事故原因分类

附件三、事故原因分类一、承压类锅炉压力容器气瓶压力管道标准标准（同左）设结构结构计材料材料计算 / 系统错设计壁厚不满足设计压力误材料材料（同左）材料制工艺加工工艺加工零配件造焊接焊接热处理热处理试验试验系统错误材料（同左）焊接材料试验焊接焊接安本体受压部分缺陷零配件装安全附件缺陷安全附件缺安全附件错误陷管道保温安全保护装调试不当臵缺陷锅炉压力容器气瓶压力管道违章作业土建基础调试不当违章作业材料材料（同左）试验试验工艺工艺焊接焊接维带压操作零配件安全附件缺陷安全附件缺修安全附件缺陷陷调试不当安全保护装违章作业臵缺陷调试不当违章作业材料代用错误标准（同左）材料缺陷结构改焊材材料造修理（改造）工艺计算不合理试验焊接工艺及焊接质工艺锅炉压力容器气瓶压力管道量缺陷焊接零配件安全附件缺陷安全保护装臵缺陷土建基础调试不当违章作业违章操作违章作业（同左）违 章 作违章指挥超参数使用业操作失误工艺波动使安全附件或自动控安全附件或用制系统失效自动控制系腐蚀减薄统失效水处理不良腐蚀减薄检验检验项目漏检检验规程延期未出检验报告试验工艺检验项目（同左）锅炉压力容器气瓶压力管道检验仪器设备误差缺陷处理不当检验规程延期未出检验报告检验仪器设备误差充装气体超装气体错装气体混装管理制度或管理规程缺陷充装超期瓶充装报废瓶非法倒装二、机电类电梯起重机械厂内机动车辆大型游乐设施索道设计标准材料计算结构材料选型标准结构材料标准电梯起重机械厂内机动车大型游乐设索辆施道试验计算计算试验材料材料材料材料工艺试验工艺选型制工艺焊接焊接焊材造焊材零配件组装工艺材料工艺违章作业工艺焊接焊材安零配件组装装安全附件缺陷安全保护装臵缺陷土建基础电梯起重机械厂内机动车大型游乐设索辆施道调试不当违章作业零配件材料零配件维修保养违章作业试验安全保护装维修保养工艺臵缺陷焊接维焊材修零配件调试不当违章作业维修保养标准结构材料材料计算选型试验计算改试验造工艺焊接焊材零配件电梯起重机械厂内机动车大型游乐设索辆施道组装安全附件缺陷安全保护装臵缺陷土建基础调试不当违章作业违章操作违章操作违章作业违章作业同违章指挥违章指挥标志不清左操作失误操作失误使安全附件或 安全附件失用自动控制系 效统失效超载电气老化检验项目工艺检验项目检验项目同检验规程检验项目检验规程检验规程左检延期未出检 检验规程延期未出检延期未出检验验报告延期未出检 验报告验报告检验仪器设验报告检验仪器设检验仪器设电梯起重机械厂内机动车大型游乐设索辆施道备误差检验仪器设 备误差备误差备误差（一）主要环节参考定义：1、设计原因design defect设计未满足标准或者安全使用的要求。包括设计计算错误，结构、选型不合理，材料选用不当等。2、制造原因fabrication defect设备制造过程中，产生的错误或者缺陷从而使设备未满足标准或者安全使用的要求。包括材料有缺陷或者错用，制造工艺不合理，零（部）件缺陷，焊材、焊接缺陷，热处理不合理，组装错误，制造过程水压试验不当，型式试验或者出厂检验不当等。3、安装原因installation defect设备安装未满足标准、设计、工艺或者安全使用要求。包括土建、基础问题，材料或者零部件错用，安装、焊接工艺不合理，焊材、焊接缺陷，现场组装错误，热处理不合理，安装过程水压试验不当，安全附件或者安全保护装臵选用错误或者未安装到位，设备调试、测试及安装后的检验、试验不当等。4、修理、维保原因improper repair and maintenance未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的设备维修作业。 包括修理、 维修方案、 工艺不当， 更换的材料、零部件有缺陷，焊材、焊接缺陷，水压试验不当，调试、试验不当，仍然存在未修复的缺陷或者未处理的故障，未按法规规定进行维护保养等。