耳鼻喉头颈外科学重点

淡蓝出品耳鼻喉重点梨状孔的构成:上方的鼻骨与外侧的上颌骨额突及下方的腭骨突起共同形成梨状孔.危险三角区的概念:面部静脉无瓣膜,血液可双向流动,鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎,临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为危险三角区.鼻腔外侧壁各结构:鼻腔外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内侧）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成.鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片,分别称为下、中、上鼻甲,其大小依次缩小约1/3,其前端的位置则依次后移约1/3.每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙,分别称为下、中、上鼻道.1.下鼻甲和下鼻道下鼻甲骨为一单独呈水平状卷曲的薄骨,附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板.其上缘中部的泪突与泪骨连接,并于上颌骨额突后面的骨槽共同形成鼻泪管.下鼻道顶呈穹隆状,在其顶端有鼻泪管(nasolacrimal duct)开口,经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm,以免损伤鼻泪管开口.下鼻道顶呈穹隆状,在其顶端有鼻泪管(nasolacrimal duct)开口2.中鼻甲和中鼻道(middle turbinate & middle meatus):中鼻甲为筛窦内侧壁的标志,可分为前、后两部分.中鼻甲前部恰附着于筛窦顶壁和筛骨水平板(horizontal plate of ethmoid bone)交接处的前颅底骨.中鼻甲后部向后延伸,其附着处逐渐发生方位的改变,由前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部,使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位,称为中鼻甲基板(lamella of middle turbinate).中鼻道外侧壁上有两个隆起,前下者呈弧形嵴状隆起,名钩突(uncinate process);其后上的隆起,名筛泡(ethmoid bulla),属筛窦结构.两者之间有一半月形裂隙,名半月裂孔(semilunar hiatus),半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间,名筛漏斗(ethmoid infundibulum)3.上鼻甲和上鼻道(superior turbinate & superior meatus): 上鼻甲是三个鼻甲中最小的,属筛骨结构,位于鼻腔外侧壁上后部.有时仅为一粘膜皱襞.后组筛窦开口于上鼻道.上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝(sphenoethmoidal recess),是蝶窦开口所在.鼻腔总鼻道,嗅沟的概念:以中鼻甲前部下方游离缘水平为界,其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟;在该水平以下,鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称总鼻道.OMC的概念:以筛漏斗为中心的一组解剖结构,包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口,称为“窦口鼻道复合体” (ostiomeatal complex,OMC).如发生解剖变异和病理改变,将直接影响鼻窦的通气引流,导致鼻窦炎.FESS的理论基础:功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery)是70年代中期在传统的鼻窦手术方式的基础上建立的崭新的慢性鼻窦炎外科治疗方式.鼻窦的解剖特点:1.窦口小 2.鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续 3.各窦口彼此毗邻 4.各窦自身特点及窦口的位置.窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制.