新冠肺炎流行病学史调查表

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入树而堵城ShuIanHealthttHULAK出国粉第0T盘L新冠肺炎流行病学史调查表一、基本信息姓名现场体温现住址身份证号联系电话健康码二、您是否有以下流行病史1、近14天您是否去过疫情地区？口是否2、近14天内您是否接触过疫情地区来的发热或有呼吸道症状的人？口是口否3、近14天内您是否接触过新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）？口是口否4、近14天内您的家庭、学校或办公室等是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病历？口是否5、近14天内您是否接触过高风险地区人员？口是口否三.近14天行程登记行程及车次：*疫情地区参考国务院疫情风险查询系统四、您目前是否有以下症状口发热（体温37.3C）口咳嗽口乏力呼吸困难口呕吐口腹泻鼻塞口流涕口咽痛肌肉酸痛其他症状口均无五、是否接种过新冠疫苗？口未接种口接种过：接种日期疫苗名称：*查看支付宝健康码内新冠疫苗接种记录我保证，以上信息真实无误，如有隐瞒，愿意需承担一切法律后果！签名：日期：2021年07月12日更新

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