医务处制度汇编

.医务处制度目录第一章 医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增）二、医疗技术风险预警实施方案（院办2011105号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字200915号）四、实施2008年度患者安全目标方案（医务200811号）五、患者身份识别措施六、患者病情评估制度七、医疗质量、安全责任追究制度八、非计划再次手术管理规定（新增）九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增）十、住院时间超过30天患者管理规定（新增）十一、危急值报告制度及流程（修订）十二、医疗纠纷处置预案（修订）十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）第二章 医疗核心制度（19项）一、医疗质量管理制度（医 2006 3号）二、医疗质量评析制度（医 2006 3号）三、定期检查与奖惩制度（医 2006 3号）四、首诊负责制（医 2006 3号）五、三级医师查房制度（医 2006 3号）六、查房制度（医 2006 3号）七、查对制度（医 2006 3号）八、术前讨论制度（医 2006 3号）九、疑难、危重病例讨论制度（医 2006 3号）十、危重病人抢救工作制度（医 2006 3号）十一、死亡病例讨论制度（医 2006 3号）十二、医师值班、交接班制度（医 2006 3号）十三、临床用血管理制度（医 2006 3号）十四、医疗会诊管理制度（医 2006 3号）十五、新技术准入制度（医 2006 3号）十六、病历书写与管理制度（医 2006 3号）十七、手术分级管理办法（院办200980号）（修订）十八、病历书写基本规范（修订）十九、医嘱制度（修订）第三章 医政管理（19项）一、临床路径管理工作制度（新增）二、传染病管理制度（新增）三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务20085号)四、关于下发芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案的通知（院办【2009】103号）五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增）七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度（院办201020号）十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办200994号）十四、医患沟通制度（院医务字200916号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）第四章 重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办200979号）三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订）五、急诊部与手术室、ICU、病房转接制度与流程（新增）六、急诊预检分诊制度（新增）七、120急救-急诊护士交接制度（新增）八、急诊手术管理制度及流程（新增）九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增）十、危重患者协调管理制度（新增）十一、危急重症优先处置制度（新增）十二、成份输血考核办法（新增）十三、临床用血评价及公示制度（新增）十四、临床用血权限管理制度（新增）十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）第一章 医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。 二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。（二）治疗是否及时、有效、安全。（三）治疗时间的长短。（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（4.1.2）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。三级网络组织机构如下图医院领导（正、副院长）各专业委员会医疗质量、护理质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理等委员会各专业委员会对本部分指定的各种制度和操作规范要定期进行督察，保证制度的执行。医务处、科教处、护理部、医学工程部及其他临床科室医技科室各护理组三级网络质控小组科主任 护士长住院总（或科秘书） 质控护士医护人员的自主管理（二）建立并完善各项质量管理制度建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人自就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的优良诊疗效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的一个重要环节来抓，坚持用医疗护理技术操作常规和医院医疗质量主要评价指标进行质量宏观管理和微观指导。（三）医疗质量管理的重点环节1、医疗基础质量：医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习、努力钻研业务、提高自身业务素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。 药品物资：医院所需的物资要齐全。制定严格的药品、试剂管理制度，确保药品质量。 仪器设备：大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。时间：医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。2、诊疗管理：诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术室四个环节的质量。 门诊管理 门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到：1）坚持首诊负责制，不推诿病人。2）保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊、挂号工作。3）门诊医生应认真书写门诊病历。 急诊管理：1）按急诊部建设与管理指南配备医务人员，做到24小时接诊；加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊、急救水平。2）急诊部的抢救设备、药品完备，通讯畅通。3）坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。 病房管理：1）对住院患者做到及时检查、及时诊断、及时处置。2）坚持三级查房、病例讨论、疑难病例会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。对于一些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。