CRRT原理简介实用实用教案

CRRT 在中国(zhn u)的发展 手工实施CRRTCRRT： 近2020年的应用历史； 在90%90%的肾科应用； 使用单泵或双泵； 操作者劳动强度(lodng qind)(lodng qind)大； 控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证； 实施CRRTCRRT机器： 8 8年的应用史； 局限在较大型医院； 使用率较低； 缺乏现代CRRTCRRT知识和概念； CRRTCRRT的临床应用处于扩展阶段。第1页/共59页第一页，共60页。什么什么(shn me)是是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT与IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的. CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定(wndng)。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,000第2页/共59页第二页，共60页。CRRT 的概念的概念(ginin) CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质(rngzh)过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质(rngzh)等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。第3页/共59页第三页，共60页。CRRT 的概念的概念(ginin) CRRT是缓慢、连续排除(pich)水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。第4页/共59页第四页，共60页。原理原理(yunl)与机与机制制第5页/共59页第五页，共60页。弥散弥散(msn) 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同(xin tn)浓度的趋势。第6页/共59页第六页，共60页。第7页/共59页第七页，共60页。对流对流(duli) 对流是溶质通过半透膜的另一种方式(fngsh)，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。第8页/共59页第八页，共60页。第9页/共59页第九页，共60页。CRRT 的基本作用的基本作用(zuyng)原理原理滤过 - - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - - 弥散(msn)(msn)基础上的溶质清除 吸附 - - 炎性介质、内毒素 第10页/共59页第十页，共60页。原理原理(yunl)与机与机制制弥散(msn)对流(duli)吸附500 500050000第11页/共59页第十一页，共60页。原理与机制原理与机制: :小分子小分子(fnz)(fnz)物质物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素(nio s) Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180第12页/共59页第十二页，共60页。原理与机制原理与机制: :中分子中分子(fnz)(fnz)物质物质多肽(du ti) Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 第13页/共59页第十三页，共60页。原理与机制原理与机制(jzh):(jzh):大分子物质大分子物质前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫(miny)球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 第14页/共59页第十四页，共60页。CRRT 的基本的基本(jbn)作用原理作用原理 小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。 中分子物质的清除取决于超滤率。 对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要(zhngyo)作用。第15页/共59页第十五页，共60页。CRRT 的分类(fn li)比较CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件(tiojin)不好的患者) 用静脉静脉建立血管通路(tngl)用血泵驱动体外血液循环第16页/共59页第十六页，共60页。CRRT 的基础(jch)分类SCUF-缓慢(hunmn)连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过第17页/共59页第十七页，共60页。CRRT 作用方式(fngsh)的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF+ +置换(zhhun)(zhhun)液+ +血泵+ +血泵+ +血泵- -置换(zhhu(zhhun)n)液+ +透析液- -置换液+ +透析液+ +置换液+ +置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升第18页/共59页第十八页，共60页。CRRT 的功能的功能(gngnng)1. 1. 有效地恢复及维持体液平衡；2. 2. 及时清除代谢废物及部分药物； 3. 3. 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4. 4. 较好地清除机体炎性介质；5. 5. 便于给予营养(yngyng)(yngyng)支持。第19页/共59页第十九页，共60页。第20页/共59页第二十页，共60页。缓慢(hunmn)对流 超滤率5ml/min(10ml/min 10ml/min (15L/(15L/天) ) 需要血泵50ml/min50ml/min需要置换液第24页/共59页第二十四页，共60页。CVVH 的适应症的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液(xuy)(xuy)动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVHCAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3 3、肾功能低下，需要大量血液(xuy)(xuy)制品和/ /或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICUICU。第25页/共59页第二十五页，共60页。CVVH 的优缺点的优缺点 CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换(zhhun)液置换(zhhun)，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。第26页/共59页第二十六页，共60页。HVHF 高容量血液高容量血液(xuy)滤过滤过 只有在超滤量在大于7575升/ /天的血液滤过才能称为HVHFHVHF。 Ronco C. & Ronco C. & Bellomo RBellomo R 目的： 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNFTNF，ILIL1 1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重(wi zhng)(wi zhng)病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。第27页/共59页第二十七页，共60页。高容量血液滤过扩展了高容量血液滤过扩展了CRRT CRRT 的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用范围应用范围CRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF: Acute Renal FailureCHF: Congestive Heart FailureSIRS: Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE: Therapeutic Plasma Exchange第28页/共59页第二十八页，共60页。