DRGs支付制度下内部管控与统计分析

DRGs支付制度下內部管控與統計分析http:/ 綱vTw-DRGs分類架構及原則vTw-DRGs支付原則v醫院因應v實例分享http:/ NHI （QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview Quality Documentationhttp:/ http:/ （ DRG1030110302 ）Liver （ DRG4800148002 ）Lung （ DRG4950149502 ）Bone marrow （ DRG4810148102 ）不包括 Kidney transplantvTracheostomy （DRG 4820148302）MDC 11DRG 3020130202http:/ 0123MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類)v每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複v部分MDC12及13主診斷重複之外，導致無法以主診斷碼區分出來,要查看性別來判斷 (男性-MDC12,女性-MDC13 )vMDC05某些DRG須判斷主次診斷http:/ 24、25MDC24、25v判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重複。v例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則，若不符合才去判斷後面的規則，最後落在MDC01。http:/ V.S DRGvTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優先v惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權重高者申報。http:/ Cardiomyopathy428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation39.61 Cardiopulmonary bypass31.1 Tracheostomy注意：同時符合二個以上注意：同時符合二個以上DRG規範時規範時,認定順序為有認定順序為有OR procedure，且手術與主診相關之且手術與主診相關之DRG為第一優先，手術與主診不相關之為第一優先，手術與主診不相關之DRG為第二優先，故同一項下有為第二優先，故同一項下有二個以上二個以上DRG落點落點時，以時，以權重高低認定權重高低認定順序順序。 Pre- MDCDRG 10301Heart transplant with CChttp:/ v內科系以主診斷為主。v外科系Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。所謂Operating room procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時，以權重高低為認定順序。http:/ (檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes)v 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 = = 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報中央健康保險局公告中央健康保險局公告發布日期：發布日期：95.09.21健保醫字第健保醫字第0950060174號號 http:/ 第三版第三版Tw-DRG支付原則草案支付原則草案(95.05.30協議會議版本協議會議版本)（95.07.17更新更新 )http:/ v主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以YYY表示。vMDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以XXX表示。v主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以ZZZ表示。v行政院衛生署公告之罕見疾病案件。v住院日超過30日之個案。http:/ (90.11起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦)肺結核試辦計劃-給付類別F (90.11起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別A (89.07起試辦) 週產期試辦計劃http:/ Weight，RW) v計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數。v計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正。 vTw-DRG之RW由健保局統一計算後公告。 v實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算) http:/ ( Standardized Payment Rate，SPR) v計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。v實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則計算之標準給付點數。v實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式) http:/ v各Tw-DRG之上限臨界點：為Tw-DRG支付點數+固定停損額，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。 v固定停損額：以實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則為原則計算。http:/ v各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫療點數之2.5百分位值訂定。v各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。http:/ Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+醫事人力病房設施加成率+兒童加成率) (1+山地離島地區醫院加成率)http:/ v死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。 http:/ 醫學中心 8.5% ；區域醫院 7.1% ；地區教學醫院 3.9% v兒童加成率 MDC兒童加成率 6M6M2Yrs2YrsMDC1517%9%8%非 MDC15內科系80%12%4%外科系54%13%6% 山地離島地區醫院加成率：2% http:/ (DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。http:/ vTw-DRG導入期間支付 FFS (1-AR) +Tw-DRG支付點數 AR (Adjusted Rate 調整率) 年度(費用年)調整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%http:/ 年度(費用年)導入MDCDRGs數95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,22137http:/ 病例組合（RW2）單一支付點數費用臨界點A區區B區區C區區按單一支付點數支付按單一支付點數支付得核實申報上限金額、得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率得核實申報案件數比率A區區B區區C區區 費用界於上下限臨界點者： RWSPR(33,252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成)費用下限臨界2.5%核實申報核實申報費用低於下限臨界點者，核實申報核實申報定額定額Fee-for-Services定額定額+marginal cost超過部分超過部分*0.8DRG支付點數支付點數+固定停損額固定停損額 (52,426)http:/ pt 實際發生點數實際發生點數DRG支付點數支付點數年齡年齡上限臨界點上限臨界點140,00040,0002230,650(A)2yrs(B)A：RWSPR（18.56） 4.627033,252（10.0850.06）176,166B： RWSPR（18.56）52,426 4.627033,252（10.0850.06）52,426228,592http:/ 資料移轉 組織重整了解資料分析技能專業展示專業展示主管的需要 多維呈現 呈現的選擇 圖或表知識管理知識管理健保動態參與作業了解醫院作業特性資料倉儲資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫院資料庫結構 (醫療服務點數申報總表)溝通橋樑溝通橋樑管理依據管理依據決策分析決策分析http:/ & Base rate分布By MDCBy DRGBy DepartmentBy Doctorv同儕比較http:/ (DRG組內差異小、組間差異大)v比較分析成長量、盈虧比率v長期趨勢http:/ cardiotomy including removal of foreign bodyExploratory cardiotomy including removal of foreign bodyExploratory cardiotomy including removal of foreign bodyExploratory cardiotomy including removal of foreign bodyCreation of atrial septal defect ,Blalock-Hanlon type ,closedCreation of A.S.D. with inflow occlusionExcision of tumor intracardiacExcision of tumor intracardiacInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomyInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomyInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomyInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomyInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy健保支健保支付點數付點數19220192201922019220171601917026340263401397013970139701397013970ICD37.1237.1237.3137.1235.4235.4237.3337.3337.8037.8037.8037.8037.80ICD137.7037.7137.7237.7337.74ICD2http:/