检验科管理制度

XX市二院检验科 基本制度一 、人员岗位职责1. 检验科主任:1.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理工作。1。2制订本科工作计划,组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1。3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查安全措施，严防差错事故。1。4检查科内人员的检验质量,开展质量控制工作。1。5负责本科人员的业务训练、技术考核，搞好进修、实习人员的临床教学.1。6制定本科的科研规划。1.7经常到临床科室联系、征求意见、改进工作.2。 科副主任2.1协助科主任分管医疗及行政管理、教学、科研工作。2.2带头执行医院及科室各项规章制度，并保证各项规章制度在科室贯彻实施。2。3负责排班、考勤、奖惩及进修实习人员的安排,负责科内外一般事务的联系和处理。2.4经常向科主任汇报工作，反映情况,对科室建设提出建议，努力完成科主任分配的任务。3。 专业主管职责3。1在科主任领导下，负责本组的检验、质量控制、教学、科研及行政管理工作。3.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务,搞好本组室内质控与室间质评。3.3团结全组人员，认真贯彻执行医院与科室各项规章制度,经常向科主任汇报本组情况，做好组内资料的登记、统计和财产保管工作。4。副主任技师的主要职责4。1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。4。2督促检查下级人员的检验质量管理，保证检验质量,并主持指导作好检验质量控制工作。4。3参加教学和科研工作。开展新技术、新项目,为临床提供更多的检验信息。4.4参加部分检验工作,协助科主任制定科研计划，督促实施。5. 主管检验师职责5。1在科主任领导下，参与和指导检验、教学和科研工作。5.2参加检验工作，并检查本岗位内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。5。3担负科研,教学工作，指导进修、检验师以下人员、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。5.4学习引进国内外新技术,不断改进各种检验方法。6. 检验师职责6。1在科主任和主管检验师指导下工作。6.2亲自参加检验工作，并指导检验士、员进行工作,核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查,定期校正检验试剂、仪器,严防差错事故。6。3负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的清领报销等工作.6。4开展科学研究和技术创新，改进检验方法，不断开展新项目,提高检验质量。6。5负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。6.6负责开展本专业质量控制工作。7。 检验士职责7.1在检验师的指导下，担负各种检验工作。7。2收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。7.3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。7.4负责检验药品，器材的清领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。7.5担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作.8. 检验医工职责8.1负责门诊病人检验标本分发送检。8.2负责检验后标本的销毁工作，有记录。8.3负责检验报告单的发放.8。4做好消毒隔离工作。8.5做好检验科环境卫生工作。8.6负责科室交给的非具备检验技术即能完成的工作。二、医务人员行为道德守则1。以患者为中心,对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真,尊重患者隐私。努力提高工作效率,缩短患者等候报告时间。2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权,未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。3。严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据和结果；严禁发假报告;不得向患者提供治疗建议。4。严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查,并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错,以便及时纠正。5.严守工作纪律，不迟到不早退。不擅离工作岗位;上班时间不聊天,不玩电脑游戏,不干私活。6.努力学习，不断掌握新理论、新技术,并主动和临床相关科室联系,介绍新开展的项目.7。注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。8.工作时着工作服，戴好标志牌,保持仪表整齐，举止端庄，言行文明。9.尊重同行,团结协作，互相帮助，共同提高。三、检验科工作制度 1。实行科主任负责制,健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目,积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系,听取意见，改进工作，提高检验质量。2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。3。