连续静静脉(jngmi)血液透析高通透(tn tu)(tn tu)透析膜 超滤率为0 0 没有(mi yu)(mi yu)置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）第29页/共59页第二十九页，共60页。CVVHD 的适应症的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢(dixi)(dixi)废物： 1 1、高分解代谢(dixi)(dixi)的病人，需要代谢(dixi)(dixi)废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICUICU； 2 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。 第30页/共59页第三十页，共60页。连续(linx)静静脉血液透析滤过 高通量透析/ /滤过(l u)(l u)膜 超滤率10ml/min(14-24l/day)需要(xyo)(xyo)血泵（流量=50-=50-150ml/min150ml/min） 需要超滤泵 需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）第31页/共59页第三十一页，共60页。应用应用(yngyng)CRRT (yngyng)CRRT 的危险的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路(tngl)问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。第32页/共59页第三十二页，共60页。CRRT 的的并发症并发症 临床并发症： 出血：血液通路建立与拔除，抗凝； 血栓； 感染(gnrn)和败血症； 生物不相容性和过敏反应； 低温； 营养丢失； 血液净化不充分； 低血压，低血容量。 技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良(bling)； 气栓； 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡。第33页/共59页第三十三页，共60页。置换置换(zhhun)液液 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一 . .接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。 PortPort配方 第一组：等渗盐水3000ml3000ml5%5%葡萄糖1000ml1000ml10%10%氯化钙10ml10ml50%50%硫酸镁1.6ml 1.6ml 第二组：5%5%碳酸氢钠250ml250ml 两组液体不能混合但可用同一通道(tngdo)(tngdo)同步输入。第34页/共59页第三十四页，共60页。抗凝抗凝 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止(fngzh)(fngzh)凝血。 使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂； 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果； 避免出血； 不影响膜的生物相容性。 常用的抗凝剂： A ) A ) 肝素 B ) B ) 低分子肝素 C ) C ) 枸橼酸第35页/共59页第三十五页，共60页。适应症适应症 急性肾衰 ARF: acute renal failure ARF: acute renal failure 肾病综合症 Nephrotic syndrome Nephrotic syndrome 慢性心衰 CHF: chronic heart failure CHF: chronic heart failure 充血性心衰 Congestive cardiac failure Congestive cardiac failure 急性肺水肿 Acute pulmonary oedema Acute pulmonary oedema 严重(ynzhng)(ynzhng)水肿 Severe oedema Severe oedema 急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress ARDS: acute respiratory distress syndromesyndrome 严重(ynzhng)(ynzhng)乳酸中毒 Severe lactate acidosis Severe lactate acidosis 急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis Acute necrosis pancreatitis 烧伤 Burn Patient Burn Patient 药物中毒 Drug intoxication Drug intoxication第36页/共59页第三十六页，共60页。适应症适应症 肝衰 Liver failure 肝性脑病 Hepatic encephalopathy 挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis 高热(gor) Hyperthermia 移植术后 Transplantation 全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome 代 偿 性 抗炎 反 应 综 合 征 CA RS : c o mp e n s a te d a n ti - i n f l a m m a to r y response syndrome 混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammator y response syndrome 败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多脏衰 MOF: multi organ failure第37页/共59页第三十七页，共60页。CRRT 临床(ln chun)适应症广泛 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：肾科：急性(jxng)(jxng)肾衰、移植手术后重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性(jxng)(jxng)肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性(jxng)(jxng)肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性(jxng)(jxng)肾衰外科：急性(jxng)(jxng)创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：急性(jxng)(jxng)肺水肿，慢性心衰消化科：急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎科第38页/共59页第三十八页，共60页。推广推广(tugung)科室科室一线：外科(wik)/(wik)/急诊重症监护科肾科 传染科二线：呼吸/ /心脏/ /消化/ /儿童重症监护科心外科(wik)(wik)移植外科(wik)(wik)烧伤科神经外科(wik)(wik)三线：第39页/共59页第三十九页，共60页。急性肾脏功能急性肾脏功能(gngnng)衰竭衰竭Acute Renal Failure ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例(bl)下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例(bl)上升。第40页/共59页第四十页，共60页。ARF 患者(hunzh)的临床特点1.1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养(yngyng)(yngyng)支持。第41页/共59页第四十一页，共60页。危重危重(wi zhng)(wi zhng)病症伴病症伴ARF ARF 的的病生理特点病生理特点1.1.血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢(dixi)(dixi)失调；4.4.水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢(dixi)(dixi)废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。