功能性内镜鼻窦手术即建立在上述理论的基础上,通过手术使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气,而达到治愈鼻窦炎的目的鼻窦的组成及开口部位:鼻窦（ nasal sinuses） 左右成对,共4对,分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦.依照窦口（ostium）引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置,将鼻窦分为前后两组.前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦,窦口均位于中鼻道;后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦,前者窦口位于上鼻道,后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝.慢性鼻炎的临床表现:慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病.临床表现以鼻腔黏膜肿胀,分泌物增多,无明确致病微生物感染,病程持续数月以上或反复发作为特征.临床分为两型:1慢性单纯性鼻炎:表现为鼻塞,呈间隙性,交替性;多涕,一般为黏液涕,继发感染时可有脓涕.2慢性肥厚性鼻炎:表现为单侧或双侧持续性鼻塞,无交替性.鼻涕不多,黏液性或黏脓性,不易擤出.AR的发病机制,临床症状:急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症性疾病,俗称伤风感冒.发病机制:已知有100多种病毒可引起本病,最常见是鼻病毒;病毒通过呼吸道吸入,当机体在某些诱因影响下,抵抗力下降,使病毒侵犯鼻腔黏膜.临床症状:潜伏期13天.初期表现鼻内干燥,灼热感或痒感和喷嚏,继而出现鼻塞,水样鼻涕,嗅觉减退和闭塞性鼻音.继发细菌感染后,鼻涕变为黏液性,黏脓性或脓性.全身症状因个体而异,多数表现为全身不适,倦怠,头痛和发热等.鼻息肉的发病部位,症状:鼻息肉(nasal polyps)是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病,以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征.鼻息肉好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区,单侧或双侧均可见.常表现为1双侧鼻塞并渐加重为持续性,鼻塞重者说话呈闭塞性鼻音,睡眠时打鼾,息肉体积长大后可完全阻塞鼻通气.2鼻溢液鼻腔流黏液样或脓性涕,间或为清涕,可伴喷嚏.3嗅觉功能障碍多有嗅觉减退或丧失.4耳部症状,当鼻息肉或分泌物阻塞咽鼓管口,可引起耳鸣和听力减退.5继发鼻窦症状息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎,患者出现鼻背,额部及面颊部胀痛不适.6局部鼻镜或鼻内镜检查鼻腔内有一个或多个表面光滑,灰白色,淡黄或淡红色的如荔枝肉状半透明肿物.鼻出血的病因,治疗方法:病因:鼻-鼻窦疾病:1. 创伤或医源性损伤:2.鼻腔及鼻窦炎症3.鼻中隔病变4.肿瘤全身疾病:1.急性发热性传染病2.心血管疾病3.血液病4.营养障碍或维生素缺乏5.肝肾等慢性疾病和风湿热等6.中毒7.遗传性出血性毛细血管扩张症8.内分泌失调治疗:1一般处理:患者取坐位或半卧位,嘱患者尽量勿将血液咽下.2止血方法:先明确出血部位,然后采取下列方法止血:A.烧灼法,临床采用YAG 激光、射频、微波烧灼.B填塞法,适用于出血较剧,渗血面较大或出血部位不明者.一般采用吸收止血材料,鼻腔纱条填塞,后鼻孔填塞.C.对严重出血者采用血管结扎或栓塞法.3全身治疗:在有效止血后采取全身治疗,消除病因:包括使用镇静剂、止血剂、给予营养支持、病情严重者住院观察,消除病因.急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎头痛的区别:急性鼻窦炎的头痛特点:1急性上颌窦炎:晨起轻,午后重 ;2急性额窦炎:前额部痛具有周期性,即晨起即感头痛,且逐渐加重,至午后开始减轻,晚间则完全消失,次日又重复发作 .3急性筛窦炎:内眦或鼻根部疼痛晨起重,午后轻;4急性蝶窦炎:颅底或眼球深处钝痛,可放射 至头顶和耳后,亦可引起枕部痛.晨轻午重.慢性鼻窦炎头痛特点:1.多有时间性或固定部位,多为白天重、夜间轻,且常为一侧,如为双侧者必有一侧较重;前组鼻窦炎者多在前额部痛,后组鼻窦炎者多在枕部痛 2.休息、滴鼻药、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻.咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重.吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重.鼻中隔偏曲的概念:鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起,引发鼻腔功能障碍,如鼻塞,鼻出血和头痛等.主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡,形成不同的张力曲线,导致诸骨间连接异常所致.慢性鼻窦炎的临床分型:根据慢性鼻窦炎的病史和检查,作出临床分型分期:I型:单纯型慢性鼻窦炎,1期,单发鼻窦炎.2期,多发鼻窦炎.3期,全组鼻窦炎.II型:慢性鼻窦炎伴鼻息肉,1期,单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉.2期,多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉.3期,全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉.III型:多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生.鼻源性眶内并发症,颅内并发症的种类:眶内并发症:1眶内炎性水肿,是最轻和最早发生的鼻源性眶内并发症,首起症状是眼睑水肿和轻压痛.2眶壁骨膜下脓肿,发生在与鼻窦相邻之眶壁.鼻窦炎感染骨壁,先引起骨壁血栓性静脉炎,继而引起骨膜炎和死骨,进而形成骨膜下脓肿.3眶内蜂窝织炎和眶内脓肿,是最严重的鼻源性眶内并发症,局部表现为眼球明显突出,眼球运动受限,全身症状可出现高热和白细胞增多.4球后视神经炎,由蝶窦或后组筛窦的炎性病变引起,表现为视力下降,甚至失明.颅内并发症:1硬脑膜外脓肿,常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎,除原发病症外,头痛加剧,并有呕吐,脉缓等颅内压增高表现.2硬脑膜下脓肿,为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓,表现头痛,发热,颅内压增高.3化脓性脑膜炎,多由鼻颅损伤或鼻窦炎引起,症状与一般脑膜炎类似.4脑脓肿,多见由额窦炎引起额叶脓肿,蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见;临床表现头痛,呕吐,视乳头水肿和视神经萎缩.真菌性鼻窦炎的病理学类型:真菌性鼻-鼻窦炎（fungnal rhino-sinusitis)是鼻科临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症.传统观点认为致病真菌是在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或放射治疗、糖尿病、烧伤等机体免疫力下降时致病 .从病理学角度分为两大类:1非侵袭 型真菌性鼻及鼻窦炎,病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内,黏膜和骨壁内无真菌侵犯.包括真菌球和变应性真菌性鼻及鼻窦炎.2侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎,病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔,同时侵犯鼻窦黏膜和骨壁,并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶,前颅底或翼腭窝等发展.包括急性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎和慢性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎.鼻窦恶性肿瘤的临床表现及诊断:临床表现:上颌窦恶性肿瘤,随病情发展先后出现1.单侧脓血鼻涕:晚期恶臭味.2.单侧面颊部疼痛或麻木感:眶下神经受侵.3.单侧鼻塞:多为进行性.鼻腔外壁内移或肿瘤侵入.4.单侧上列磨牙疼痛或松动:肿瘤侵及牙槽晚期肿瘤破坏窦壁,向附近组织扩展,可出现:面颊部隆起,眼部症状,硬腭隆起,张口困难,颅底受累,颈淋巴结转移.筛窦恶性肿瘤,临床表现:早期肿瘤局限在筛房,无明显表现.肿瘤侵入鼻腔出现鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍.晚期,肿瘤向各个方向破坏,则出现相应结构和器官受累症状.如眼球移位、复视;眶尖综合征（突眼、动眼神经瘫痪、上睑下垂、视力减退或失明）;内眦部隆起;剧烈头痛;颌下淋巴结肿大额窦恶性肿瘤,临床表现:额部头痛、表面皮肤麻木和鼻出血.肿瘤向外下发展可出现额部及眶上内缘隆起、眼球向下、外、前移位和复视.