建立标本采集操作程序。并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接受，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。5。遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法,制定操作手册,并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。6。加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。8。制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的讨论和申报工作，组织攻关，发表论文。9。建立监督检查制度,重视信息反馈,切实抓好制度的执行。四、检验科档案管理制度 1 .要有程序文件规定文件资料的保存和管理制度，科室和专业实验室指定专人负责保管。 2.需控制的文件和资料有：科室人事档案（人员素质、上岗证、组织结构）、健康档案、仪器设备档案、质量手册(仪器操作手册、项目操作手册、室内质控措施、室间质评程序等）、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种杂志、检测项目的原始数据(包括各种质控数据)等。3。文件资料应易于存放、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存2年.五、急诊制度 1.急诊检验处于医疗的第一线,是抢救急危重患者的重要环节。必须强调优质服务，及时准确地发出报告。 2.根据医院的级别和承担任务的大小，配备必要的、资深的检验人员和急诊检验设备，提高检验的工作效率。3。各科临床医师根据病情需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明标本的采集时间，急诊检验室接到标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验。对于危及生命的急诊检验要优先从速.4.检验完成后,立即电话报告，并记录报告时间。5。所有急诊检验必须在1小时内完成。6。急诊检验应24小时运行,检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时,应有明显标志指明去处。交班时要填好交班记录,对仪器运行情况和工作情况交代明确。六、查对制度1、接收检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范、临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师，送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记帐。2、采取标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的,并记录采集时间。3、收集标本时,各专业实验室工作人员应查对标本的数量、质量.4、检测时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致.5、检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否一致，对不合理的结果要立即检查寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床联系,不能简单发出报告6、发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。七、标本管理制度1。标本的采集和运输： 1。1、检验科各部门工作人员负责检验标本的签收工作。1。2、按照检验样本采集SOP要求采集标本,病区标本采集后由病区工勤直接分送至检验科各室，各室工作人员应对检验标本的检验目的与标本对应（如血常规是EDTAK3/K2抗凝，凝血功能是枸橼酸抗凝，等）、医嘱标本类型与采集标本类型对应、标本量、抗凝效果、检验申请单质量等进行核对,符合者签收不符合者通知临床退回，杜绝不通知临床而自行处理，并做好退回登记.1.3、按照检验样本采集SOP要求采集标本，门诊标本采集后由专人分送至各室，做好记录.1。4、检验科建立唯一标本确认标识。防止非同时采集标本的混淆。2。标本的保存：2。1、检测后的标本（除尿、粪、痰液标本）由专人收集,保存于指定冰箱，做好记录.常规标本保留一周。做好记录。2.2、重要标本（如脑脊液等)保留一个月。做好记录。2.3、PCR检测标本按照“PCR检测样本保留SOP文件要求保留.2。4、如果因标本丢失、血或体液标本管摔破造成病人标本重新采集者，则按经管条例扣发当事人奖金。3。标本的销毁：直接送至焚烧场焚烧。做好记录。八、防止医院内感染制度1、为防止交叉感染，做到污物无害化，特订立本制度。2、病员各类标本，盛标本之容器、检验后之器材，根据要求作如下之处理。（1）倒入焚化炉(2）高压蒸汽灭菌（3)煮沸30分钟（4)3过氧乙酸浸泡小时，12强力消洗宝浸10分钟。3、工作台面作如下处理：(1）紫外线灯照射一小时(2)用下列药物之一抹洗：3过氧乙酸、1%强力消洗宝。4、每次检验完毕后，应用下列之一药品泡手：（1)氯胺或强力消洗宝（2）0。5过氧乙酸,泡手时间不少于5分钟，泡毕再用肥皂清洗.5、严格遵守无菌操作，在采集血液标本及注射转移因子时,应带口罩，做到一人一针一管。6、工作服应定期送洗房清洗，不准穿戴工作衣帽上街、上图书馆、食堂。7、检验报告单应经三氧消毒杀菌机1小时以上方可发出。8、工作区与生活区严格分开。9、注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤剪指甲。10、各组可根据本组实际情况，订出相应的消毒隔离措施。 