5、改造原因alteration defect未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的设备改造作业。 包括设计计算错误， 结构、选型、工艺不合理，材料选用不当或者误用，土建、基础问题，焊材、焊接缺陷，材料、零部件有缺陷或者错用，现场组装错误，热处理不合理，施工过程水压试验不当， 安全附件或者安全保护装臵选用错误或者未安装到位，设备调试、测试及施工后的检验、试验不当等。6、使用原因improper operation未按技术标准、安全规范、操作规程或者安全使用要求进行的使用、作业。包括作业人员无资格或者违章操作，常压锅炉承压使用，设备超负荷、超压运行，锅炉低水位运行，锅炉快开门打开，安全附件或者安全保护装臵失效，锅炉水处理不好或者水处理药剂存在问题或者水垢堵塞，出水管路结冰，燃烧器故障，截止阀泄露，设备腐蚀，法兰破坏，螺纹脱落，其它管理不当或者失误等。7、检验原因improper inspection未按规程和标准及规定的检验工艺进行检验，导致漏检、错检或者检验结论错误等。包括检验方案、工艺失误、错误，检验操作错误，检验仪器设备误差， 水压试验失误， 安全阀校验错误，检验原始记录或者检验报告的笔误等。8、充装原因improper filling在移动式压力容器和气瓶充装过程中产生的错误。包括无资格充装，充装前未按规定检查气瓶，混瓶充装，过量充装，报废瓶充装，瓶对瓶倒装以及其它违规、违章的充装行为等。（二）部分具体技术原因分类1、违章操作：作业人员未按照操作规程作业。参考定义：违章操作 operate againstrulesand regulations是指违反国家和地方法律、法规、规章、安全技术规范、标准以及有关的岗位责任制、 安全操作规程和安全管理制度而发生的失误或者错误的作业。2、标准：没有依据有关标准，或依据标准不合理。3、设计：设计壁厚不满足设计压力。4、计算：强度、刚度、寿命计算依据不正确，数学或力学模型建设不够科学准确，计算结果不正确。5、结构：结构设计不合理，与所选材料不匹配，工艺不能提供有效保障。6、材料：（设计）设计选材不合理，材料的一致性的不到保障。（制造、安装、维修、改造）材料缺陷、材料选用或材料代用错误。7、选型：本体、零部件、配件选型配臵不合理。8、试验：一个或多个过程没有通过试验确认，试验方法、手段不科学准确。9、工艺：（制造、安装、维修、改造）一个或多个工艺环节不满足设计要求，不能保障产品生产的一致性。（使用）操作工艺不当。（检验）检验工艺不当。10、焊接：焊接工艺或焊接质量缺陷。11、焊材：焊材选用错误或焊材缺陷。12、加工：产品本体制造加工缺陷。13、零配件：（制造）零配件制造或下料存在误差和缺陷。（安装、维修、改造）零（部）件选用或零（部）件材料选用不当。14、组装：组装错误。15、本体受压部件缺陷：16、安全附件缺陷：（安装）安全附件选用错误或未安装到位。（维修、改造）施工过程中所用的安全附件没有经过保养、维护和检验。17、安全保护装臵缺陷：（安装）安全保护装臵选用错误或未安装到位。 （维修、改造）施工过程中所用的安全保护装臵没有经过保养、维护和检验。18、土建基础：土建基础原因。19、调试不当：20、维护保养：维修保养不到位，存在缺陷未修复。21、超参数使用：22、标志不清：产品部位安全或警告标志缺乏或不准确，引发的人员伤亡、设备受损的事故。23、检验项目：一个和 / 或多个环节所确定的检验项目不够科学、完善。24、检验规程：一个和 / 或多个环节所进行的检验没有按照科学、缜密的检验规程。