的时间均应有书面(shmin)记录，并请索赔申请人和索赔材料提供人在记录上签字盖章，避免后续对理赔时限起点的争议。确因投保人、被保险人或者受益人未能提供齐全的索赔资料等原因无法及时核定保险责任的，应在保险法规定的三十日核定时限界满前，书面(shmin)告知保险金申请人/索赔申请人无法核定的原因，提示其为完成核定应配合履行的相关法定义务或保险合同的约定义务，记录相关通知送达的准确时间，并力争与被保险人就延长核定时间达成书面(shmin)协议。第42页/共57页第四十三页，共57页。非车险理赔实务责任(zrn)认定（2/4）l 出险出险(ch xin)(ch xin)原因和责任认定原因和责任认定l保险责任的认定要点保险责任的认定要点l理赔人在保险责任核定时需结合以下情况判定：理赔人在保险责任核定时需结合以下情况判定：l （1 1）是否有道德风险）是否有道德风险l 若存在道德风险，需转为欺诈调查案件，进一步调查取证。若存在道德风险，需转为欺诈调查案件，进一步调查取证。l （2 2）是否应由第三方承担责任，是否存在追偿可能）是否应由第三方承担责任，是否存在追偿可能l理赔人员在现场一旦发现存在三者责任因素，应立即提请被保险人理赔人员在现场一旦发现存在三者责任因素，应立即提请被保险人通知第三者，并声明保留索赔权利，为可能存在的追偿进行准备。通知第三者，并声明保留索赔权利，为可能存在的追偿进行准备。l若已赔付，被保险人未经我司同意放弃对第三者请求赔偿权利的行若已赔付，被保险人未经我司同意放弃对第三者请求赔偿权利的行为无效，应继续进行追偿；若被保险人故意或者因重大过失致使我司不能为无效，应继续进行追偿；若被保险人故意或者因重大过失致使我司不能行使代位请求赔偿权利时，可以扣减或者要求其返还相应的赔款。若被保行使代位请求赔偿权利时，可以扣减或者要求其返还相应的赔款。若被保险人拒绝退还赔款，可诉讼以保证我司权益。险人拒绝退还赔款，可诉讼以保证我司权益。l若未赔付时，被保险人未经我司同意放弃对第三者的追偿权利时，若未赔付时，被保险人未经我司同意放弃对第三者的追偿权利时，可以拒赔。可以拒赔。第43页/共57页第四十四页，共57页。非车险理赔(l pi)实务责任认定（3/4）l 出险原因和责任认定出险原因和责任认定l保险责任的认定要点保险责任的认定要点l 理赔人在保险责任核定时需结合理赔人在保险责任核定时需结合(jih)(jih)以下情况判定：以下情况判定： l （3 3）被保险人投保时是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务）被保险人投保时是否存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务l理赔人应当与核保部门沟通查实被保险人是否存在未如实告知情况；若存在未如实告理赔人应当与核保部门沟通查实被保险人是否存在未如实告知情况；若存在未如实告知的情形，需分析判断被保险人是知的情形，需分析判断被保险人是“故意故意”还是还是“重大过失重大过失”未履行告知义务。未履行告知义务。第十六条第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响(yngxing)(yngxing)保险人决定是否同意承保或者保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响(yngxing)(yngxing)的，保险人对于合同解除前发的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。担赔偿或者给付保险金的责任。第44页/共57页第四十五页，共57页。非车险理赔实务(sh w)责任认定（4/4）l 出险原因和责任认定出险原因和责任认定l保险责任的认定要点保险责任的认定要点l理赔人在保险责任核定时需结合理赔人在保险责任核定时需结合(jih)(jih)以下情况判定：以下情况判定：l （4 4）被保险人是否存在事故发生后，故意或因重大过失未履行及时通知）被保险人是否存在事故发生后，故意或因重大过失未履行及时通知义务义务l 第二十一条第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使故意或者因重大过失未及时通知，致使(zhsh)(zhsh)保险事故的性质、原因、损失程度等难保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第45页/共57页第四十六页，共57页。第46页/共57页第四十七页，共57页。第47页/共57页第四十八页，共57页。及保单条款在伤残限额内进及保单条款在伤残限额内进行理算赔付行理算赔付第48页/共57页第四十九页，共57页。被保险人向我司索赔的。需被保险人向我司索赔的。需由所有由所有(suyu)受益人签订受益人签订赔偿协议，同时提供支付凭赔偿协议，同时提供支付凭证（银行转账凭证或收条）。证（银行转账凭证或收条）。赔偿协议及收条需受益人面赔偿协议及收条需受益人面签拍照取证。签拍照取证。（2）意外险死亡案件应由）意外险死亡案件应由受益人申请，提供所有受益人申请，提供所有(suyu)受益人账号及受益受益人账号及受益份额协议书。如保险金支付份额协议书。如保险金支付给某一受益人或其他委托人给某一受益人或其他委托人/单位，必须持有公证部门单位，必须持有公证部门出具的全体受益人签名公证出具的全体受益人签名公证部门出具的委托书。部门出具的委托书。第49页/共57页第五十页，共57页。C目录ontents第50页/共57页第五十一页，共57页。第51页/共57页第五十二页，共57页。雇主责任险团意险险种类型责任保险人身保险被保险人雇主（用人单位）个人（自然人）保险标的发生保单约定的事故时雇主依法应承担的赔偿责任被保险人的身体保障范围包含职业病、突发疾病死亡只包含意外事故，不赔疾病保障时间工作相关期间保险期间内任何时间保障地点工作地点、上下班途中任何地点赔偿标准限额内依法计算按保额或对应比例计算重复保险赔偿按合同约定不存在重复保险一说，医疗费用适用补偿原则受益人被保险人（用人单位）被保险人（自然人）或被保险人受益人赔偿金处理方式被保险人未向受害者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿。赔偿金额不得超过被保险人实际损失。死亡、伤残保险金直接赔付给被保险人，不论被保险人是否已获得其他赔偿。追偿权存在三者肇事的情况，先行赔付后，享有向肇事方追偿权无第52页/共57页第五十三页，共57页。雇主责任险类公众责任险类意外险类适用法律工伤保险条例、最高院人身损害赔偿司法解释、保险法、劳动合同法侵权责任法、最高院人身损害赔偿司法解释、保险法保险法适用伤残标准劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级道路交通事故受伤人员伤残评定2014年1月1日及以后的保单：人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）2017年起有望通用人体损伤致残程度分级第53页/共57页第五十四页，共57页。之和之和第54页/共57页第五十五页，共57页。第55页/共57页第五十六页，共57页。谢谢谢谢(xi xie) ！ 第56页/共57页第五十七页，共57页。