腰腿痛的诊疗思路课件

2002005.105.10 MOBILIZATION McKENZI MANIPULATION1腰腿痛的诊疗思路1.1.腰腿痛的解剖学基础腰腿痛的解剖学基础脊椎及其关节脊椎及其关节椎间关节椎间盘椎间关节椎间盘椎后关节小关节椎后关节小关节韧韧 带带前纵韧带（全长）前纵韧带（全长）后纵韧带（全长）后纵韧带（全长）棘上韧带（全长）棘上韧带（全长）棘间韧带（节段）棘间韧带（节段）弓间（黄）韧带（节段）弓间（黄）韧带（节段）椎间韧带（节段）椎间韧带（节段）横突间韧带（节段）横突间韧带（节段）小关节间韧带（节段）小关节间韧带（节段）肌肉肌肉屈、伸、侧屈、屈、伸、侧屈、旋转等各功能肌群旋转等各功能肌群髂胫束、梨状肌髂胫束、梨状肌等特殊肌等特殊肌脊椎被动稳定系统脊椎主动稳定系统2腰腿痛的诊疗思路A.椎间盘椎间盘3腰腿痛的诊疗思路B.椎间关节椎间关节（又称关节突关节、椎后小关节）（又称关节突关节、椎后小关节）4腰腿痛的诊疗思路C.韧带5腰腿痛的诊疗思路D.D.肌肉肌肉6腰腿痛的诊疗思路7腰腿痛的诊疗思路2.2.腰腿痛多的原因与机理腰腿痛多的原因与机理人类进化爬行 直立行走 后纵 lig 负担过重 易破 椎间盘压力过大 易突 8腰腿痛的诊疗思路椎间盘无血供 退变 不稳 小关节磨损 韧带负担 肌肉劳损 间盘易破9腰腿痛的诊疗思路腰骶关节畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脱10腰腿痛的诊疗思路腰椎毗邻多种内脏 腰痛 泌 尿 科 妇 产 科 腹 部 外科 神经内外科11腰腿痛的诊疗思路脊椎静脉无静脉瓣 转移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca12腰腿痛的诊疗思路现代社会 锻炼少 姿势不良多 生活方式不良多13腰腿痛的诊疗思路3.腰腿痛的病理基础皮肤末梢神经刺激 本身炎症、外伤痛 胸腰脊神经刺激 放射痛 皮神经炎带状疱疹14腰腿痛的诊疗思路韧带神经较少 本身损伤 韧带牵拉 骨膜15腰腿痛的诊疗思路肌肉神经丰富 痉挛缺血 骨膜牵拉 本身神经刺激16腰腿痛的诊疗思路腰椎小关节有神经支配 滑膜嵌顿 小关节半脱位 小关节磨损 小关节增生压迫神经17腰腿痛的诊疗思路硬脊膜牵拉痛 脊膜返支神经张力敏感 直腿抬高（+） 屈颈试验（+） Kernigs sign(+) 弓弦试验（+）18腰腿痛的诊疗思路神经根受刺激痛 沿神经支配放射 增加神经张力 痛 伴感觉肌力障碍19腰腿痛的诊疗思路骨组织有神经支配 牵拉或破坏 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神经根20腰腿痛的诊疗思路 椎间盘无神经支配 破裂突出 痛 机械学说 化学性学说 自家免疫学说 无髓鞘神经末梢学说21腰腿痛的诊疗思路先天性骨发育异常先天性骨发育异常损伤性（急、慢性损伤）损伤性（急、慢性损伤）退行性退行性炎症性（特异性炎症）炎症性（特异性炎症）代谢性代谢性肿瘤性肿瘤性其他：内脏、肢残等其他：内脏、肢残等5.常见腰腿痛病因分类22腰腿痛的诊疗思路先天性骨发育异常 25255050的人群有腰椎发育异常的人群有腰椎发育异常 腰骶椎隐裂和移行椎常见腰骶椎隐裂和移行椎常见 23腰腿痛的诊疗思路A.腰骶椎隐裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不会导致腰痛会导致腰痛但隐裂重者易因劳损而产生慢性腰痛但隐裂重者易因劳损而产生慢性腰痛骶裂伴游离棘突者可刺激硬膜造成腰痛骶裂伴游离棘突者可刺激硬膜造成腰痛出现神经根粘连者，可引起下肢放射痛出现神经根粘连者，可引起下肢放射痛24腰腿痛的诊疗思路B.