重症感染的血液净化治疗

重症感染的血液净化治疗XX】 R4 XX 】 B XX】 1671-8801（20XX ） 10-0248-011 败血症及脓毒血症概述感染是临床各科常见而多发的病症，严峻时可引起败血症、脓毒血症，献记载全球范围内每年有1800 万人发生严峻感染，美国每年有75 万人发生严峻感染。败血症（ septicemi ）是指病原菌侵入血流并快速生殖后， 其组分、 毒素及代谢产物等所引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflmmtory responsesyndrome ， SIRS ） 。与之相对应的脓毒血症（ sepsis ）是指感染所引起的 SIRS ，致病菌可局限在某一部位，即为局灶感染；也可侵入血液循环，即为败血症。 SIRS 概念于 1991 年由美国胸科医师学会/ 危重病医学会（CCP/SCCM ）提出，是指机体在各种感染或非感染因素 （严峻创伤、 大面积烧伤、 急性胰腺炎等）刺激下由现的全身炎症反应综合征。SIRS的诊断标准包括：体温38 C或90次/分；呼吸20 次/分或PCO212 X109/L或 10% 。临床上达到上述两条或两条以上者即符合SIRS。2 败血症或脓毒血症导致急性肾功能衰竭的发病机制败血症一直是一个严峻的医学、 社会和公共卫生问题， 其发病率和死亡率都居高不下， 由此付出的医疗费用十分惊人。 败血症是全身性感染，病情进展迅速，损害遍及各组织和脏器， 败血症可能导致感染性休克（septic shock ）和多器官功能障碍综合征（ MODS ） ，这是当前加强治疗病房（ ICU ）内的主要死亡原因， 也是当前重症医学面临的主要焦点及难点。 新进的资料统计，美国重症脓毒血症的死亡率30%-50% ，在欧洲，每年估量有15 万人死于脓毒症。败血症并发多器官功能不全不仅与病原体造成的损害， 而且与机体对感染所产生的反应有关。 败血症并发急性肾衰是由于细菌、 病毒、 真菌及其他感染因素引起的持续性炎症刺激从而导致的急性肾功能衰竭( cute rinl filure ， RF ) 。败血症性急性肾功能衰竭与全身及肾脏局部血流动力学改变及炎性介质如血小板激活因子( Pltelet ctivting fctor ， PF) 、花生酸代谢产物、 NO 等有关。败血症时的血流动力学变化特征表现为血管扩张、高动力循环及微循环改变。3 重症感染血液净化治疗基础它的治疗除了积极操纵感染和治疗原发疾病之外， 必须针对其并发症如肾功能不全、感染性休克、 DIC 、 RDS 等采取相应的综合治疗措施。 血液净化技术最初主要用于治疗急、 慢性肾功能衰竭， 经过多年的进展已扩展为多种技术， 应用也涉足到更多领域。 连续性肾替代治疗( continuous renl replcement therpy ，CRRT)是近年来血液净化技术的革新与进步，它具有清除血液中炎性细胞因子及代谢废物的功能， 极大地提高了高分解代谢型急性肾功能衰竭、严峻心力衰竭、 重症胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征、 多器官功能衰竭等抢救水平， 临床疗效日益被肯定。 1977年 Krmer 及其同事领先在ICU 提出了 CRRT 的概念，这一技术的引进是因为人们普遍发现间歇性血液透析( intermittenthemodilysis ， IHD )常使危重患者的血流动力学恶化，这些患者通常伴有低血压、休克而需要接受升压药物支持。通过CRRT可以稳定机体内环境，清除代谢废物， 调节水、电解质及酸碱平衡，延缓 SIRS 的发生进展，纠正可导致危重症患者即刻死亡的生理功能紊乱， 为原发病的治疗和其他器官的修复争取时间， 提高患者生存率。CRRT 与一般透析相比具有以下多方面的优势：血液动力学稳定； 更有利于纠正酸碱及电解质紊乱； 具有更高的溶质清除率； 可以清除体内更多的水分； 可以大量清除炎症介质和细胞因子； 更方便进行营养支持； 更符合生理状态等。而在治疗过程中， 做好血管通路护理，严密观察病情变化，加强肾功能、血电解质、 酸碱平衡监测及保证机器正常运行是有效治疗的重要保证。 但是 CRRT 治疗并非完美， 尚存在临床医生不可忽视的问题， 包括持续抗凝导致出血危险增加、 血液成分及营养丢失、 对综合诊断治疗的干扰、 操作复杂及费用昂贵等多方面问题。4 重症感染 CRRT 治疗机制及模式的选择目前 CRRT 在临床上的应用日益广泛， 无论是 20XX 年发表在 Cochrne 上的系统分析还是20XX 年 JM 杂志上的荟萃分析10 ，均提示 CRRT 治疗 KI 的疗效并不优于传统的 IHD 治疗，因此杂合肾替代治疗 ( hybrid renl replcement therpy ， HRRT )技术在 20 世纪 90 年代应运而生， 其含义是延长、 缓慢、 低效、低流量的透析为主的技术组合，介于“连续”和“间歇”的中间模式， 同时其亦包括在原治疗模式治疗基础上附加其他治疗组件，如联合血液灌流及血浆分离吸附等治疗模式 11 ，但综合 CRRT治疗优势， 目前临床应用最多仍然是CVVH 和 CVVHDF 治疗模式， 必要时可联合血液灌流、 血浆分离吸附及血浆置换等治疗模式12 。 CRRT 治疗重症感染如败血症或脓毒血症的优势在于，它能有效清除炎症介质， 充分清除体内代谢废物， 能及时纠正患者酸碱失衡及电解质紊乱， 灵活调整患者容量负荷， 以致能清除肺水而改善氧合指数，CRRT 应用于重症感染有较好的效果，能有效改善患者预后与清除炎症介质的表达有关 13 ， 多项研究显示 CRRT 能明显降低血清IL-1 B、IL-6、IL-10、TNF- a、CRP等物质的表达水平14 。 在内科治疗的基础上采纳 CVVH 联合血液灌流可增加炎症介质的清除率， 从而降低脓毒血症患者的病死率，缩短住院时间，减少医疗费用 15 。