蝶窦恶性肿瘤,临床表现:少见,晚期主要以眼部症状为主.诊断:1早期无表现,出现症状和体征已较晚.40岁以上患者出现鼻塞和涕血,面部麻木感和单侧上磨牙痛或松动,可高度怀疑恶性肿瘤.2鼻内镜、纤维镜检查极为重要3影像学CT 或MRI 可明确肿瘤大小和范围.4肿瘤组织及鼻窦穿刺细胞涂片病理学检查是最终诊断依据.咽峡的概念:咽(pharynx)是呼吸道和上消化道上端的共同通道,上宽下窄,前后扁平略呈漏斗形.咽自上而下可分为鼻咽,口咽和喉咽三部分.口咽是口腔向后方的延续部,介于软腭与会厌上缘平面之间.软腭从两侧向下分两腭弓,居前者称舌腭弓,居后者称咽腭弓;两侧舌腭弓和咽腭弓与上方的腭垂和软腭游离缘,下方的舌背共同构成一个环形狭窄部分,称为咽峡.Waldeyer的概念:咽淋巴环（Waldeyer淋巴环):咽部有丰富的淋巴组织,有些聚成团块如扁桃体,有些为淋巴组织散布在粘膜下,彼此有淋巴管相通,形成一环,称内环,包括腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等.内环淋巴并流向颈部淋巴结,后者又互相交通,形成外环.扁桃体手术的适应症:适应症:1.扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿者.2.扁桃体重度肥大,妨碍吞咽、呼吸者.3.慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶或与邻近组织病变有关.4.白喉带菌者,经保守治疗无效时.5.各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除;对恶性肿瘤则应慎重选择病例.禁忌症:1.急性扁桃体炎发作时,一般不施行手术,宜在炎症消退后23周切除.2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者,一般不做手术.3.严重全身性疾病者,不宜手术.4.呼吸道传染病流行季节或流行地区,以及其他急性传染病流行时,不宜手术.5.月经期间或月经前期,不宜手术.6.免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者,白细胞计数特别低者.腺样体面容:腺样体又称咽扁桃体,增殖体,位于鼻咽顶壁和后壁交界处,两侧咽隐窝之间,相当于蝶骨体和枕骨底部.正常生理情况下,儿童67岁时腺样体发育最大,青春期后逐渐萎缩,到成人则基本消失.若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体肥大.临床表现有长期张口呼吸,影响面骨发育,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓腺样体面容(adenoid face)扁桃体周围脓肿的临床表现:发生在扁桃体周间隙内的化脓性炎症,称为扁桃体周脓肿,初为蜂窝织炎,继之形成脓肿.临床表现:1.扁桃体炎急性发作34日后,仍持续发热或加重,一侧咽痛,吞咽时明显,疼痛常向耳部或牙齿放射.在经23日,疼痛更为剧烈,不敢吞咽,唾液潴留;2.患者急性病容,表情痛苦,颈项强直,头部倾向患侧,口微张,唾液外流,言语不清.重者张口困难.同侧淋巴结肿大. 鼻咽癌的临床症状:鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁,多属低分化鳞状细胞癌.临床表现:1.出血:早期有易出血倾向,最常见者为吸鼻后痰中带血或擤鼻带血鼻涕.2.鼻部症状:肿瘤阻塞后鼻孔,出现鼻塞,多为单侧性.3.耳部症状:肿瘤阻塞咽鼓管,可引起耳鸣、耳闭、听力下降,临床常误诊为分泌性中耳炎.4.颈淋巴结肿大:早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿大.无痛,质硬,固定.5.头痛:常因肿瘤破坏颅底,累及三叉神经而引起.6.脑神经症状:分别侵犯、脑神经,出现面部麻木、复试、视物模糊、睑下垂、眼外肌麻痹、眼球固定、失明;侵犯、脑神经出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜7.