第四十一章四环素类及霉素类抗生素

第四十一章第四十一章 四环素类及氯霉素类抗生素四环素类及氯霉素类抗生素Tetracyclines and Chloramphenicols抗菌谱广（旧称广谱抗生素）抗菌谱广（旧称广谱抗生素）大多数大多数G+、G-菌菌四体（立克次体、衣原体、支原体、四体（立克次体、衣原体、支原体、 螺旋体螺旋体) ) 某些原虫（阿米巴）某些原虫（阿米巴） 四环素类四环素类基本结构：基本结构：1. 氢化骈四苯（四个环）氢化骈四苯（四个环） 2. 不同品种为环上不同品种为环上5、6、 7 位上取代基团不同位上取代基团不同 分分 类类 天然天然 : 四环素（四环素（tetracycline） 4次次/d 土霉素（土霉素（terramycin） 4次次/d 金霉素（金霉素（aureomycin） 外用外用 地美环素（地美环素（demeclocycline，去甲金霉素），去甲金霉素） 4次次/d 半合成半合成 : 多西环素（多西环素（doxycycline，强力霉素），强力霉素） 12次次/d 米诺环素（米诺环素（minocycline，二甲胺四环素），二甲胺四环素） 2次次/d 美他环素（美他环素（metacycline，甲烯土霉素），甲烯土霉素） 2次次/d 抗菌作用抗菌作用1. 抗菌谱（广谱）抗菌谱（广谱） G+ 菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、 破伤风、产气杆菌破伤风、产气杆菌 G- 菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流 感杆、布氏杆感杆、布氏杆 四四 体：支、衣、立克次体、螺旋体体：支、衣、立克次体、螺旋体 某些原虫：阿米巴某些原虫：阿米巴 无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒抗菌活性：抗菌活性：米诺环素米诺环素 多西环素多西环素 地美、美他地美、美他 四四 土土2. . 抗菌机制（快效抑菌药）抗菌机制（快效抑菌药） 抑制蛋白质合成：抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进进入入A位。位。 细胞膜通透性增加细胞膜通透性增加3.耐药性耐药性 耐药株较多，特别是耐药株较多，特别是G+球菌、肠道菌球菌、肠道菌1) 天然四环素有完全交叉耐药性天然四环素有完全交叉耐药性2) 天然与半合成四环素有部分交叉天然与半合成四环素有部分交叉 （如（如 四环素耐药株对米诺、美他仍四环素耐药株对米诺、美他仍敏感）敏感） 药动学药动学吸收吸收：天然四环素类吸收好，但不完全天然四环素类吸收好，但不完全1) 每次每次0.5g，并不成比例增加吸收，餐后，并不成比例增加吸收，餐后服血浓度降低服血浓度降低50%。2) 金属离子金属离子Ca 2+、Mg 2+、Fe 2+、Al 3+等在等在肠道与其络合，减少其吸收。肠道与其络合，减少其吸收。分布分布：均匀均匀 四环素四环素Vd = 1.5 L / kg 脑脊液浓度低，仅为血浓度脑脊液浓度低，仅为血浓度10%25%，脑膜炎，脑膜炎 时必须静滴以提高血浓度（时必须静滴以提高血浓度（2550%血浓）血浓） 代谢、排泄代谢、排泄：部分肝代谢，部分原型肾排，部分肝代谢，部分原型肾排，55% （四环素）尿路排泄，胆汁浓度高（四环素）尿路排泄，胆汁浓度高 临床应用临床应用 1. 四体感染（多为首选）四体感染（多为首选） 1) 立克次体立克次体：斑疹伤寒、恙虫病斑疹伤寒、恙虫病2) 衣原体衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎、子宫衣原体引起的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼3) 支原体支原体：支原体肺炎、盆腔炎支原体肺炎、盆腔炎4) 螺旋体螺旋体：回归热回归热2. 