第42页/共59页第四十二页，共60页。应用应用(yngyng)CRRT (yngyng)CRRT 的优势的优势1 1、血流动力学状态稳定：2 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3 3、代谢控制好；4 4、及时(jsh)(jsh)清除多余的容量；5 5、炎性介质不断清除；6 6、补液方便，便于营养支持。第43页/共59页第四十三页，共60页。烧伤烧伤(shoshn(shoshng)g)ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。 全身血管痉挛 循环血量减少 肾脏缺血 ARF 低容量性休克烧伤 大量(dling)组织液渗出 组织分解 肾毒性物质 肾脏中毒 ARF 感染 败血症 ARF第44页/共59页第四十四页，共60页。烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)的治疗的治疗1 1、治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素；2 2、纠正休克，补足血容量，给予(jy)(jy)扩血管药；3 3、抗感染，避免使用肾毒性抗生素；4 4、利尿，速尿，多巴胺；5 5、血液净化治疗： 清除水分； 清除毒素； 纠正内环境紊乱。第45页/共59页第四十五页，共60页。急性急性(jxng)(jxng)呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩(wi su)和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质可以改善ARDS的预后。第46页/共59页第四十六页，共60页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎临床特点：1 1、发病急、病情危重，死亡率高；2 2、临床表现不典型，易于误诊；3 3、易发生多器官(qgun)(qgun)功能损害： 易发生休克；常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDSARDS病死率最高。第47页/共59页第四十七页，共60页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎治疗目标： 1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定(wndng)(wndng)； 2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。第48页/共59页第四十八页，共60页。MODS 的发生的发生(fshng) 危重病症危重病症(bngzhng)/(bngzhng)/系统炎症反应综合症系统炎症反应综合症(SIRS)(SIRS) 休克(xik)多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF感染全身/ /肾脏缺血/ /中毒大手术、严重创伤非感染性全身炎性反应水肿大量静脉输液/ /高分解代谢第49页/共59页第四十九页，共60页。MODS 的病生理的病生理(shngl)MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率 。1.内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身(qun shn)广泛炎性反应的重要致病因素；2.组织低氧血症：直接间接地造成组织损伤；3.缺血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。第50页/共59页第五十页，共60页。MODS 的治疗的治疗(zhlio)一般原则：1 1病因治疗；2 2抗生素治疗；3 3正确的复苏；4 4保护肾功能；5 5营养(yngyng)(yngyng)和代谢支持。新疗法：1 1血液净化；2 2免疫治疗；3 3合成酶抑制剂。第51页/共59页第五十一页，共60页。MODS 的的CRRT 治疗治疗(zhlio) 及早进行CRRTCRRT能够维持患者体内环境的稳定(wndng)(wndng)，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：MODSMODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。第52页/共59页第五十二页，共60页。CRRT 在肾移植中的应用在肾移植中的应用(yngyng) 有9 9的肾移植患者因多种因素(yn s)(yn s)引起移植肾功能延迟，必需依靠血液净化治疗过渡。CRRTCRRT为移植肾功能延迟患者安全渡过危险期提供了一个有效的治疗方法。 患者面临的主要问题是水，电解质和酸碱平衡紊乱。 CRRTCRRT可随时清除过多的液体, ,有效地纠正电解质和酸碱平衡紊乱 。 DGFDGF患者常常处于高分解代谢状态。 实施CRRTCRRT治疗的患者无需限制蛋白质的摄入量，而且不会加重氮质血症。 DGFDGF患者体内化学介质、炎性介质、血管活性物质、血胞因子和生长因子明显增加。 CRRTCRRT，尤其是高容量血液滤过可以持续消除各种大分子的炎性介质，这些炎性介质的清除，在阻止或减缓移植肾排斥反应的进展中发挥极其重要的作用。第53页/共59页第五十三页，共60页。CRRT在心脏手术在心脏手术(shush)后的应用后的应用 心血管手术由于应用体外循环，会引起： 血流动力学的改变； 激活炎症因子； 患者容易并发ARFARF、ARDSARDS等，甚至出现(chxin)MODS(chxin)MODS，直接危及患者生命。 CRRTCRRT尤其是高容量血液滤过： 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应； 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30304040的心脏手术后应用CRRTCRRT技术。第54页/共59页第五十四页，共60页。CRRT 治疗治疗(zhlio)肝肝功能衰竭功能衰竭 清除机体代谢产物(chnw)(chnw)及毒素： 清除肝脏无法清除的机体代谢废物； 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子； 纠正电解质紊乱； 防止脑水肿： 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤； 血浆渗量变化小； 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NONO水平增高，血透时易发生低血压。第55页/共59页第五十五页，共60页。小结小结(xioji) CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定；2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。 CRRT能给危重病症的救治赢得(yngd)机会和时间，有助于提高患者的生存机会。第56页/共59页第五十六页，共60页。Aquarius Monitor Blood Pump Filtration Pump Filtrat Pressure Blood Leak Detector Heparin Pump12345 6 Return Pressure Access Pressure IV Pole Prefilter Pressure Post-DilutionPump Pre-Dilution /Dialysat Pump Heater Degassing Chamber Air DetectorClamp78910 11 12 13 14 16 1512345678910111213141516Filtrat Pressure Fluids Scale12345691011121314151678第57页/共59页第五十七页，共60页。Thanks！Song_第58页/共59页第五十八页，共60页。感谢您的欣赏(xnshng)！第59页/共59页第五十九页，共60页。NoImage内容(nirng)总结CRRT 在中国的发展。有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。弥散(msn)是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人。只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。至少需要一个血泵和一个。能清除一些炎症因子，减轻炎症反应第六十页，共60页。