3）对危重患者重点检查、随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进一步诊治工作。4）做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。5）做好临床路径、单病种管理、重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平均住院天数。 手术管理：1）术前尽量明确诊断，疑难手术、类手术、新技术新项目、致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中、术后可能发生的情况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对某些患者确定术前医嘱。2）所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。3）实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。4）术中手术医生、麻醉师、手术护士等要密切配合。手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。5）做好患者术后的监护、治疗和护理。做到密切观察、精心治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。3、医技科室的质量管理 医技科室的医疗质量管理重点：1）医学影像科应重点提高X线的甲片率和临床诊断符合率。2）检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评（VIS值）、生化室内质控（CV值）和细菌质控等，以保证检验结果的准确性。输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率，同时在全院范围内加大宣传力度，提高全院成分输血率，达到卫生部规定标准。3）心电生理室、超声医学科应抓好各种功能检查诊断的准确率。4）病理科应重视两方面的质量。一是切片和特殊染色的质量，即病理切片的优片率、特殊染色的合格率，二是细胞学诊断与石腊切片诊断符合率，准确率。 提高医技科室医疗质量：1）重视科室的基础医疗质量包括科室人员的业务素质、仪器设备的完好和精确度，严格操作规程，执行科室规章制度。2）坚持上级医师审签和科内讨论制度。3）医技科室应做好检查后的随访工作。4、病历管理：建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。（1）病历质量监控：三级质控小组由科主任、病案质量管理员（主治医师以上职称）、护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、归档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评，进行量化管理。一级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （2）病历书写应严格执行卫生部病历书写基本规范。（3）运行病历和归档病历的管理及质量监控：首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院有相应资质的医师或上级医师书写并签名。急诊患者应及时诊治。首次病程记录应在入院后8小时内完成并打印，入院录应在入院后24小时内完成并打印。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次以上主任医师（或副主任医师）查房记录、每周至少有2次主治医师查房记录，并加以注明。危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，出院病历应在3天内归档，死亡病历归档时间不超过1周。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应按照相关规定执行。建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。（4）门诊病历：门诊病历必须“六有一签名”，书写时要抓住要点，扼要地记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见，签名。处方管理：（1）医师处方权由科主任提出，经医务处审核批准，登记备案，并通知信息管理中心开通。具有处方权的医师所开的处方才能有效。进修医师无处方权，经科主任申请，医务处审批后方可授予处方权。 （2）处方包括前记，正文和签名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名，性别，年龄，科别，诊断，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法。麻醉药品应使用专用处方，注明患者或代办人身份证号。签名包含处方医生签名，调配药师和调剂药师签名，收费员盖章等。（3）处方必须书写清楚，内容正确完整。处方如有修改，应由处方医生在修改处签字并注明日期。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更改后再调配，药剂人员不得擅自修改处方。处方应使用药品通用名。 （4）调配处方应严格执行“四查十对”。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。（5）处方限量规定，门诊患者每张处方不超过7天用量、急诊患者每张处方不超过日用量。慢性疾病可适当延长（不超过一个月）。（6）麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权，处方用量按处方管理办法执行。处方当天有效，不得涂改。麻醉药品处方，精神药品处方应按规定保管。6、医院感染监控：预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作： 开展医院感染的前瞻性监测：医院感染监测覆盖率应达100%，首先临床医生应熟练掌握医院感染的诊断标准；其次对确认医院感染的病例要及时上报医院感染管理科，并在病程录中写上何时确诊为何种医院感染，诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识。对不能认定的医院感染应与感染管理科研究后确诊；感染管理科对所报的医院感染病例要及时深入病房了解原因并进行技术指导。在医院感染管理工作中，产科病房和新生儿病房尤为重要，要加强管理。 感染率、漏报率的监测：感染管理科根据科室的报告和前瞻性监测结果按月统计感染率并定期公布。医院感染管理科对出院病例进行抽查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。 对感染病例：要尽可能做微生物学培养和药敏试验，这对分析判断耐药菌株和有效药品浓度进而提高治疗效果很有意义。 开展医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测：对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品进行监测，对使用中消毒液、灭菌剂的残存液进行活菌监测，发现问题及时采取措施。 