附：消毒隔离制度1、检验科是各种病原体密集的地方,是防止院内感染的重点科室之一.此外,还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。2、为防止交叉感染，规定一次性用品（一次性注射器、试管等）采血时要做到一人一针一巾一管，一次性用品使用后要及时处理销毁.3、用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。4、有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境.5、所用消毒、销毁等处理措施均要有登记。九、检验质量管理制度检验质量是我科的重要任务，全科职工应不断提高自身的素质,严谨求实，认真负责,牢牢把住质量关。1、按卫生部颁发的检验工作制度和血库工作制度为依据进行质量管理。2、从试剂配制、仪器使用、标本采集、检验报告签发、消毒隔离、安全管理等诸方面严格按制度执行，使之规范化.3、制订室内质控标准操作程序，规范科室室内质量控制工作.4、制订室间质评操作程序,提高检验结果的准确性；接受医院或上级管理部门的检查监督。5、科室成立质量管理领导小组，成员由各专业主管组成、直接由科主任领导.定期召开小组成员会议。附1：检验科质量管理措施1、全科职工应定期进行检验医疗基本技能再培训。培训结束后,由专业组长考核合格后，经签字认可后方能上岗工作.2、检验科常规检验项目所采用的检验方法,均为国家卫生部临床检验中心所认可.3、所使用的仪器，均有国家有关部门的认可证书。所采用的供应品（包括试剂、标准物品、质控品、一次性消耗品）均有国家有关部门的批准文件。4、每一台仪器应有操作手册。每一个操作人员必须经过专业培训后方能上机操作。必须严格遵循操作手册上各项操作步骤进行工作。5、操作人员必须做好每天仪器的使用记录(开机、关机时间、检测标本数、测试总数）和维修记录(故障发生时间、故障原因以及维修人员)。6、每台仪器必须有专业人员定时进行校准。7、做好室内质控和室间质评，室内质控要有原始数据记录和质控图；质控标准品应有国家卫生部临检中心或有关机构的认可文书.8、卫生部和省临检中心室间质评：成绩优秀给予奖金鼓励;成绩优良不奖不罚；合格或不及格的当事人给予经济惩罚.9、对临床所送标本进行质量监测，杜绝错误结果发出。收到不合格标本后 应电话及时通知临床,如不能及时再送检,各部门必须将不合格标本和其它检测后标本一同保留。10、每月底各室统计临床科室不合格标本数，并将统计数报上院医务科。11、检验结果必须经LIS审核确认后打印报告单，报告单按规定审签，审签者必须签全名或盖章后方能发出；急诊、门诊常规等检验,检验结果必须经LIS审核确认后打印报告单，并在报告单加盖复核章后方能发出报告.专业组长不定期在工作日下午抽查化验单质量.12、每日下午3：30由科室卫生员整理化验单分发至各病区。13、建立投诉台帐。认真听取临床医师和病人的投诉及抱怨。接到有关检验质量方面的投诉，应从多方面找原因,及时处理。并给投诉人或抱怨者以满意的回复。附2:检验科防范医疗缺陷措施为了进一步提高医疗服务质量，防范医疗缺陷的发生,结合本科室特点，制订如下措施：一、科室工作人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规等规章制度，恪守医疗服务职业道德,规范医疗行为，提高检验质量。1、组织科室人员进行中华人民共和国职业医师法、医疗事故处理条例等法律法规和规章的学习培训，加强法制宣传教育，提高医务人员的法律意识及自我保护意识，做到学法知法,防患于未然。2、 采取多种形式，加强科室人员的业务培训、岗前培训，提高学历教育、继续教育等，以不断充实提高科室人员的业务素质.3、 加强科室人员的职业道德教育，做到经常化、制度化，以病人为中心，质量为核心，增强服务意识，改善服务态度，无私奉献,为患者提供优良服务。二、对照江苏省医院检验科建设管理规范要求，使检验工作规范化。1、科室工作人员要认真执行仪器操作手册，科室人员在日常工作中做到正确操作使用仪器，保证检验质量。2、科室工作人员要认真执行检验项目操作手册,科室工作人员在日常工作中规范每个检验项目操作流程，保证检验质量.3、完善各项原始记录，加强有关规章制度执行的监督工作。如：标本签收制度；急诊报告制度;危及生命的异常检验结果报告制度等。三、认真组织开展质量控制工作，加强科室质量管理小组的管理指导作用。组长:金跃 全面负责科室质量管理工作成员： 林森 卢玉振 负责生化室室内、室间质量控制工作 张建明 夏岁华 负责免疫、肿瘤标志物等室内、室间质量控制工作 咸学军 陈可 负责血液、体液等室内、室间质量控制工作 吴飞霞 负责微生物室内、室间质量控制工作 王书建 负责特定蛋白室内、室间质量控制工作2、 室质量管理小组人员要指导各部门的质量管理工作，定期监督室内和室间质量控制工作执行情况。3、 发现检验质量存在问题时,质量管理小组人员应立即采取有效措施，查找原因。发出的检验报告要及时追回、纠正,并要耐心做好解释工作,必要时向医务科汇报。四、密切与临床的关系，定期向临床征求意见，以便了解可能存在的检验质量问题.五、认真做好投诉处理工作，科室建立投诉台帐.做到对每件投诉进行认真核实，对投诉者有答复，有处理意见。十、仪器管理制度 实验室所用的试剂和仪器设备，是开展检验工作必不可少的物质条件。使用质量优良的试剂或试剂盒，应用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要的。 1.各设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管. 2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训,专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。 3。