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心脏超声课件目的与要求掌握：心脏超声检查的方法；胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面显示的解剖结构；正常心脏各瓣膜的彩色血流显像和频谱多普勒表现；房间隔缺损和二尖瓣狭窄的超声诊断要点；熟悉：心脏超声检查的途径及准备；常用心脏切面的超声探查方法及声像图识别；M型超声心动图3个标准探查区的功能及其显示的解剖结构；了解：二尖瓣狭窄、房间隔缺损的病理解剖和病理生理；超声心动图新技术在二尖瓣狭窄、房间隔缺损诊断中的应用。 一、心脏超声检查途径及准备（一）心脏超声检查途径1、经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）2、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）3、心腔内超声心动图 (intracardiac echocardiography, ICE)（二）心脏超声检查前的准备 1、经胸超声心动图：一般不需作特殊准备，婴幼儿需镇静催眠。 2、心腔内超声：同心导管手术的术前准备。3、经食管超声心动图 检查前禁食4-8小时，检查当日晨可服用镇静剂； 向患者及家属说明术中可能发生的意外，签署知情同意书； 准备急救药物和设备； 消毒探头； 儿童应施行全身麻醉。二、心脏超声检查方法（一）二维超声心动图（two-dimensional echocardiography, 2DE） 1、定义二维超声心动图又称切面超声心动图（cross-sectional echocardiography）。系利用超声波的反射原理，将心脏大血管各解剖结构反射回来的回波信号以光点的形式组成切面图像。能直观、实时、动态显示心脏和大血管解剖结构的形态大小、空间位置、连续关系等。是心脏超声最基本、最重要的检查方法。声像图一般采用扇形扫描显示，其尖端（扇尖）为近场，显示邻近探头的组织结构，位于屏幕的上方；扇弧为远场，显示远离探头的组织结构，位于屏幕的下方。2、探查部位胸骨左缘区、心尖区、剑下区、胸骨上凹区、胸骨右缘区。其中胸骨左缘区和心尖区是常规检查部位。3、常用的基本切面胸骨旁左室长轴切面（parasternal long axis view of left ventricle）、胸骨旁主动脉根部短轴切面（parasternal short axis view of aortic root）、胸骨旁二尖瓣水平左室短轴切面（parasternal short axis view of mitral valve level）、心尖四腔切面（apical four chamber view）、心尖五腔切面（apical five chamber view） 胸骨旁左室长轴切面显示的结构：右室前壁、右心室、右室流出道、室间隔、主动脉根部、主动脉瓣（右冠瓣和无冠瓣）、左室腔、二尖瓣、乳头肌、左室后壁、左房。 胸骨旁主动脉根部短轴切面显示的结构：主动脉根部及主动脉瓣、左心房、右心房、房间隔、三尖瓣、右心室、右心室流出道、肺动脉瓣、肺动脉。收缩期主动脉瓣开放呈三角形，舒张期主动脉瓣关闭呈“Y”字形。 胸骨旁二尖瓣水平左室短轴切面显示的结构：左心室、右心室、室间隔、二尖瓣。舒张期二尖瓣开放呈椭圆形，舒张期二尖瓣关闭呈凹面向上的弧形线。 心尖四腔切面显示的结构：室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、左心房、右心房、左心室、右心室。 心尖五腔心显示的结构：室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、左心房、右心房、左心室、右心室、主动脉根部、主动脉瓣（右冠瓣和无冠瓣）。（二）M型超声心动图（M-mode echocardiography）1、定义采用单声束探测心脏大血管的各层结构，使其以强弱不同的光点显示在扫描线上，并通过时间轴的慢扫描，展示出声束轴线上心脏大血管各层结构随心动周期而活动的时间-运动（time-motion）曲线，横轴代表时间，纵轴代表距离。以此分析室壁、瓣膜的运动轨迹。主要用于心腔和大血管径线、室壁厚度和搏动幅度、瓣膜活动度、运动速度的测量，以及心功能的评估2、常用M型探查区及其功能在胸骨旁左室长轴切面上，进行单声束取样，将M型超声心动图扫查区域及分成以下5个标准探测区：心底波群（4区）、二尖瓣前叶波群（3区）、二尖瓣前后叶波群（2b区）、心室波群或腱索水平波群（2a区）、心尖波群（1区）。其中最常用的是心底波群（4区）、二尖瓣前后叶波群（2b区）、心室波群或腱索水平波群（2a区）。 心底波群（4区）：由前至后声束依次通过右室前壁、右室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房腔和左房后壁。用于测量右室流出道、主动脉、左房的内径，主动脉的搏动幅度及主动脉瓣的开放间距。 二尖瓣前后叶波群（2b区）：声束依次通过右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣前后瓣、左室后壁。用于观察二尖瓣前后叶活动情况，正常二尖瓣运动前叶呈 “M”形曲线，后叶呈“W”形曲线，前后叶运动反向。 心室波群或腱索水平波群（2a区）：声束依次通过右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁。用于测量左、右心室内径、室间隔及左室后壁厚度和搏幅；M超声检左室收缩心功能在此区。射血分数（ejection fraction, EF） EF=（EDV- ESV）/EDV 100%缩短分数（fractional shortening, FS） FS=(Dd - Ds)/Dd 100%（三）多普勒超声心动图（Doppler echocardiography）1、功能 观察血流部位、方向、时相、状态； 测量血流速度； 计算流量； 估计跨瓣压差或分流压差，判断反流、分流。2、类型 脉冲多普勒（pulse wave Doppler, PW）：用单晶片换能器放射超声脉冲，在一选定的时间延迟后，接收回声信号（多普勒频移信号），并以灰阶方式显示，在时间轴上展开。优点：可定位检测；缺点：不能检测高速血流。 连续多普勒（continous wave Doppler, CW）：用双晶片换能器，一个连续发射脉冲波，另一个连续接受回声，由于无发射延迟，探头接收的是整个声束通道上所有血流信号的总和。优点：可检测高速血流；缺点：不能定位诊断。 彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging, CDFI）：以二维切面为背景，实时直观显示血流的方向、速度和状态。血流方向：红色代表朝向探头，蓝色代表背离探头；血流速度：以色彩的明亮和暗淡表示；血流状态：层流的颜色单一，湍流为多彩镶嵌。3、正常心脏各瓣膜及大血管多普勒血流 正常二尖瓣口血流： CDFI：舒张期宽大的红色血流信号经二尖瓣口流入左室，血流束中部明亮。收缩期二尖瓣关闭，无血流信号通过二尖瓣； PW：舒张期出现正向窄带双峰形频谱。 正常三尖瓣口血流：类似于二尖瓣，流速较之为低。 正常主动脉瓣口血流： CDFI：收缩期左室流出道出现宽大的蓝色血流信号，至主动脉瓣口时，流速加速，色泽增亮。进入主动脉后，仍呈宽大的蓝色血流信号。舒张期主动脉瓣关闭，瓣口无血流信号； PW：收缩期出现负向窄带单峰形频谱，呈匕首状。 正常肺动脉瓣口血流： CDFI：收缩期肺动脉出现宽大的蓝色血流信号，肺动脉瓣口流速度较快，可见红黄色血流信号； PW：收缩期出现负向窄带单峰频谱，呈圆顶三角形。三、二尖瓣狭窄（mitral stenosis） （一）病理解剖 1、病理解剖改变 瓣膜增厚、变形、钙化； 瓣膜交界处粘连和融合； 腱索和乳头肌增粗、融合、缩短。2、分型：隔膜型、漏斗型（二）病理生理 MS 左房扩大，左房压力增高 肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高 肺淤血 反射性肺小动脉痉挛 肺小动脉内膜增生、中膜增厚 肺动脉高压 右心衰（三）二尖瓣狭窄的超声诊断要点1、二维（1）直接征象二尖瓣增厚、回声增强，以瓣尖明显，瓣膜交界处粘连融合，严重者可见腱索和乳头肌增粗、缩短、融合舒张期二尖瓣开放受限瓣口呈“鱼嘴状” 或不规则形，面积缩小（2）间接征象左房增大右室增大，肺动脉及其分支增宽（3）继发性改变左房内可见烟雾状的自发显影回声，表示血流淤滞左房附壁血栓（多位于左心耳和左房后壁）2、M型二尖瓣前叶呈“城墙样”改变，后叶“平行上移” ，与前叶呈同向运动3、多普勒超声（1）彩色多普勒血流 二尖瓣口舒张期五色镶嵌花色血流，呈“喷泉”样（2）频谱多普勒二尖瓣正常双峰样血流频谱消失，呈现“城墙样”宽带血流频谱（四）二尖瓣狭窄的定量诊断 1、面积法2、压差减半时间法:MVA(cm2)=220/PHT(ms)3、连续方程法4、跨瓣压差法5、多普勒近端血流会聚法轻度狭窄：1.5cm2 中度狭窄： 1.01.5cm2重度狭窄： 1.0cm2 （五）超声新技术在二尖瓣狭窄诊断中的应用1、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）2、三维超声心动图（three dimensional echocardiography）四、房间隔缺损（atrial septal defect, ASD） （一）病理解剖1、原发孔型（ostium primum defect）：10%2、继发孔型（ostium secundum defect）：90%（1）中央型（75%）：卵圆窝型，缺损位于房间隔中部的卵圆窝，四周有完整的房间隔组织（2）静脉窦型 上腔型（3.5%）：缺损位于房间隔后上方，上腔静脉入口处下腔型（12%）：缺损位于房间隔后下方，下腔静脉入口处（3）混合型(1%) ：兼有上述两种以上的ASD（二）血流动力学改变上、下腔静脉血肺静脉血ASD右心房增大左心房右心室增大（血容量增加）左心室缩小（血容量减少）肺动脉增宽（血容量增加）体循环供血不足（三）超声表现及诊断要点1、二维（1）房间隔局部回声中断（2）右房、右室增大，右室流出道、肺动脉增宽2、M型右室增大，右室流出道增宽，室间隔运动幅度降低、平坦，甚至与左室后壁同向运动3、多普勒超声（1）彩色多普勒血流：房间隔回声中断处可见左向右的分流束（2）频谱多普勒：房间隔回声中断处记录到全心动周期分流频谱，呈双峰波或三峰图形，分流速度1m/s左右（四）超声新技术在ASD诊断中的应用1、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）2、心腔内超声（ intracardiac echocardiography, ICE ）3、三维超声心动图（three dimensional echocardiography）
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