远处转移:晚期发生远处转移,常见肺、肝、骨骼.OSAHS的概念及病理生理:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）是指成人于7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停,每次发作时,口、鼻气流停止流通至少10秒以上,或呼吸指数（AI）（每小时呼吸暂停的平均次数）大于5,伴有打鼾,睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡等病征.OSAHS患者由于睡眠时反复发生上气道塌陷阻塞而引起呼吸暂停和或低通气,从而引发一系列的病理生理改变:1低氧及二氧化碳潴留:睡眠呼吸暂停导致血氧分压下降,二氧化碳分压上升,pH下降,发生呼吸性酸中毒,甚至呼吸骤停、心力衰竭、心律失常.2睡眠结构紊乱:III,IV期睡眠和REM期睡眠明显减少,使患者的睡眠效率下降,从而导致白天嗜睡,乏力,注意力不集中,记忆力减退,长期影响可使患者发生抑郁,烦躁,易怒等性格改变.3胸腔压力的变化:发生睡眠呼吸暂停时,吸气时胸腔内负压明显增加,对胸腔内的心血管系统产生巨大的影响.喉软骨及喉肌分组,喉腔分区:喉(larynx)是呼吸的重要通道,下呼吸道的门户,上通喉咽,下连气管.喉位于颈前正中,舌骨之下,上端是会厌上缘,下端为环状软骨下缘.喉部的软骨共9块,单个的软骨有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨;成对的软骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨.后两对软骨临床意义不明显.1甲状软骨:喉部最大的软骨,由左右两块四边形的甲状软骨翼板在正中线融合而成.2环状软骨位于甲状软骨之下,第1气管环之上,形状如戒指环.3会厌软骨是一块树叶状的弹性软骨,下部呈细柄状称为会厌软骨茎,再借甲状会厌韧带附着于甲状软骨切迹的后下方.4杓状软骨位于环状软骨上缘,左右各一.5小角软骨左右各一,位于杓状软骨顶部.6楔状软骨左右各一,位于小角软骨的前外侧.喉股分为喉外肌和喉内肌.喉外肌位于喉的外部,是喉同周围结构相连并使喉上,下运动及固定的肌肉.喉内肌位于喉的内部,是与声带运动有关的肌肉.1喉外肌按其功能分为升喉肌群及降喉肌群,前者有颏舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌和茎突舌骨肌;后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌.2喉内肌按其功能可分为五组:A声带外展肌为环杓后肌B声带内收肌为环杓侧肌和杓肌C声带紧张肌为环甲肌D声带松弛肌为甲杓肌E使会厌活动的肌肉为杓会厌肌及甲状会厌肌.喉腔是由喉软骨支架围成的空腔.上经喉入口与咽喉部相通,下于环状软骨下缘与气管相连接.以声带为界分为声门上区（supraglottic portion）、声门区（glottic portion）和声门下区（infraglottic portion）.1声门上区:声带以上的喉腔称为声门上区,上通喉咽.2声门区:两侧声带之间的区域称之为声门区.3声门下区:声带以下喉腔称为声门下区,下连气管.喉部神经:支配喉的神经有喉上神经和喉返神经,两者均为迷走神经的分支.1喉上神经是迷走神经在节状神经节的下缘发出的分支,下行约2cm到达舌骨大角平面处分为内、外两支.内支主要司感觉,外支司运动.内支和喉上动、静脉伴行穿过甲状舌骨膜,分布于声门上区粘膜的感觉.外支支配环甲肌的运动.2喉返神经是喉的主要运动神经.迷走神经在胸腔上部分出喉返神经,左侧喉返神经绕主动脉弓,右侧绕锁骨下动脉,继而上行,行走于气管食管沟,在环甲关节后方进入喉内,支配除环甲肌以外的喉内肌的运动.少数纤维司声门下区粘膜的感觉.急性会厌炎的症状,诊断,治疗:急性会厌炎又称为急性声门上喉炎,是一种严重感染,可引起喉阻塞而窒息死亡.临床表现:1.全身症状:起病急、畏寒发热,体温升高,可出现面色苍白,精神委靡.2.局部症状:剧烈咽喉疼痛,吞咽时加重,讲话含糊不清,可出现呼吸困难,甚至窒息.但少有声音嘶哑.3.检查:急性病容.口咽部多无明显改变.会厌明显充血、肿胀,可呈球形,上抬欠佳,喉部不易窥见.诊断:剧烈咽喉疼痛,吞咽加重,口咽部无明显病变,会厌充血、肿胀,即诊断为会厌炎.治疗:1.抗感染:全身应用足量抗生素和糖皮质激素.2.气管切开术:保守治疗呼吸困难无改善,应及时气管切开.3.其他:如脓肿形成,应切开排脓;支持治疗.喉癌的病理,转移,表现:喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤,发病率有增长趋势.病理:鳞状细胞癌占全部喉癌的93%99%.腺癌、未分化癌等极少见.鳞癌中以分化较好（III级）者为主,与鼻咽癌完全相反.喉癌中以声带癌居多,约占60%,一般分化较好,转移较少.声门上型癌次之,约占30%,一般分化较差,转移较多见,预后亦差.声门下型癌极少见,约占6%.喉部继发性癌较少见,一般从邻近器官浸润而来.喉部转移癌罕见.扩散转移:与原发部位、分化程度及癌肿的大小等密切相关,其途径有:1直接扩散:喉癌易循粘膜表面,或粘膜下浸润,扩大其病变.2淋巴转移:多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结,然后循颈内静脉向上、下淋巴结转移.3血行转移:可随血循环向全身转移至肺、肝、肾、脑垂体等.