建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作;操作人员对仪器要定期维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用)；专业主管定期检查. 4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强调检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器.有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查. 5.常用玻璃仪器在使用前均须保持清洁，使用后根据其污染情况分别用普通水、清洁液或洗衣粉水溶液煮洗，最后用蒸馏水冲洗，干燥或消毒灭菌后，妥善保管，以备使用. 6。各种容量仪器在使用前均应进行校正,经常保持干燥清洁，放置整齐，注意保管，特别要防止各种容量吸管尖端破损而影响容量之准确性，必须严格要求使用者熟练掌握其使用方法。 7.各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，特别要注意电源开关与电缆是否安全，要建立仪器使用保管卡片，注意使用方法及注意事项，万元以上设备应建档，维修应有记录。 8.各种精密仪器应建立档案和详细操作手册，指定专人负责妥善保管，定期检修并记录之,在保管中应注意防尘、防震、防潮，高档的仪器应置于专门房间，并安装空调器在恒温条件中使用.操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器,如发生故障，应追查原因，妥善处理。附1：日常仪器维护规程：日常仪器维护是由医疗设备操作人员负责进行的最基本的维护工作,它的主要内容是维持医疗设备表面清洁及使用环境的清洁,紧固设备外部易松动的镙丝及检查设备务部分的连接。本规程仅列明了操作人员维护时必须遵循的一些最基本的原则。若某种具体的设备(仪器）的日常维护还有特殊的要求则必须参照相应的操作说明书进行。1、每次使用完仪器后，操作人员必须及时清洁仪器的表面，除掉各种污痕。2、清洁必须在仪器断电的情况下进行，清洁时不允许水或其它液体进入仪器，以免造的短路或机内的腐蚀。3、珐琅质部件只能用沾有中性清洁剂的棉布进行清洁,然后及时用干棉布擦干。严禁使用溶解剂,腐蚀剂进行清洁.4、镀铬部件只能用干棉布清洁。5、要防止杂物掉进计算机键盘和各控制键盘,要定期用柔软的的小毛刷清洁各键盘和间隙.6、要防止重物堕落而损环仪器。7、要注意保持操作室内的清洁、防尘、防潮，每次使用仪器后，应用防尘罩将仪器罩住.8、操作人员每周应全面对系统各部分进行一次清洁并做好记录。附2 贵重精密设备操作人员守则本操作守则仅列明操作时必须遵循的基本规则和注意事项，详细操作步骤请参阅设备的操作说明书。1、本仪器必须由具有专业资格，认真通读操作说明书，经过必要的培训,能正确熟练地使用机器的人员操作.2、操作人员必须做好每天的使用记录.3、操作人员必须注意观察机房内的温、湿度计，并将每日开始使用时的温、湿度记录在使用记录上。若开机前的温、湿度达不到仪器使用的要求，请降温、降湿达到要求后再使用。4、仪器通电后，操作人员必须坚守岗位，不许擅自离开.5、操作人员应遵循操作说明书的规定、严格执行开机关机及各项操作步骤.6、操作人员必须按照设备维护的要求，做好日常维护工作。7、机房内必须配备灭火装置,操作人员能正确而熟练的使用灭火装置.8、机房内严禁吸烟和吃任何食品。9、除指定的操作人员外,其他的人员严禁操作仪器.10、操作人员在仪器使用时必须密切注意观察机器的工作情况，当有下列情况发生时，操作人员必须立即停止操作，并关断电源并及时通知维修人员：(1）机器出现异常的动作;（2)机器冒火,冒烟和发现异味；(3)机器有异常的响动（4）机器不能正常的启动;（5）机器在使用中发生故障。凡出现以上情况，操作人员都必须将其现象记录下来并予以签字确认。11、未经设备科批准，任何人都不得擅自邀请外来人员修理发生故障的设备（仪器）.12、科内使用的大型仪器必须制订“检验仪器保养程序”，各仪器保养项目参照保养程序执行。十一、试剂管理制度 1、自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度(效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等. 2、商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价.对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格,并由专人妥善保管，定期检查，在有效期内使用.比对实验和评价报告应保存,以备科主任及省、市临床检验中心或评审专家查阅.3、药品应放在干燥冷暗处，分类编号保管，不得乱拿乱放。4、易燃、易挥发、易爆炸药品，皆应密封，单独分存于冷暗安全处.如苦味酸可加水，置沙土内保存、防震。5、剧毒药应专人保管，用毕交回，记录出入量.6、强酸强碱应分别存放.7、易潮解药品，用后密封,放于干燥处。8、见光退色、分解、氧化的药品,如染料、过氧化氢、碘等，存于棕色瓶内，放暗处保存。9、易风化药品,如结晶硫酸钠、含水磷酸氢二钠等,宜密闭存暗处.10、高温易失效药品,如免疫血清、菌液、酶试剂等,应放冰箱中保存.11、易氧化、变质的药品,应密封，放冷暗处保存。12、放射性元素试剂盒,应贮于特制铅瓶内，存放于安全地点,应专人保管。13、对药品的容量和标签,应特别爱护，标签上应有药品名称、分子式、分子量、重量、级别、杂质含量、批号、厂名等,无标签者禁用。十二、差错事故登记制度 建立差错事故和投诉登记制度，对发生的差错事故和投诉应定期讨论,重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。 