移行椎相邻处的椎骨具有另一段的特征相邻处的椎骨具有另一段的特征在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化引起腰背肌运动不协调引起腰背肌运动不协调疼痛：疼痛： （1 1）劳动后加重，休息减轻，腰部向某一方向活）劳动后加重，休息减轻，腰部向某一方向活 动动时可加重；时可加重； （2 2）可有腰骶部肌肉强直；）可有腰骶部肌肉强直； （3 3）腰椎无侧凸：）腰椎无侧凸： （4 4）疼痛不放射到小腿）疼痛不放射到小腿25腰腿痛的诊疗思路损伤性疾病急性腰扭伤急性腰扭伤棘上韧带损伤棘上韧带损伤 腰椎关节突综合征腰椎关节突综合征纤维织炎纤维织炎其他：腰肌劳损、髂胫束损伤、梨状肌损其他：腰肌劳损、髂胫束损伤、梨状肌损伤等伤等 26腰腿痛的诊疗思路A.急性腰扭伤腰部软组织（肌肉、韧带、筋膜）急性损伤所至腰部软组织（肌肉、韧带、筋膜）急性损伤所至原因：搬重物或抬物失足原因：搬重物或抬物失足 平时弯腰或伸腰时肌肉平时弯腰或伸腰时肌肉 活动失调活动失调症状：强迫体位症状：强迫体位 任何的用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛任何的用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛 痛可局限于腰部，可牵涉到臀部、大腿后痛可局限于腰部，可牵涉到臀部、大腿后 卧床姿势适当时疼痛减轻卧床姿势适当时疼痛减轻 转变为慢性腰部劳损转变为慢性腰部劳损27腰腿痛的诊疗思路B.棘上韧带损伤 棘上韧带限制腰椎的屈曲运动棘上韧带限制腰椎的屈曲运动原因：某些职业需要长期弯腰或过度弯腰，如农原因：某些职业需要长期弯腰或过度弯腰，如农民插秧、舞蹈演员、长期伏案工作者民插秧、舞蹈演员、长期伏案工作者症状：腰部屈伸时疼痛症状：腰部屈伸时疼痛 腰背外观无异常腰背外观无异常 明显局限性浅压痛，韧带剥离感明显局限性浅压痛，韧带剥离感28腰腿痛的诊疗思路C.腰椎关节突综合征临床上是指由各种小关节病变引起的以腰临床上是指由各种小关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合征及腿痛为主要临床特征的综合征实质尚不完全清楚，可能机制实质尚不完全清楚，可能机制名称：腰椎小关节滑膜嵌顿或半脱位名称：腰椎小关节滑膜嵌顿或半脱位 腰椎小关节紊乱腰椎小关节紊乱 29腰腿痛的诊疗思路症状：症状：（1 1）发病突然，弯腰或转身时发病）发病突然，弯腰或转身时发病（2 2）自觉腰部绞索感，当即不敢活动）自觉腰部绞索感，当即不敢活动（3 3）易反复发作）易反复发作（4 4）转为慢性时可于夜间或凌晨痛醒）转为慢性时可于夜间或凌晨痛醒（5 5） 压痛点多位于压痛点多位于L34L34或或L45L45棘突旁或骶髂关节棘突旁或骶髂关节 （6 6）直腿抬高阴性，无神经体征）直腿抬高阴性，无神经体征（7 7） 无特征性影像学表现无特征性影像学表现30腰腿痛的诊疗思路D.纤维织炎又称肌筋膜炎，有的统称劳损又称肌筋膜炎，有的统称劳损常继发于外伤、劳损、治疗不彻底及潮湿环境后；也常于常继发于外伤、劳损、治疗不彻底及潮湿环境后；也常于脊柱退行变交织在一起脊柱退行变交织在一起症状：腰骶局部或弥漫性疼痛，局部皮下组织增症状：腰骶局部或弥漫性疼痛，局部皮下组织增 厚，大部分病人能扪及痛性结节或条索感厚，大部分病人能扪及痛性结节或条索感 皮肤麻木不能久坐皮肤麻木不能久坐 早上醒后腰部僵硬早上醒后腰部僵硬 天气变化症状加重天气变化症状加重 病程几天数年不等病程几天数年不等31腰腿痛的诊疗思路退行性疾病腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎滑脱症腰椎滑脱症腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症32腰腿痛的诊疗思路A.