合理使用抗菌药物是预防医院感染的重要措施之一：医院感染管理委员会和药剂科要定期检查是否有抗菌药物使用不当，提高临床医生对合理使用抗菌药物意义的认识，通过各种方式加强这方面的宣传。 严格消毒制度：认真执行无菌技术操作。（7）做好职业防护。7、临床路径及单病种管理：执行卫生行政部门对临床路径、单病种的相关要求。8、终末质量管理：信息管理中心负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作，各管理委员会通过各项终末质量统计指标，制定整改措施和下一步工作计划。（四）医疗质量保证方案 1、强化质量意识：对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，在院内形成一个人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关的局面。2、努力提高医务人员的素质：对年轻医师加强“三基三严”的训练，按毕业后医学教育对住院医师进行规范化轮转。 3、实行院长查房制度：实现业务院长查房制度。院长及业务院长会同医务处、护理部及相关职能部门对各科室定期查房。 4、实行病案三级审核制度：科内病历质量一级质控制度，职能部门负责病历质量的二级监控考核，病案管理委员会负责病历质量的三级考核。 5、发挥院科两级质量管理组织的作用：发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医疗质量管理委员会半年分析一次全院医疗质量，科室质量管理小组每月分析一次本科的医疗质量。6、抓重点科室和重点人员（含患者和医务人员）：重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊部、妇产科、手术室、麻醉科、导管室、血液净化中心等相关科室重点患者指危急重、抢救、监护室、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新入院病人和开展新技术项目的病人。重点医务人员是新毕业的医务人员、责任心不强、医德作风差、发生差错事故较多的医务人员。7、抓规章制度和操作规程的落实：一是抓学习，经常组织医务人员学习有关制度和规程，尤其是核心制度；二是抓落实，经常检查医务人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评教育，情节严重者按医院相关制度处罚。（五）临床质量的评价：1、患者的评价：科室应每月召开医患沟通交流活动，每月对患者进行一次满意度调查，提高医疗服务质量。2、医疗质量评价：依据疾病诊断要点及疗效判断标准危重病人抢救成功标准、病历书写规范、临床路径质量管理、护理质量标准、院内感染控制标准等进行评价。附：医疗质量管理指标1.医疗质量标准1.1 基础医疗工作质量指标1.1.1 甲级病案率90%、无丙级病历1.1.2 门诊病历书写合格率90%1.1.3 处方合格率95%1.1.4 医嘱合格率95%；1.1.5 检查报告单合格率95%1.1.6 技术操作合格率95%1.1.7 每百张床位不良事件年报告率20件；1.1.8 医务人员三基考核（平均80分）合格率100%；1.1.9 院内感染漏报率10%；1.1.10 院内感染率10%；1.1.11洗手正确率95%；1.1.12传染病报告率100%；1.1.13传染病报告及时率100%；1.1.14 灭菌合格率100%；1.1.15 主要责任医疗事故发生次数0；1.1.16 病人满意度90%；1.2门急诊医疗工作质量指标1.2.1 门急诊三日确诊率95%；1.2.2 门诊患者满意度90%；1.2.3 门诊预约率20%门诊量；1.2.4 门诊患者抗菌药物使用率20%；1.2.5 留观病历甲级率90%；1.2.6 急诊留观时间72小时；1.3 住院医疗工作质量指标1.3.1 入院诊断与出院诊断符合率95%；1.3.2 手术前后诊断符合率95%；1.3.3 临床主要诊断与病理诊断符合率60%；1.3.4 单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平；1.3.5 危重病人急诊抢救成功率80%；1.3.6 I类切口甲级愈合率97%；1.3.7 I类切口手术预防性抗菌药物使用比例30%；1.3.8 I类切口手术切口感染率0.5%；1.3.9手术安全核查执行率100%；1.3.10手术离体组织病理送检率100%；1.3.11 单病种死亡率低于同级别医院的平均值；1.3.12 住院产妇死亡率0.02%；1.3.13 活产新生儿死亡率0.5%；1.3.14 麻醉死亡率0.02%；1.3.15住院患者抗菌药物使用率60%；1.3.16病原学标本送检率80%；1.3.17标本合格率95%；1.3.18抗菌药物合理使用率90%；1.3.19 输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100%1.3.20自体输血率35%；1.3.21介入治疗适应症符合率100%；1.3.22介入术后随访率90%；1.3.23血管造影严重并发症0.5%；1.3.24介入诊疗技术相关死亡率0.5%；1.3.25院内急会诊到位时间10分钟；1.3.26住院三日确诊率90%；1.3.27择期手术术前平均住院日3天；1.3.28病床周转次数19次/年；2.护理质量标准2.1优质护理服务病房覆盖率50%；2.2 年护理计划目标达标率90%；2.3 新护士岗前培训率 100%；2.4 护士、护师参加规范化培训95%；2.5 护师及以上人员参加继续教育95%；2.6 护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率20%；2.7 护理人员“三基”考核合格率95%；2.8 护理文件书写合格率85%；2.9 护患纠纷年发生次数5次，查处率100%；2.10 基础护理合格率90%；2.11 危重患者护理合格率90%；2.12 专科技能培训率 100%；2.13 病人对护理工作满意度90%；2.14 急救物品完好率100%；2.15 医疗器械消毒灭菌合格率100%；2.16 临床医护人员对手术、供应室工作满意度90%；2.17病房护理人员与实际床位比1:0.4；2.18 ICU床护比1:2.5；2.19手术室手术间与护理人员比1:3；3.医技质量标准3.1 优质服务，患者、医师、护理人员满意率90%；3.2常规X线片检查阳性率50%；3.3 CT检查阳性率60%；3.4 MRI检查阳性率60%；3.5 常规X线优级片率40%，废片率3%；3.6 DR优级片率90%，废片率1%；3.7 DSA、CT、MRI优级片率95%，废片率0.5%；3.8门急诊血、尿、便常规检验报告时间30分钟；急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）2小时； 一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天； 心电图报告时间30分钟；超声报告时间30分钟；影像常规检查项目报告时间30分钟； 3.9 影像科各类设备单机开机率95%；3.10影像诊断与术后诊断符合率90%；3.11 成分输血85%；3.12 急诊检验项目报告时间2小时；3.13 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）；3.14 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）3.15 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；3.16 细菌室间质评全年鉴定正确率80%；3.17 参加细菌质控（成绩合格）；3.18 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%；3.19常规切片优良率95%；3.20术中快速病理诊断准确率95%；3.21常规病理诊断报告准确率95%；3.22药品质量合格率100%；3.23 投药出门差错率1/10000；3.25危急值报告率100%。