发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应予保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况,向上级领导报告。 为了保证检验质量,减少差错，杜绝事故,加强责任心，建立差错事故登记制度.（一)差错事故分类、范围:1、一般差错：(1）标本号编错,标本抽错（抗凝血抽成未抗凝血)，造成病人重抽血者。（2）错报检验结果，未发生对患者危害者。（3）报告单未注明收到标本日期、报告姓名、报告日期者。(4）标本放置过久，影响临床诊断、延误病情者。(5)检验目的与所报检验项目不符合者。2、重大差错:（1）检验结果错误,造成临床错误诊断，延误病情者。3、仪器设备使用差错：(1)玻璃器材使用时无意打碎者。(2）不按操作规程使用仪器，仪器损害，造成经济损失者.(二）登记报告1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向上级报告,尽快进行补救,并填写差错事故记录本,严重者并应及时向医务处报告，必要时报告院领导。2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救方法。3、月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任.(三)解决问题凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织召开专门会议，对差错进行认定,讨论处理办法，认真讨论，吸取经验教训，提高认识，杜绝类似事件发生,并按检验科奖惩制度给当事人一定的惩罚，凡发现严重差错、事故，并采取措施免于发生者给予一次性奖励。(四）预防措施:1、由科室组织检验知识的学习,明确检验目的，端正工作态度。2、认真做好每天应做的检验工作，发现差错及时上报。3、仪器专人保管并实行三级保养,使仪器在最佳状态下进行检验工作。4、每天由一中级以上检验人员检查检验报告单，保证检验质量.5、定期检查、校正,不使用过期、霉变试剂，保证检验质量。6、每月做室内质控,每季度省、卫生部各专业组的室间质控，保证检验质量达到一定水平。7、严格执行标本收集和送检制度，做到“三查三对”(姓名、科室、床位)不符合的标本一律返回病房。8、严格按照操作规程，保证结果准确无误。附1：检验科差错事故处理随着人们法制观念和自我意识的增强，医疗纠纷也不断增多，为配合医院医疗纠纷处理措施的执行，提高检验科的声誉的减少负面影响，对造成科级医疗纠纷制定下列处理措施：一、“投诉与处理”办法1、 欢迎病员、病员家属和医院职工就检验科工作人员因服务态度和服务质量问题投诉。服务窗口(门急诊化验室）公布服务承诺,公布投诉电话. 医院LIS系统公布检验科规章制度，投诉电话及惩处制度。2、 检验科建立“投诉、处理、答复”台帐，对我科的投诉将记录在案.3、检验科对所有的投诉，经核实后，将作出处理。3。1服务态度不好： 3。1.1批评教育. 3。1。2由于服务态度不好，损害科室和医院声誉者,扣除当月奖金；年内有两次投诉者，扣除全年奖金。3.2检验质量存在问题：3.2.1批评教育。3。2.2由于未执行规章制度,导致差错，但未造成后果扣除奖金100200元.3。2.3由于未执行规章制度，导致差错,造成后果，扣除当月奖金；构成医疗事故者，参照有关规定执行.二、科室检查考核,差错事故认定见“检验科差错事故认定办法”，扣奖规定参见“检验科目标考核奖金分配办法”. 附2:检验科差错事故认定办法1、 成立科室差错事故认定小组，成员组成为质量管理小组（QC小组）成员：金跃 张建明 咸学军 林森 吴飞霞2、 召开专门会议，由当事人陈述事情经过.3、 科主任介绍投诉或问题核实经过情况。4、 科室差错事故认定小组讨论，提出认定意见。5、 讨论结果报医务科，科室记录在册。6、 对照医院规章制度，构成医疗事故者按医院有关制度处理。十三、值班制度 1、值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目. 2、值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短时间离开,应在值班室门上挂有明显标志的去向牌。 3、值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转，如有异常应立即处理;如处理有困难,应向有关部门报告. 4、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须的准备工作.如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。填写值班日记。 5、值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指导和支持,不得回避和推委。 6、值班人员对门、窗、水、电气等的安全负有责任。附：值班要求:1、检验科在院部领导下，实行三级值班制度。2、二值班由生化、临床、免疫专业主管担任，二值班人员必须保持通讯畅通.职责：若有需要，必须立即到达科室处理问题；若二值班自身解决不了的问题，必须立即与科主任联系，甚至与院总值班联系；3、实行24小时急诊值班制,由科内工作人员轮流值班。4、值班人员负责全院急诊范围内的检验工作，检验完毕应及时发出报告单或用电话通知临床，并记录在值班本上（急诊必须2小时内发报告,登记时应写明收到标本时间和发出报告时间)。5、值班人员有义务询查结果、收存标本、签收文件等，负责科内安全保卫工作；坚守岗位,不准离岗，串岗。6、严格执行交接班制度，交接班人须签全名以备查。7、值班者以处理急诊标本为主，各专业组应尽力将班上工作做完,确因标本收到过晚，又不能放置冰箱者，应作急诊标本对待。8、对非急诊病人因特殊情况所采标本应乐意接受，需及时检验者应予检验,不须及时检验者应予妥善保存,交正班处理。9、第二天早上8：00交班以前，值班者应做好值班室的清洁工作。10、遇有不能自行解决的困难时，应向医院总值班报告或向科主任及有关专业组长联系解决，不准玩忽职守.