细菌性感染细菌性感染 G-菌：菌：布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性 前列腺炎前列腺炎 （大肠杆、衣原体）、胆（大肠杆、衣原体）、胆道感染（混合）道感染（混合） G+菌：菌：不及青霉素不及青霉素; 痤疮痤疮 3. 阿米巴（肠内）：阿米巴（肠内）：土霉素（抑共生菌）土霉素（抑共生菌）不良反应不良反应1. 胃肠道反应胃肠道反应 刺激所致。恶心、呕吐、腹部不适刺激所致。恶心、呕吐、腹部不适 等。饭后服减轻（但减少吸收）等。饭后服减轻（但减少吸收） 2. 二重感染二重感染 敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖。敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖。1) 真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸道炎、肠炎、阴道炎、尿路感染等道炎、肠炎、阴道炎、尿路感染等2) 假膜性肠炎（难辨梭菌）：脱水、假膜性肠炎（难辨梭菌）：脱水、肠壁坏死、休克、可致死肠壁坏死、休克、可致死a. 停广谱停广谱 b. 抗菌抗菌真菌：制霉菌素、二性真菌：制霉菌素、二性霉素霉素难辨梭菌性肠炎：万古、难辨梭菌性肠炎：万古、替考拉宁、甲硝唑替考拉宁、甲硝唑治疗治疗3. 对骨、牙生长的影响对骨、牙生长的影响 沉积于骨、牙，与沉积于骨、牙，与Ca 2+结合结合变黄变黄发育不全发育不全畸形、龋齿畸形、龋齿发育障碍发育障碍禁用于禁用于妊娠月以上的妇女妊娠月以上的妇女8岁以内的儿童岁以内的儿童4. 肝、肾毒性肝、肾毒性 为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝脂肪性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕脂肪性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕妇妇5. 过敏反应过敏反应 药热、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剥脱性药热、皮疹、光敏性皮炎等，偶可致剥脱性 皮炎皮炎6. 维生素缺乏维生素缺乏 制造维生素制造维生素B、K细菌受抑，致口角炎、舌炎、细菌受抑，致口角炎、舌炎、出血出血 半合成四环素半合成四环素 （多西环素、米诺环素、美他环素）（多西环素、米诺环素、美他环素）特点（与天然者比较）：特点（与天然者比较）：1. 抗菌作用强抗菌作用强 且对天然类耐药者仍敏感且对天然类耐药者仍敏感2. 应用应用 敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、呼吸道感染，五官科感染。呼吸道感染，五官科感染。米诺米诺穿透性好，特别穿透性好，特别适于痤疮、酒渣鼻。预防流脑良好适于痤疮、酒渣鼻。预防流脑良好3. 口服基本不受食物及金属离子影响口服基本不受食物及金属离子影响4. t长，多西长，多西20 h，米诺，米诺14 h5. 不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量大小有关（大小有关（300400mg /d时易发生）时易发生）氯霉素氯霉素 （chloramphenicol，chloromycetin） 1949 为左旋光学活性（左旋有效），为左旋光学活性（左旋有效），合霉素为消旋，已停用合霉素为消旋，已停用抗菌谱（广谱，偏重于抗菌谱（广谱，偏重于G G- -菌）菌）G+菌：菌：不及青霉素、头孢菌素不及青霉素、头孢菌素G- 菌：大多肠杆菌科高度敏感菌：大多肠杆菌科高度敏感 伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 首选首选 其他其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾 杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌 均敏感均敏感 不首选不首选 四四 体：体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋 体有效体有效 抗菌机制抗菌机制抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成与核蛋白体与核蛋白体50s亚基结合，抑肽酰基转移酶，亚基结合，抑肽酰基转移酶，使使P位肽链不能移向位肽链不能移向A位，阻止肽链延伸。