腰椎间盘突出症9595腰椎间盘突出症病人的突出部位在腰椎间盘突出症病人的突出部位在L45L45和和L5S1L5S1椎间隙椎间隙典型表现：腰痛，坐骨神经痛典型表现：腰痛，坐骨神经痛 （1 1） 5050病人表现为腰背痛后出现腿痛，病人表现为腰背痛后出现腿痛，3333同时出同时出现，现，1717的先腿痛后出现腰背痛。的先腿痛后出现腰背痛。 （2 2） 疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部；高位或极外侧型致侧至跟部或足背部；高位或极外侧型致L2,3,4L2,3,4神经受累，神经受累，出现下腹部或大腿前侧痛。出现下腹部或大腿前侧痛。 （3 3）直腿抬高和加强阳性。）直腿抬高和加强阳性。（4)4)神经学检查：肌力、感觉、肌腱反射等神经学检查：肌力、感觉、肌腱反射等33腰腿痛的诊疗思路B.腰椎滑脱症分为椎弓峡部崩裂性和退行性腰椎滑脱。分为椎弓峡部崩裂性和退行性腰椎滑脱。椎弓峡部崩裂性腰椎滑脱又称为真性滑脱，为峡部的应椎弓峡部崩裂性腰椎滑脱又称为真性滑脱，为峡部的应力骨折所形成，多于年轻发病。力骨折所形成，多于年轻发病。退行性腰椎滑脱：脊柱和关节突的长期退行性不稳，病退行性腰椎滑脱：脊柱和关节突的长期退行性不稳，病变水平的关节突发生再塑形，逐渐改变为水平方向。变水平的关节突发生再塑形，逐渐改变为水平方向。 女性发生率较男性高女性发生率较男性高6 6倍，倍， L5L5节段较其它节段高节段较其它节段高6 69 9倍倍 L5L5骶化的较未骶化的高骶化的较未骶化的高4 4倍倍 髂嵴连线水平较低者发生率也较高髂嵴连线水平较低者发生率也较高34腰腿痛的诊疗思路临床特点：临床特点：（1 1）少见于）少见于 4040岁以下；但发生率随年龄增长，在高岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；龄者非常常见；（2 2）女性较男性常见；）女性较男性常见；（3 3）可发生两型疼痛，间歇性跛行和坐骨神经痛；）可发生两型疼痛，间歇性跛行和坐骨神经痛；（4 4）滑脱多不大于）滑脱多不大于3333；（5 5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6 6）即使有坐骨神经痛，也无坐骨神经牵拉征）即使有坐骨神经痛，也无坐骨神经牵拉征; ; (7) (7)多数病人无需手术治疗。多数病人无需手术治疗。35腰腿痛的诊疗思路C.腰椎管狭窄症因中央性腰椎管狭窄引起症状者，称为腰椎管因中央性腰椎管狭窄引起症状者，称为腰椎管狭窄症，因周围性神经根管狭窄称神经根嵌顿狭窄症，因周围性神经根管狭窄称神经根嵌顿综合征。综合征。主要因为腰椎间盘突出所致椎管容积减少引起主要因为腰椎间盘突出所致椎管容积减少引起症状者，因其有独特性而不列入腰椎管狭窄症症状者，因其有独特性而不列入腰椎管狭窄症内。但腰椎管狭窄症可合并有椎间盘突出，约内。但腰椎管狭窄症可合并有椎间盘突出，约20206060。中央性椎管狭窄表现为马尾神经症状；周围性中央性椎管狭窄表现为马尾神经症状；周围性神经根管狭窄表现为根性症状。神经根管狭窄表现为根性症状。36腰腿痛的诊疗思路炎症性疾病特异性病菌感染特异性病菌感染腰椎结核腰椎结核化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎强直性脊椎炎：强直性脊椎炎： 37腰腿痛的诊疗思路代谢性疾病随着人口老龄化的发展，骨质疏松症的发随着人口老龄化的发展，骨质疏松症的发生率逐年上升生率逐年上升骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病于发生骨折的一种全身性骨骼疾病原发性骨质疏松症多发生于女性绝经期后原发性骨质疏松症多发生于女性绝经期后和老年人和老年人38腰腿痛的诊疗思路骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，易发生骨折的全身性疾病。