十四、检验报告单签发制度1、 临床医生应按规定逐项填写检验申请单,姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、临床诊断、检验项目、申请日期等，要求书写清楚，医生签名正规.2、检验科对标本和报告单做到“三查三对,查对无误，并检查标本是否合格，合格标本进行逐项登记，并记录收到标本时间。3、常规项目检验按规定发出报告，急诊标本1小时内发出报告，报告单书写规范，签字清晰，进修生与实习生的报告必须由带教老师审签、冠签全名或盖章才能发出。4、对可疑结果或过高过低的异常结果必须与临床联系找原因，并重复测试(对照室内质控）确证无误后才能发出报告.5、报告单必须使用法定计量单位，违者算差错.6、报告单有污渍,涂改者必须重新更改，保持整洁.7、严禁人情化验和出具假报告单，违者从重惩罚。附1：检验结果核对报告制度：1、发送报告单之前，应对异常结果进行核对,并立即与临床科室联系,了解患者是否存在相应的临床体征以及病情变化。2、结果与临床状况不相符者，应立即复查原标本；若仍然不相符时，电话通知临床科室，重新采集病人标本，再次进行复查。3、若检验结果危及病人生命体征，应立即电话通知临床科室。4、签发报告单时必须书写规范（包括标本收到日期），字迹工整清晰。5、检验者、审核者必须签全名,实习生、进修生不能单独发报告,必须有指导老师冠签.6、报告单中必须使用法定计量单位。7、发送报告单前，必须由各专业室负责人，对报告单进行审查、分发下午由卫生员将结果送到临床,进行核实,双方签字。8、以上有若一项达不到要求者按科室经管条例扣发当事人奖金。附2：检验报告单1、检验报告单位应包含以下信息：实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及结果、参考值、实验室声明（例如,本报告单位仅对送检标本负责)；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签名或盖章。 2、报告单格式按照病历书写规范的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照病历书写规范的要求执行。 3、实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格,由科主任批准可获得相应的报告权。4、所有报告必须经有关人员审核后发出:当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管 指定的高年资检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。5、所有报告的原始数据及申请单应保留2年.附3：关于特种病鉴定检验报告的规定为了提高检验质量,认真做好特种病鉴定体检工作,作如下规定：1、专人检验，专人报告。根据特种病鉴定体检要求，根据科室检验工作的分工，血液体液项目检验，由血液体液组组长亲自检验，并发出报告；生化检验项目,由生化组组长亲自检验,并发出报告；其它检验项目同样由相应专业组长检验并发出报告。2、科主任审核签字。专人检验发出的报告，必须由科主任审核签字才能生效。科主任因公外出，科主任将受权他人，加盖科主任印章后生效。十五、教育培训制度 一、业务学习制度1、实行星期三下午业务学习制度2、各专业组应定期安排业务骨干，对进修实习人员讲小课3、科室组织各级人员对全科职工及进修实习人员讲大课（内容为读书报告,科研心得，综述)4、要求外出开会、参观、学习人员向全科作传达、汇报5、对引进新技术、新项目人员，组织他们向全科作该技术理论与实践方面的讲座。6、组织职工参加省、市检验学会以及医院与本专业有关学术报告 二、职工业务素质培训1、对中年青工作人员，有计划进行“三基”培训.2、特别注重对中年青工作人员基本技能的训练,如血细胞形态、尿沉渣形态观察等.3、对高年资职工，有目的地选派进行短期进修或参观学习。4、鼓励科室人员在职学历教育。5、鼓励职工结合本工作搞科研,不断扩大业务范围，提高检验质量。 三、考核1、 对中青年检验人员每年至少组织2次三基考试。2、 全科检验人员每年至少1次一个专题科内业务讲座，并有书面材料以便交流。3、 对三基考试优胜者和不及格者，进行奖惩。4、成绩记入个人业务档案 四、新职工上岗前职业教育制度1、 新职工到检验科上班前，科室组织对新职工进行医德医风教育，教育新职工文明礼貌为病人服务.2、 新职工进行热爱党、热爱社会主义、热爱医院、热爱本职工作的思想教育.3、 介绍检验科概况，让其对检验科作全面的了解。4、 新职工到科室，首先在科室各部门轮转，无报告权。5、 每专科轮转结束前对新职工进行技术考核一次，并记入个人档案。6、新职工经科内技能考核合格,经医务科同意备案后方可单独报告，参加值班。 五、检验科工作人员继续教育制度1、 通过上本科、读研、读博，改变学历；上网、参加培训班、开学术会议、听学术讲座，以更新、拓展和积累新知识、新技能，不断提高业务水平、专业技术能力和医疗服务质量，每次外出学习都应写总结汇报，向科、组讲课，让全科人员不断更新知识.2、 除广读本专业书籍外，还要努力学习边缘学科知识，如临床医学、抗生素学、分子生物学、医院感染学、计算机知识等,才能提高自身素质及综合实力。3、鼓励工作人员外语学习，提高专业外语应用能力。4、在院内和科内为职工、进修、实习生讲课,不断提高自身教学能力。5、实行学分制,积极参加院内、院外各种讲座。 六、检验科实习生培训计划1、实习生入科时进行岗前教育,培养实习生树立正确的医德医风和高尚的职业道德。3、 根据实习生的实习计划,安排实习生进各专业学习，要求能掌握基本的专业技能、基本操作和工作流程。3、实习期间定期参加由专业室老师组织的讲课，每周一次小课,每月一次大课。4、实习生参加急诊值班，了解急诊检验项目和窗口科室的职责。发报告必须由带教老师审核鉴名才有效，严禁私自出具假报告.5、实习期间学习科研论文的设计，数据处理，撰写方法,本科生完成毕业论文一篇。 