位，阻止肽链延伸。 作用位点与红霉素、克林霉素的作用作用位点与红霉素、克林霉素的作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用 药药 动动 学学吸收吸收：口服吸收迅速、完全，维持口服吸收迅速、完全，维持68h，4次次/d分布分布：均匀，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达均匀，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达 血浓度的血浓度的35%65%，可用于细菌性脑膜炎。，可用于细菌性脑膜炎。代谢代谢：90%在肝脏与葡萄糖醛酸结合。当肝功能在肝脏与葡萄糖醛酸结合。当肝功能 降低时，可蓄积中毒。降低时，可蓄积中毒。排泄排泄：约约10%原型肾排，尿路感染有效。原型肾排，尿路感染有效。临床应用临床应用1. 伤寒、副伤寒：伤寒、副伤寒：首选；首选；（次选氨苄、阿莫西林、（次选氨苄、阿莫西林、 SMZ+TMP、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星）、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星） 2. G-耐药菌为主的重症感染：细菌性脑膜炎、脑脓耐药菌为主的重症感染：细菌性脑膜炎、脑脓 肿、泌尿道感染、沙门菌肠炎合并败血症，脆弱肿、泌尿道感染、沙门菌肠炎合并败血症，脆弱 类杆菌所致腹、盆腔感染类杆菌所致腹、盆腔感染3. 立克次体感染（立克次体感染（Q热、恙虫病）及衣原体沙眼热、恙虫病）及衣原体沙眼4. 眼内炎及全眼球炎（穿透力强）眼内炎及全眼球炎（穿透力强） 不良反应不良反应 （本品毒性大，严格控制使用）本品毒性大，严格控制使用）1. 抑制骨髓造血机能抑制骨髓造血机能1）可逆性血细胞减少（粒细胞、血小板、网织红）可逆性血细胞减少（粒细胞、血小板、网织红 C），与剂量和疗程有关），与剂量和疗程有关2）再障）再障与剂量和疗程无关，少见，但死亡率高。与剂量和疗程无关，少见，但死亡率高。A. 前者可能与抑制造血细胞线粒体中核蛋前者可能与抑制造血细胞线粒体中核蛋白体白体70s亚基有关亚基有关B. 后者可能患者有遗传性代谢缺陷，对氯后者可能患者有遗传性代谢缺陷，对氯霉素结构中霉素结构中“硝基苯硝基苯”基团特别敏感，基团特别敏感，可能为变态反应。死亡率可达可能为变态反应。死亡率可达50% 2. 灰婴综合征灰婴综合征 新生儿、早产儿其肝代谢及肾排泄功能不完善新生儿、早产儿其肝代谢及肾排泄功能不完善 氯霉素蓄积氯霉素蓄积 呼吸、循环衰竭，呼吸、循环衰竭，BP ，苍，苍 白。出现症状后约白。出现症状后约40%患者在患者在 2-3天内死亡。新天内死亡。新 生儿、早产儿禁用。生儿、早产儿禁用。 3. 3. 其他其他二重感染：二重感染：比四环素少见；亦可致肠道菌比四环素少见；亦可致肠道菌 受抑而引起维生素缺乏受抑而引起维生素缺乏过敏反应：过敏反应：皮疹、血管性水肿、结膜水肿皮疹、血管性水肿、结膜水肿神经系统：神经系统：视神经炎、周围神经炎、失眠、视神经炎、周围神经炎、失眠、 幻视、中毒性精神病（大剂量）幻视、中毒性精神病（大剂量）甲砜霉素甲砜霉素（thiamphenicolthiamphenicol）抗菌谱抗菌谱抗菌机制抗菌机制不良反应不良反应同氯霉素同氯霉素但未见致死的再障、灰婴综合征的报道但未见致死的再障、灰婴综合征的报道临床应用：临床应用：1. 呼吸、尿路、胆道、肠道感染呼吸、尿路、胆道、肠道感染2. 伤寒、副伤寒及其他沙门菌感染伤寒、副伤寒及其他沙门菌感染