临床表现:根据癌肿发生的部位,症状表现不一.1.声门上型:早期常无显著症状,仅有喉部不适感或异物感.以后癌肿表面溃烂时,可出现咽喉疼痛.2.声门型:癌肿发生于声带,以前、中1/3处较多.早期症状为声嘶,随着肿物增大,声嘶逐渐加重,可引起呼吸困难.3.声门下型:早期症状不明显.溃烂时有咳嗽及痰中带血,向上侵及声带可出现声嘶.4.声门旁型:是指原发于喉室的癌肿,跨越两个解剖区域即声门上区及声门区,以广泛浸润声门旁间隙为特点,癌在黏膜下浸润扩展.喉阻塞的概念,表现,分期:喉阻塞又称喉梗阻,系因喉部或其邻近组织病变,喉部通道阻塞而引起呼吸困难,可窒息死亡.临床表现:1.吸气性呼吸困难:是喉阻塞的主要症状.表现为吸气运动加强,时间延长,吸气深而慢.2.吸气性喉喘鸣:气流通过狭窄声门时,形成旋涡反击声带,颤动发出的喉喘鸣声,与阻塞程度呈正相关.3.吸气性软组织凹陷:胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷,称为四凹征.4.声嘶:若病变位于声带,可出现声音嘶哑.5.发绀:因缺氧而面色青紫.分期:根据病情轻重,将喉阻塞分为四度一度:安静时无呼吸困难.活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷.二度:安静时也有轻度呼吸困难,吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷,活动时加重,但不影响睡眠和进食,无烦躁不安等缺氧症状.脉搏尚正常.三度:呼吸困难明显,喉喘鸣声较响,吸气性胸廓周围软组织凹陷明显,并出现缺氧症状,如烦躁不安、不易如睡、不愿进食、脉搏加快等.四度:呼吸极度困难.病人坐窝不安,手足乱动,出冷汗,面色苍白或发绀,心律不齐,昏迷、大小便失禁,可因窒息、呼吸心跳停止而死亡.气管切开术的适应症,并发症:气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸的急救手术.适应症:1.喉阻塞:任何原因引起的三、四度喉阻塞,应及时行气管切开术.2.下呼吸道分泌物阻塞:如昏迷,颅脑病变,多发性神经炎,呼吸道烧伤等.3.某些手术的前置手术:如颌面部、口腔、咽、喉部手术. 并发症:1.皮下气肿:最为常见.一般在24小时内停止发展,可在1周左右自行吸收.2.纵隔气肿:多因剥离气管前筋膜过多,气体沿气管前筋膜向下发展进入纵隔所致.3.气胸:暴露气管向下过多分离,伤及胸膜顶引起气胸.4.出血:分为原发性和继发性出血.5.拔管困难:多因气管切开位置过高,损伤环状软骨,气管腔内肉芽增生.气管异物症状:气管(trachea)始于喉的环状软骨下缘,通过胸腔入口进入上纵隔,在第5胸椎上缘水平分为左,右主支气管.气管、支气管异物有内源性及外源性2类.前者是指呼吸道内有伪膜、干痂、干酪样坏死物等堵塞.平时所指的异物属于外源性,系经口误吸外界物质.气管异物:剧烈咳嗽,面色潮红,憋气,呼吸不畅,甚至立即窒息致死.若异物附于管壁,可使症状缓解.有时可听到拍击声,触诊可有撞击感异物阻塞部分可产生哮鸣音.总之,气管异物发生时,症状剧烈,异物大时有呼吸困难,异物小时常有持续性或阵发性咳嗽.支气管异物:因异物首先进入气管,早期症状与气管异物症状相同,进入支气管后,症状突然减轻.植物性异物的脂酸刺激支气管粘膜产生炎症,可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状.如一侧异物,一般无呼吸困难;如双侧异物,可出现呼吸困难.肺部听诊时,可有肺气肿、肺不张表现,病侧呼吸音减低或消失.肺炎可有湿啰音.食道异物的诊断,症状:食管为一肌性管道,上与咽喉部相连,下通胃的贲门处.食管异物最常见于食管入口处,其次为食管中段,发生于下段者较为少见.异物种类以鱼刺、肉骨等动物性异物最为常见.临床表现:1.吞咽困难:其程度与异物的部位、形状和有无继发感染有关.2.吞咽疼痛:其程度与异物大小,是否圆钝或尖锐有关.3.呼吸道症状:异物较大向前压迫气管后壁或位置较高时压迫喉部,都引起呼吸困难.4.发热,颈部活动受限,食道穿孔引起周围感染症状诊断:1详细询问是否有异物史2间接喉镜检查,若有异物可见梨状窝积液.3影像学检查,X线,CT等可显示异物.4食管镜检查,可做最后的确诊.鼓室结构:耳分为外耳(external ear),中耳(middle ear)和内耳(inner ear)三部分,颞骨内包含了外耳道的骨部,中耳,内耳和内耳道.中耳介于外耳和内耳之间,是位于颞骨中的不规则含气腔和通道.包括鼓室,咽鼓管,鼓窦及乳突四部分.鼓室(tympanic cavity)为颞骨内最大的不规则含气腔,位于鼓膜与内耳外侧壁之间.以鼓膜紧张部的上下边缘为界,将鼓室分为三部,上鼓室,中鼓室,下鼓室.