慢性阻塞性肺疾病37127

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征 的肺部疾病，气流受限不完全可逆， 呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。 COPD 主 要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。COPD 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992 年在我国北部和中部地区， 对 102230名农村成人进行了调查， COPD 的患病率为 3。近年来对 我国 7个地区 20245名成年人进行调查， COPD 的患病率占 40 岁以上人群的 8.2。因肺功能进行性减退， 严重影响患者的劳动力和生活质量。 COPD 造成巨大的社会和经 济负担，根据世界银行世界卫生组织发表的研究，至 2020年 COPD 将成为世界疾病经济 负担的第五位。【病因与发病机制】 确切的病因不清楚。 但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有 关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。（一）吸烟为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8 倍，烟龄越长，吸烟量越大， COPD 患病率越高。 烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节 所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动， 促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大， 黏液分 泌增多，使气道净化能力下降。 还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破 坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（二）职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、 变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或 时间过长时，均可能产生与吸烟类似的 COPD 。（三）空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、 二氧化氮、 氯气等可损伤气道黏膜上皮， 使纤毛清除功 能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（四）感染因素与慢性支气管炎类似，感染亦是 COPD 发生发展的重要因素之一。（五）蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、 破坏作用； 抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功 能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致 组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强， 而抗蛋白酶产生减少或灭活加快； 同时氧化应激、 吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活 性。先天性4-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。（六）氧化应激有许多研究表明 COPD 患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子（O2-） 、羟根（OH ）、次氯酸（HCIO ）、H2O2和一氧化氮（NO ）等。氧化物可直接作用并破坏许多生 化大分子如蛋白质、 脂质和核酸等， 导致细胞功能障碍或细胞死亡， 还可以破坏细胞外基质； 引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-启，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF- a NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。（七）炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是 COPD 的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、 T 淋巴细胞等炎症细胞均参与了 COPD 发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是 COPD 炎症过 程的一个重要环节， 通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、 中性粒细胞组织蛋白酶 G 、中性粒细 胞蛋白酶 3 和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。（八）其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与 COPD 的发生、发展。 COPD 发病机制见图 2-6-1。【病理改变】COPD 的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。 支气管黏膜上皮细胞 变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、 增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物储留。 基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于 0.4）。各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润， 以中性粒细胞、 淋巴细胞为主。 急性发作期可见 到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部 肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD 气流受限的主要病理基础之一。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀， 弹性减退。 外观灰白或苍白， 表面可见多个大小不 一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网 破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤 毛减少。 有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张， 管腔内有痰液存留。 细支气管的血管内膜可增厚或 管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型（图2-6-2） ,全小叶型（图 2-6-3）及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄， 其远端的二级呼吸性细支气管呈囊 状扩张， 其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。 全小叶型是呼吸性细 支气管狭窄，引起所属终末肺组织， 即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张， 其特点是气肿囊腔较 小，遍布于肺小叶内。 有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。 多在小叶中央型基础上， 并发小叶周边区肺组织膨胀。【病理生理】在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV 1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常， 但有些患者小气道功能 （直径小于 2mm 的气道） 已发生异常。 随着病情加重， 气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢 复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆性。慢性支气管炎并发肺气肿时， 视其严重程度可引起一系列病理生理改变。 早期病变 局限于细小气道， 仅闭合容积增大， 反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。 病变累及大气道时， 肺通气功能障碍，最大通气量降低。 随着病情的发展， 肺组织弹性日益 减退， 肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导 致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化， 致使肺毛细血管大量减少， 肺泡间的 血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流， 导致生理无效腔气量增大；也有部 分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良， 不能参与气体交换。 如此，肺泡及毛细血管大量丧 失，弥散面积减少， 产生通气与血流比例失调，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障 碍可引起缺氧和二氧化碳储留， 发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症， 最终出现呼吸功能 衰竭。【临床表现】（一）症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作 期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是 COPD 的标志性症状。4喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。（二）体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患 者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2触诊 双侧语颤减弱。3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。【实验室检查】（一）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对 COPD 诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等有重要意义。1第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV 1/FVC ）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV 1预计值），是评估 COPD 严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后 FEV 1/FVC70 及 FEV 180预计值者，可确定为不能完全可逆 的气流受限。2. 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低， 表明肺过度充气，有参考价值。由于 TLC 增加不及 RV 增高程度明显，故 RV/TLC 增高。3. 氧化碳弥散量（DLco ）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA ）下降，该 项指标对诊断有参考价值。