25、延期未出检验报告：26、检验仪器设备误差：27、气体超装：28、气体混装：29、气体错装：30、管理制度和操作规程缺陷：31、充装超期瓶：32、充装报废瓶：33、非法倒装：共 33 项事故原因分类。（三）部分机电类事故原因参考定义：1、承载主体及部件变形distortion of main pressure bodyand parts指特种设备承载主体及部件强度不足、材料失效、结构失稳造成的结构变形，几何尺寸发生永久性改变而导致的事故。2、承载主体及部件断裂ruptureof main pressurebody andparts指特种设备因承载主体及部件强度丧失、材料失效、制造质量低劣、结构断裂事故。3、脱轨 digression指特种设备因运行轮、导靴脱离轨道的事故。4、倾覆 overturn指特种设备因重心超出支撑点而造成失稳的事故。5、冲顶或撞底runaway指设备在运行过程中运行失控而超出正常行程上端或者下端行程限制的事故。6、主轴断裂rupture of principle axis指驱动、迂回轮主轴因自身材质或其他外部影响等原因造成的轴体受损、 开裂甚至断开的损坏。依损坏程度不同可分别导致运行异响、轴体卡死、轮轴飞出等危害。7、制动器失效failure of arrester指高速或紧急制动器因电控、自身部件失效等原因造成的无法实施有效制动作用的现象。可造成线路溜车、刮碰人员、紧急事件无法停车等危害。8、钢绳损毁wear and tear of steel coil指钢丝绳因疲劳、磨损、腐蚀、绳头松脱等原因引起的绳体局部断丝、 锈蚀、松股、甚至整体断裂的损坏。可引发绳体受损、线路轮组受损、运行不稳定甚至客车坠落的危害。9、钢绳脱索sliding of steel coil指钢丝绳在支架托压索轮组处因横向风、相互跑偏、钢绳或轮组受损等原因造成的钢丝绳脱离轮槽的现象。可造成紧急停车、钢丝绳和抱索器受损、单个甚至多个客车坠落的危害。10、抱索器滑移slippage of cable holder指因抱索器钳口受损、抱紧力过小等原因造成的抱索器与钢丝绳发生相对滑移的现象。依滑移程度不同可造成客车前后碰撞、多客车碰撞脱索甚至多吊具坠地的危害。11、吊具坠落falling of suspending equipment指因抱索器、联接螺栓、吊架损坏或断裂引起的客车脱离钢丝绳坠落地面的现象。可引发客车损毁甚至人员伤亡的危害。12、客车冲站sudden stop指脉动循环或往复式索道因客车进站减速装臵失效造成的客车高速进站甚至发生碰撞的现象。可引发骤然急停、 乘客恐慌甚至严重伤亡的危害。13、电控失灵failure of electrical controller指因电器元件失效、电路故障、雷击损害等原因造成索道失控的现象。可引发突然停机、线路大幅振动、人员伤亡等危害。14、驱动失效failure of driving facilities指电机、减速机等驱动设备因断电、设备故障等原因造成的无法正常运转、无法提供有效驱动力的现象。可造成索道停机、乘客滞留空中等危害。15、支架损毁wear and tear of kickstands指线路支架基础、架体或附属构件因倾覆、开裂、锈蚀等原因引起的架体局部或整体受损的现象。可引起支架倾斜、倒塌、扭转等现象，继而引发线路跑偏、脱索、甚至客车坠落的危害。16、轮组故障malfunction of wheel units指支架托压索轮组因轮体受损、轮衬磨损、轮组偏斜等原因造成的轮体卡死、钢绳跑偏、钢绳受损、抱索器卡死、脱索等危害。17、安全附件、保护装臵损坏或者制动系统失灵failure ofsafety appurtenances, protection devices, or triggingsystem设备因安全附件、 安全保护装臵损坏、 失效或者制动系统失灵造成的事故。