鼓室有6个壁,表面均附有粘膜:1外壁,大部分由鼓膜构成2内壁,其中部有圆形隆起称岬,岬的后上方有前庭窗,后下方有蜗窗.3前壁,即颈动脉管的后壁,此壁甚薄,借骨板分隔鼓室与颈内动脉.4后壁,上部有乳突窦入口,鼓室借乳突窦向后通往乳突内的乳突小房.5上壁,由颞骨岩部前外侧面的鼓室盖构成6下壁,仅为一薄层骨板,将鼓室与颈静脉窝内的颈静脉球分隔.鼓室内结构:鼓室内容包括听骨,韧带和肌肉.1听骨,为人体中最小的一组小骨,包括锤骨,砧骨和镫骨,三者以关节连接形成听骨链.2听骨韧带,有锤上韧带,锤前韧带等将听骨固定在鼓室内.3鼓室骨肉,鼓膜张肌,镫骨肌.内耳结构:内耳又称迷路,埋藏于颞骨岩部,由骨迷路和膜迷路两部分组成.骨迷路:骨迷路由致密的骨质构成,包括:1前庭,位于耳蜗和半规管之间,略呈椭圆形,容纳椭圆囊及球囊.2骨半规管,位于前庭的后上方,每侧有三个半规管,各为三个约成2/3环形的骨管,互成直角;依其有空间位置分别称外,上或前,后半规管.3耳蜗,位于前庭的前部,形似蜗牛壳,主要由中央的蜗轴和周围的骨蜗管组成.膜迷路:膜迷路由膜管和膜囊组成,借细小网状纤维束悬浮于外淋巴液中,自成一密闭系统,称内淋巴系统.1椭圆囊,位于前庭后上部,附着于椭圆囊隐窝中,囊底与前壁有贝壳形较厚的感觉上皮区即椭圆囊斑.2球囊,略成球形,位于前庭前下方的球囊隐窝中,内前壁有球囊斑,有前庭神经球囊支的纤维分布.3膜半规管,位于同名骨半规管内,在各骨壶腹内的各膜半规管变有相应呈球形膨大膜壶腹,上有壶腹嵴,属于位觉感受器.4蜗管,位于蜗螺旋管内,其水平断面上呈三角形,有上,下,外三壁,各有功能.面神经分段:面神经全长可分为8段:1运动神经核上段2运动神经核段3桥小脑角段4内耳道段5迷路段6鼓室段7乳突段8颞骨外段面神经自上而下的分支有:岩浅大神经,镫骨肌神经,鼓索神经,面神经出茎乳孔后分支,面部分出五支.声音传导途径:声波传入内耳的感受器有两条途径,一是空气传导,二是骨传导.在正常情况下以空气传导为主.1空气传导,耳廓将收集声波经外耳道传至鼓膜,引起鼓膜振动,继而引起中耳内听小骨链运动,将声波转换为机械振动并放大,经镫骨底板传至前庭窗,引起前庭阶的外淋巴波动.波动传导刺激螺旋器并产生神经冲动,经蜗神经传入中枢产生听觉.2骨传导,即声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动,并激动耳蜗的螺旋器产生听觉.在正常听觉功能中,由骨导传入耳蜗的声能甚微,故无实用意义.耳聋分类:临床将听力下降称为耳聋.可分为传音性聋、感音性聋和混合性聋.1. 传音性聋:由外耳、中耳病变所致,特点是空气传导下降、骨传导正常.一般可行手术治疗.能提高听力.2. 感音性聋:由内耳感音器官或蜗后听径路病变所致.特点是空气传导、骨传导均下降.一般难以治愈.3. 混合性聋:既有传音系统病变又有感音系统病变.鼓膜外伤的治疗:鼓膜外伤多因间接或直接的外力损伤所致.可分为器械伤、医源性损伤、烧伤及压力伤,还可由颞骨骨折而引起.治疗:1清除外耳道内存留的异物、泥土、血凝块等,用酒精消毒外耳道急耳廓,外耳道口可用消毒棉球堵塞.2避免感冒,切勿用力擤鼻涕,以防来自鼻咽的感染.3禁用外耳道冲洗或滴药.穿孔愈合前,禁游泳或任何水液入耳.绝大多数的外伤性穿孔可于34周内自愈.较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术.分泌性中耳炎的病因,症状,治疗:分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病.病因:1咽鼓管功能障碍:包括机械性阻塞,如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部堵塞等.功能障碍,司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力;咽鼓管软骨弹性较差.2中耳局部感染,主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌.3变态反应,小儿免疫系统尚未完全发育成熟;可溶性免疫复合物对中耳粘膜的损害（III变态反应).症状:(1)听力减退:急性分泌性中耳炎病前多有感冒史,以后听力进行性下降,自听增强.(2)耳痛,耳内闭塞感:急性分泌性中耳炎起病时可有轻微耳痛,慢性者耳痛不明显.(3)耳鸣:可为间歇性.当头部运动或打呵欠、擤鼻时,耳内可出现气过水声.治疗:清除中耳积液,改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则.清除中耳积液,改善中耳通气引流(1)保持鼻腔及咽鼓管通畅;可用麻黄素滴鼻液,每日次.(2)咽鼓管吹张;可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法.