易发生骨折的全身性疾病。正常骨组织疏松组织A.骨质疏松症39腰腿痛的诊疗思路症状：症状： （1 1）脊柱压缩性骨折是老年人常见的骨折，）脊柱压缩性骨折是老年人常见的骨折，9090发生在胸腰段；发生在胸腰段； （2 2）腰部广泛的慢性深部钝痛，活动受限制；）腰部广泛的慢性深部钝痛，活动受限制； （3 3） 身高变矮驼背畸形，轻微外力可引起身高变矮驼背畸形，轻微外力可引起骨折，但很少出现根性痛骨折，但很少出现根性痛 ； （4 4）诊断依靠临床表现和骨密度的测量）诊断依靠临床表现和骨密度的测量B.椎体压缩骨折 40腰腿痛的诊疗思路脊柱肿瘤分为原发性和转移瘤分为原发性和转移瘤脊柱肿瘤占全身骨肿瘤约脊柱肿瘤占全身骨肿瘤约7 7 其中原发良性，原发恶性，转移各占其中原发良性，原发恶性，转移各占1/31/3症状症状: :腰背痛进行性加重，卧床不能缓解腰背痛进行性加重，卧床不能缓解 转移肿瘤往往在中年以上或老年人转移肿瘤往往在中年以上或老年人41腰腿痛的诊疗思路化学性疼痛：致痛性化学物质化学性疼痛：致痛性化学物质作用于疼痛感受器所致作用于疼痛感受器所致机械性疼痛：力作用于机械感机械性疼痛：力作用于机械感受器所致受器所致6.6.致痛因素致痛因素42腰腿痛的诊疗思路疼痛感受敏感组织DURA+43腰腿痛的诊疗思路动力性改变：包括脊椎生理弧度改变、脊椎动力性改变：包括脊椎生理弧度改变、脊椎不稳、移位、韧带松弛、肌肉收缩能力下降不稳、移位、韧带松弛、肌肉收缩能力下降等生物力学变化等生物力学变化器质性改变：主要有椎间盘变性、椎间盘突器质性改变：主要有椎间盘变性、椎间盘突出、骨赘形成、骨质或骨关节结构破坏、韧出、骨赘形成、骨质或骨关节结构破坏、韧带肥厚钙化等结构性变化带肥厚钙化等结构性变化化学性改变：包括局部的炎症反应、致痛物化学性改变：包括局部的炎症反应、致痛物质的产生以及相应的某些生化因子的改变质的产生以及相应的某些生化因子的改变三者相互关系三者相互关系7.7.病理机制病理机制44腰腿痛的诊疗思路保守治疗保守治疗力学类治疗：包括各类手法治疗、力学类治疗：包括各类手法治疗、牵引治疗、运动治疗（医疗体操、牵引治疗、运动治疗（医疗体操、功能锻炼）、矫形治疗等功能锻炼）、矫形治疗等非力学类治疗：包括药物治疗、非力学类治疗：包括药物治疗、物理因子治疗、针灸治疗以及其物理因子治疗、针灸治疗以及其他方法他方法 手术治疗手术治疗8.8.治疗方法治疗方法45腰腿痛的诊疗思路根据条件，选择合适的治疗对象根据条件，选择合适的治疗对象9.9.治疗方法选择治疗方法选择先天性骨发育异常先天性骨发育异常损伤性（急、慢性损伤）损伤性（急、慢性损伤） 退行性退行性炎症性（特异性炎症）炎症性（特异性炎症）代谢性代谢性肿瘤性肿瘤性其他：内脏、肢残等其他：内脏、肢残等针对患者情况，选择合适的治疗方法针对患者情况，选择合适的治疗方法找根寻源，针对要害牵牛抓鼻找根寻源，针对要害牵牛抓鼻诊疗结合，随症而变与时俱进诊疗结合，随症而变与时俱进主动为主，防治并重长治久安主动为主，防治并重长治久安46腰腿痛的诊疗思路物理因子治疗的选择物理因子治疗的选择手法治疗技术的选择手法治疗技术的选择运动疗法的选择运动疗法的选择手术治疗适应症手术治疗适应症其他其他9.9.治疗方法选择治疗方法选择47腰腿痛的诊疗思路10.10.临床病例示范讲解临床病例示范讲解（略）48腰腿痛的诊疗思路谢 谢！THANK YOU！ 49腰腿痛的诊疗思路