废弃物海洋倾倒申请书

编号：（由受理部门填写）废弃物海洋倾倒申请书申请单位： _( 盖章 )填表日期： _年_ _月_日国家海洋局监制工程名称废弃物种类疏浚物申请倾倒量立方废弃物形态半固体 /固体可溶性可溶/不可溶载运工具驶 出 港倾倒方式申请倾倒期限申请倾倒的理由：疏浚区或施工区位置（经纬度拐点坐标，84 坐标系）：1. 废弃物特性和成份检验报告2.工程施工计划、施工图纸和施工现场概况附 材 料3.倾倒作业船舶倾废记录仪安装情况证明4.新建工程立项证明和环境影响评价批复5.其他材料（请说明）：单位名称倾单位地址倒法定代表人邮政编码申请注册资金传真单联 系 人联系电话位电子邮件备注单位名称单位地址倾法定代表人邮政编码倒注册资金传真作业联 系 人联系电话单电子邮件位作业工具安装倾废仪数量备注废弃物海洋倾倒许可证变更申请表延期加船编 号：（由受理部门填写）申请单位作业单位工程名称单位地址联系人联系电话已签发许可证编号许可证类型已签发许可证原有效期年月日至年月日已签发许可证批准倾倒立方米已签发许可证立方米量实际倾倒量新增倾倒船舶数量及名称（加船申请填写）申请变更原因申请单位（公章）：申请时间：年月日