每日或隔日次,共次.(3)鼓膜穿刺;成人局麻、无菌下从鼓膜前下方刺入鼓室,抽吸积液,亦可注入类固醇激素类药物. (4)鼓膜切开术;鼓膜穿刺无效时,可行鼓膜切开.(5)鼓室置管术,病情迁延不愈或反复发作,可考虑置管.2.病因治疗（1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病,腺样体切除术,鼻息肉摘除术,下鼻甲手术等.（2）抗生素或其他合成抗菌药（3）类固醇激素类药物,可用类固醇激素类药物口服,短期治疗.慢性中耳炎的鉴别,治疗:急性化脓性中耳炎病程超过68周时,病变侵及中耳黏膜,骨膜或深达骨质,造成不可逆损伤,常合并存在慢性乳突炎,称为慢性化脓性中耳炎.根据病理和临床表现将本病分为三型:单纯型,肉芽骨疡型和胆脂瘤型.三型鉴别:1脓液: 粘液性或粘液脓性,脓液一般无臭味/粘稠脓,常有臭味,间混血丝/脓性,恶臭,脓中可能有豆渣样或鳞屑物.2鼓膜及鼓室: 紧张部中央性穿孔,鼓室粘膜光滑,可有轻度水肿,听骨链大都完好或仅有锤骨柄坏死/紧张部边缘性穿孔或松弛部穿孔,鼓室有肉芽或息肉,有骨质破坏/松弛部或紧张部后上边性穿孔,可见灰白色鳞屑状物或豆渣样物,听骨链破坏.3听力: 轻度传导性聋/较重的传导性聋/重度传导性聋,晚期可为混合性聋4影像学检查: 无骨质破坏,气房减少,密度增加/鼓窦区可有边缘模糊的透光区;中耳有软组织影/鼓窦乳突区有边缘光滑税利的骨质破坏区.5并发症: 一般无并发症/可引起颅内、外并发症/常引起颅内、外并发症.6治疗原则: 病因治疗,控制感染,通畅引流,听力重建/清除肉芽或息肉,局部滴药,无效者手术治疗/早期施行手术,以防发生并发症.鉴别诊断:1结核性中耳乳突炎:起病隐袭,无明显发热、耳痛、随即耳流脓等急性化脓性中耳炎病史.听力减退明显,耳内分泌物稀薄呈水样,鼓膜可发生多个小穿孔,鼓室粘膜呈灰白色,如有肉芽组织,亦为灰白色,耳后淋巴结常肿大,耳分泌物细菌学检查及肉芽组织活检可确诊2中耳癌:常发生较重的耳痛、头痛,耳聋,耳内分泌物带血,肉芽组织触之极易出血,刮除肉芽后短期内又复发,乳突线拍片多有骨质破坏,肉芽组织活检可确诊 治疗:治疗原则为消除病因,控制感染,清除病灶,通畅引流,以及恢复听功能.1. 病因治疗:积极治疗上呼吸道疾病,及时治愈急性化脓性中耳炎.2. 局部治疗包括药物和手术治疗,依不同类型病变而定.(1)单纯型:彻底清除中耳分泌物使引流通畅非常重要.以局部用药为主.流脓停止、耳内完全干燥后穿孔可自愈,或者行手术.(2)骨疡型:A引流通畅者,以局部用药为主,定期复查.B中鼓室肉芽可用1020%硝酸银烧灼,或刮匙刮除,或用圈套器摘除.C引流不通畅者或疑有并发症者,须行乳突手术.(3)胆脂瘤型:应及早施行乳突手术,清除病灶.预防并发症.耳源性颅内外并发症的种类一般分为颅外并发症及颅内并发症两大类.1. 颅内并发症硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿等.2. 颅外并发症耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿、迷路炎、周围性面瘫 .梅尼埃病的机制,治疗,诊断及预后标准:梅尼埃病是以膜迷路积水为基本病理改变,以发作性眩晕、耳聋和耳胀满感为临床特征的内耳疾病.机制:1. 耳蜗微循环障碍2. 内淋巴液生成、吸收平衡失调3. 免疫反应与自身免疫异常4. 膜迷路破裂5. 其他学说,变态反应,自身免疫等.临床表现:眩晕,耳鸣,耳聋,其他症状如头胀.诊断依据:主要依靠详实的病史、全面的检查和仔细的鉴别诊断,在排除其它可引起眩晕的疾病后,可作出临床诊断. 耳蜗电图的-SP增大、SP-AP复合波增宽,-SPAP比值增加（-SP/AP0.4）. 甘油试验阳性有助于对本病的诊断治疗:1药物治疗,尽快缓解眩晕,恶心,呕吐,选用脱水剂,抗组胺药,镇静剂或自主神经调整药.2手术治疗,适用于发作频繁,症状较重,可选用内淋巴囊手术等.周围性面瘫的定性及定位诊断:周围性面瘫是由面神经核或面神经核以下者发生损伤引起的面肌麻痹,表现为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪.定位:1泪腺分泌（50%）和涎腺分泌（25%）检查阳性提示膝状神经节以上部分受损;2镫骨肌反射测定,反射消失提示面神经镫骨肌支以上部分受损;3味觉检查,电味觉测定仪病侧比健侧大50%以上为异常,受损部位在鼓索神经分支以上;4颞骨CT,如颞骨骨折确定面神经管损伤部位位于内听道,内听道底及迷路段、膝状神经节等部位的骨折;面神经管MRI显示水肿变性的面神经定性:电诊断试验可以了解面神经的功能和神经纤维的变性程度,对判断预后和决定手术时机有一定的实用价值. 包括神经兴奋性试验、最大刺激试验、神经电图和肌电图.14