（二）胸部 X 线检查COPD 早期胸片可无变化， 以后可出那肺纹理增粗、 紊乱等非特异性改变， 也可出现肺 气肿改变。 X 线胸片改变对 COPD 诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺 疾病鉴别之用。（三）胸部 CT 检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨 CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意 义。（四）血气检查对确定发生低氧血症、 高碳酸血症、 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其他COPD 合并细菌感染时， 外周血白细胞增高， 核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病 原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。【诊断与严重程度分级】主要根据吸烟等高危因素史、 临床症状、 体征及肺功能检查等综合分析确定。 不完全可 逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV 1/FVC70 及FEV 180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEVi/FVC 80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为 COPD 。根据FEVi/FVC、FEVi%预计值和症状可对 COPD的严重程度做出分级（表 2-6-1）。COPD 病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重） 指在疾病过程中，短期内 咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳 定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘多在儿童或青少年期起病， 以发作性喘息为特征， 发作时两肺布满哮鸣音， 常有家庭或 个人过敏史， 症状经治疗后可缓解或自行缓解。 哮喘的气流受限多为可逆性， 其支气管舒张 试验阳性。 某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘， 在这种情况下， 表现为气流受 限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。（二）支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。 部分胸部 X 片显示肺纹理粗乱或呈卷发状， 高分辨 CT 可见支气管扩张改变。（三）肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X 线片检查可发现病灶。（四）弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎； X 胸片和高分辨率 CT 显示弥 漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。（五）支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X 线片及 CT 可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查 以至肺活检，可有助于明确诊断。（六）其他原因所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊断名词。 呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时， 虽不符合 肺气肿的严格定义， 但临床上也常习惯称为肺气肿， 如代偿性肺气肿、 老年性肺气肿、 Down 综合征中的先天性肺气肿等。 临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即 FEVi/FVC 70%，与COPD不同。【并发症】（一）慢性呼吸衰竭常在 COPD 急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症， 可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。（二）自发性气胸如有突然加重的呼吸困难， 并伴有明显的发绀， 患侧肺部叩诊为鼓音， 听诊呼吸音减弱 或消失，应考虑并发自发性气胸，通过 X 线检查可以确诊。（三）慢性肺源性心脏病由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高 压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。【治疗】(一)稳定期治疗 1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。(1)伍肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100-200卩g 1-2 喷)，定量吸入，疗效持续 4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林(terbutaline)气 雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol )等长效血肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入 2次。( 2)抗胆碱能药：是 COPD 常用的药物，主要品种为异丙托溴铵( ipratropinm )气雾 剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续 6 一 8 小时，每次 4o 一 80 拌 g ，每天 3-4 次。 长效抗胆碱药有噻托溴铵(tiotropium bromide )选择性作用于 MM3受体，每次吸人18卩g, 每天一次。(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0. 2g,每12小时1次；氨茶碱(aminophylline) , 0.1g, 每日 3 次。3. 祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol) , 30mg,每日3 次，N-乙酞半胱氨酸 (N-acetylcysteine) 0.2g,每日 3 次，或羧甲司坦(carbocisteine) 0.5g, 每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。4. 糖皮质激素对重度和极重度患者(川级和W级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效B 2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、 提高生活质量， 甚至有些患者的肺功能得到改善。 目前常用剂型有沙美特罗加 氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5. 长期家庭氧疗( LTOT ) 对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：PaO255mmHg或SaQw 88%，有或没有高碳酸血症。 PaO2 55-60mmHg，或SaO289%，并有肺 动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容0. 55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaQ60mmHg和(或)使SaQ升至90%。(二)急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、 咳痰、 呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰； 或者是需要改变 用药方案。1. 确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3. 支气管舒张药药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500 g或异丙托嗅按500 g g，或沙丁胺醇1000 g加异丙托溴铵250-500 g g,通过小型雾化器给患者吸人治疗以 缓解症状。4. 低流量吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Ven turi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度()=21+4 X氧流量( L/min )。一般吸人氧浓度为 28%-30%,应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5. 抗生素 当患者呼吸困难加重,咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时,应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予B内酰胺类/B内酰胺酶抑制 剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如门诊可用阿莫西林克拉维酸、头抱唑肟0.25g每日3次、头抱呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0. 4g每日1次、莫西沙星或加替沙 星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天 1 次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。6糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙 30-40mg/d, 也可 静脉给予甲泼尼龙 40mg-80mg每日一次。连续 5-7天。7.祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索 3Omg，每日3次酌情选用。 如患者有呼吸衰竭、 肺源性心脏病、 心力衰竭， 具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。 【预防】COPD 的预防主要是避免发病的高危因素、 急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。 戒烟 是预防 COPD 的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD 的发生和发展。 控制职业和环境污染， 减少有害气体或有害颗粒的吸人， 可减轻气道 和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD 的发生。 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、 细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止 COPD 患者反复感染可能有益。 加强体育锻炼， 增强体质，提高机体免疫力， 可帮助改善机体一般 状况。此外，对于有 COPD 高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现 COPD 并及时予以干预。 COPD 的早期发现和早期干预重于治疗。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！