七、检验科进修人员培训方案1、 进修生入科时进行岗前教育，培养进修生树立正确的医德医风和高尚的职业道德，以病人为中心,对工作要有高度责任感。2、在进修期间根据各专业室专业特点，定期组织业务讲座。3、根据国情、省情及进修生的院情，使每位进修生熟练掌握该专业的基本理论、基本技能、基本操作及工作流程，要使进修生结业时达到回原单位后能顺利开展工作，解决工作中的实际问题的水平,根据个人要求和需要，可参与全自动仪器操作过程的学习，要使进修生能上能下，既适应基层单位工作环境,又能使用高档仪器,了解高、精、尖技术。4、进修生来科1周后进行入科考试,了解其理论技术水平状况，临结业前进行出科考试,将成绩记入档案。5、根据各专业室具体情况，对进修生半年或一年进修的阶段性内容定出规划,定期轮转，并加以实施。6、 让每个进修生掌握室内质控方法，图表绘制，失控处理等,并掌握室间质评思路,操作程序，出具报告等方法，提高质控意识和水平。7、进修人员出报告必须由带教教师审核、冠签全名或盖章后方才有效，严禁私自出具假报告.8、进修期间，提高科研水平，如科研论文的设计、数据处理、撰写方法等，原则上出科或回本单位后完成科研论文一篇.十六、信息反馈制度1、 检验科定期和临床联系，听取临床的意见和建议，加强检验科与临床的沟通，使临床检验工作更好地为患者服务。2、服务窗口(门急诊化验室、血库)公布服务承诺，公布投诉电话，以便信息及时反馈。 3、医院HIS系统公布检验科有关规章制度、投诉电话及惩处制度. 4、在医院HIS系统上介绍新技术、新项目，征求意见。5、定期下临床科室，了解各临床科室在诊断和科研上的新进展，并配合临床科室开发新的检验项目的方法。6、了解临床各科医生对检验科意见，倾听临床各科要求及投诉，并记录在册。7、科室建立投诉档案，经核实后,有处理有答复。特别是把处理措施和纠正、改进方法及时向临床各科医生和护师反馈。十七、血库工作制度1、配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型,并常规检查患者RH（D）血型等项目，检查准确无误后.方可进行交叉配血和发血.2、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查,待患者无不良反应后方可弃去。3、对于RH（D)阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。4、要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。5、经常检查血液质量，并做好血液储备工作。6、储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在26度,每月消毒一次或空气培养一次。7、血液发出后不得退回。8、保持室内卫生，台面整洁。十八、 检验科考勤制度1、科室实行上班签到，各个专业组由组长负责专业班组成员的值休和轮休，做好积假和休假的登记工作。每月底将全专业班组成员的考勤情况交科主任复核。2、检验科实行上、下午上班签到制度。3、职工休假,务必经组长同意。如私自休假，按旷工处理;特殊情况临时电话请假，必须得到科主任同意.4、未经科主任或组长同意,私自代班、换班者若出现医疗事故，处理双方当事人。5、因工作需要或其它原因短时离岗，必须有其它工作人员兼顾岗位，如因岗位无人病人不满或发生差错，处理双方当事人。职工带人看病、开药等,应尽量安排空闲时间，不得影响本职工作.6、值班期间不得离岗,如需短时间离开，应在值班室门上挂有明显标志的去向牌。如按去向牌标志未能找到值班者，按照脱岗处理。7、科主任、各专业组长通过电话等多种方式进行不定期查岗。十九、检验科奖惩制度1、 检验科应对职工的医德医风、劳动纪律、工作态度、负责精神、检验工作的质量和数量、科研成绩、差错事故等进行考察，然后公正地奖优罚劣，奖勤罚懒。即建立健全奖惩制度，以鼓励先进和鞭策后进。2、 对科室人员的奖惩原因等将在科周会上宣布； 3、 奖惩细则参见“检验科目标考核奖金分配办法，“检验科综合质量考核细则”。二十、安全保卫制度1、易燃易爆药品置地下室库房，专人妥善保管，定期检查清点.2、剧毒药品锁保险箱专人保管，对库存量、消耗量、用途均应详细专册登记。3、药库各种药品，分类编号分柜存放，专人保管,进出量有登记账，做到账物相符.4、各种仪器应有使用说明及保养人,操作者必须按操作规程使用，精密仪器必须注意防湿、防尘、恒温并设置档案。5、各室下班前应检查水电,关闭门窗，部分室应上锁.6、值班人员除负责保质保量完成急诊检验外，同时负责科室安全保卫,不准离岗，下病房作急诊时大门应上锁，不准在科室滞留外人，更不准外人留宿。二十一、检验查房制度1、定期参与临床科室的大查房病案讨论。2、定期参加临床病案讨论会。3、为临床医生循证诊断科学治疗提供检验诊断上的支持。二十二、科室卫生制度1、各专业组认真做好卫生工作。1。1每日上下班前做好各室之清洁（地面、工作台、试剂架等）;各类物品应存放有序，不得乱挪乱放.1. 2各专业组做到窗明几净，四壁无尘,无蜘蛛网，无卫生死角及鼠迹，洗涤间无垃圾、积水，无堵塞。1。3检验设备按照“检验设备维护程序”做好清洁工作。2、值夜班人员应作好值班房清洁。3、各组须订立相应的清洁卫生制度，落实到人。4、每周五各专业组长轮流检查，科主任每天抽查.4、 卫生情况与各专业组奖金挂钩。扣奖规定参见“检验科奖金考核分配办法”。二十三、检验科会议制度1。科室实行科周会议制度，传达上级精神，布置科室工作。1 每周一下午召开科室会。要求全体人员参加，不得迟到。迟到者每次扣奖10元。2. 周三下午组织一次科室业务学习。3. 每月下旬组织一次科室QC小组活动.分析科室出现差错原因和存在质量隐患，采取有效的预防措施。4. 定期组织政治学习。5. 合理安排工作，参加全院性会议.二十四、检验科LIS管理制度1、未经科主任同意，无关人员不得使用科室LIS相关设备。