医疗技术风险预警实施方案一、目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。二、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。五、技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。（一）一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，在无其他特殊情况下3分钟后仍未开始抢救；（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；（6）病房医师不查病人即开写医嘱；（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；（8）住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；（12）临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5）遗失检查检验标本；（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4、诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；（3）未及时完成入院记录、病程记录（首次病程记录）、各种侵入性操作术前记录、术后记录；（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；（5）对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值班；（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。（二）二级预警项目 1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、因发生一级风险预警引起患方投诉；3、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；4、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于2000元人民币。（三）三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过2000元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医疗质量检查、护理查房、院长查房、医德医风查房等；（二）职能管理部门日常检查、监督、考核；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映；（四）职代会代表提案；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映、投诉、举报；（七）医疗纠纷、医疗事故等。七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案1、自查立案医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案院长办公室、医务处、护理部、投诉服务中心等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当立即下达医疗技术风险预警通知书，限期整改并反馈。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后72小时内下达投诉通知书和限期整改通知书。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。5、医疗风险警示处罚分为通报批评、扣除医疗风险金、降薪和离岗待聘等处罚方式。（三）处罚与奖励 1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；4、对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，给予一定的奖励。医疗技术准入管理规定 一、 严格把握新技术、新业务的概念及分级凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段，称为新技术、新业务。对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。国家级指具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务；省级指具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务；市级指具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 对于符合条件且有能力开展的，方可进行申报。二、新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 5、人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书。三、新技术、新业务的准入程序 l、申报新项目要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。2、申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。 3、医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报科学技术委员会审批。 4、审批拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。 实施2008年患者安全目标方案目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊部、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标八、防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标十、鼓励患者参与医疗安全【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、