2、科室人员须经培训合格后方可使用LIS系统。3、LIS系统实行权限3级管理，科主任专业组长（LIS系统管理员）工作人员。4、工作人员必须经科主任LIS注册后方能进入LIS系统，工作人员进入LIS系统后,自己修改密码,注意保密。5、工作人员必须遵守“检验科LIS系统操作程序”，不得进行与工作无关的操作.6、检验工作结束后，要立即退出LIS系统。7、由于工作人员密码泄漏，被他人盗用进入LIS系统，或进行操作后未及时退出系统，被他人利用修改数据或其它企图，造成一切后果由本人承担。 8、当LIS系统局部出现问题时，立即通知专业组长、系统管理员或科主任，以便采取相应措施,保证工作正常进行。二十五、检验科疫情及性病疫情报告登记制度1、检验科实行报告制度,一旦查出甲类传染病阳性结果,应立即通知保健科、医务部或管理医疗业务的副院长。甲类传染病包括鼠疫、霍乱。2、 HIV抗体初筛阳性时，工作人员应立即通知医务科，以便及时采取有效的预防措施。并及时将标本送HIV抗体初筛中心实验室复查。3、各相关专业组（细菌、免疫、临检、门诊）均应按规定设立相关项目检查结果登记本,便于核对检查。4、各相关专业组性病检测登记率应为100，疫情阳性化验结果登记率应为100%。5、检验科各专业组负责原始记录和相关报告工作。附:甲类、乙类传染病甲类传染病:鼠疫、霍乱乙类传染病：痢疾（细菌性、阿米巴性）、伤寒副伤寒、艾滋病、HIV感染者、淋病、梅毒（一期、二期、胎传）、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、登革热、新生儿破伤风、肺结核二十六、科研管理制度（一）规划1、争创微生物参比实验室。2、密切联系临床，开展科学研究。3、结合硕士研究生的培养和引进,稳固专业发展方向。4、提倡“百花齐放，百家争鸣”的方针.(二）措施1、在科主任直接领导下，实行科研责任制，结合实际工作搞科研.以科研促进医疗、教学的提高及学科的发展.2、全科各专业室应积极争取科研课题，开展新项目新业务开展计划，并向省、市、区申报课题。3、每个课题均有相关学科带头人指导，专人管理并负责经费的使用，课题的实施,科主任定期检查.3、 定期召开科研工作汇报会，制定短期和远期发展规划。4、 积极鼓励高学历中青年人员申报课题，撰写高水平论文。5、 提倡科研的协作精神。不仅科内各专业室之间进行协作，对非本科室承担的课题而要求给予协助者，不论课题大小，作者职称高低,均予协助，并努力为他们创造条件。7、所取得的科研成果力争尽快运用于临床实践，服务于临床。通过举办科技成果推广学习班和引进新技术以提高科研成果的社会效益和经济效益.8、欢迎外单位与我科进行科研合作，凡愿与我科合作者必须与检验科主任联系，讲明情况,签定协议书，再由科主任下达有关班组进行.9、科研协议书内容包括：科研立项目的、设计方案、预期项目标本件数、和每份标本资金核算、完成期限、应交付检验科的金额及期限等，双方科主任(或导师）签字。10、如课题进程中标本不足，须增加标本量者，必须取得检验科主任同意，不得随意单方面增加标本量。11、课题完成后由对方科室按协议付出资金,或按协议双方共享科研成果.即成果由双方署名；资料由双方共享，从不同角度撰写科研论文发表。12、实验完成后由专业组进行数据统计总结,待对方科室结帐后方可将结果交给对方.未兑现经费以前原则上不得将结果交付合作对方.13、严禁各专业组不通过科室私下给他人做课题，或擅自利用科室仪器、试剂为他人做科研，违者按有关规定处理。14、科研成果获奖者,按医院有关规定奖励。二十七、检验科废弃物处理与管理制度l、提倡使用各种一次性用品,一次性用品不准再次使用，并要及时处理和销毁，做到一人一针一管。 2、实验报告发出前，需消毒处理。 3、微生物室每天要进行一至两次地面和空气消费或净化措施。 4、污染的玻片、标本容器、吸管及注射然等投入盛有消毒液的容器内浸泡一昼夜后，经煮沸或高压消毒再进行洗涤. 5、无需保存的细菌标本，均需高压灭菌或煮沸灭菌，或用强有力的消毒液处理。 6、被污染的试管、培养皿和其他玻璃器皿等，需经高压灭菌或煮沸后方可洗涤。 7、如有传染性物质洒于桌面或地上，必须用过氧乙酸或其他消毒剂倒于污染处，待半小时后，方可用棉花或布类拭净。 8、工作服被污染，应立即将工作服小心脱下，用高压灭菌消毒。 9、如手被污染，可用70的乙醇浸泡十分钟，然后用肥皂与清水涮洗干净，如有传染性物质吸入口内，应立即吐出,用1g/L高锰酸钾溶液多次漱口。 10、实验动物的尸体，用后应立即投入焚烧炉内焚毁。 11、对各种有毒化学试剂和放射免疫试剂，应用后要做相应的无害化处理，防止污染环境。12、对污水和标本不能直接流入下水道,必须经过污水处理后再流入下水道.13、对废弃物分类收集处理，丢弃有交接记录。二十八、检验科保密制度1、 检验科指定专人负责科室技术资料的管理工作，分类建立档案。2、 未经科主任同意，科室技术资料不得随意给无关人员借阅或拷贝。违反规定者将给予处罚。 3、检验科实验资料由项目负责人管理。根据医院科研档案管理规定，实验资料属研究机密,项目主持人应妥善保管，并在项目终结后及时将文件资料送交院档案室,在移交时办好交接手续。科室研究人员因工作需要借用相关文件资料，必须遵守院档案管理制度。 4、检验科人员不得将研究项目的研究结果泄露给无关人员，泄露实验机密要追究责任。二十九、检验科文件批准发布制度1、 国家法律法规、国家标准，行政部门规范、医院规章制度,科室可直接发布，要求科室人员执行。2、 科室制订质量体系文件（如SOP文件）发布之前必须经专业主管审核，科主任批准后方能执行.2.1、制订的文件应有唯一性标识，标识应包括发布日期,表示文件结束标记，发布机构等内容。2.2、科室发布的文本文件,经专业主管审核，科主任批准后生效执行。对实验室有效运作起重要作用的所有作业场所，都需得到相应文件的授权版本。2。3、科室发布的电子文件，经专业主管审核，科主任批准，并在“武进人民医院检验科电子文件批准发布生效书”上签字后，自LIS系统发布日期起生效。3、 定期审查文件,必要时进行修改，以保