泌尿系统疾病营养治疗

第一章 泌尿系统疾病营养治疗 肾是人体泌系统重要器官。据统计肾脏由100万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小球和肾小管两部分，肾小球有过滤的作用，肾小管有重吸收和排泄的功能。肾脏有分泌尿液，排出代谢废物，毒物和药物功能。在肾小球的过滤中，除脂肪和绝大部分蛋白质大分子不能通过铝膜外，其他成分与血浆基本相似，滤液入肾小管后，按身体需要选择性的吸收，其中包括葡萄糖，氨基酸，维生素，微量蛋白质和80%钠等电解质。尿素，肌酐及非蛋白氮等代谢产物吸收很少或完全不吸收，毒物和药物代谢产物经肾随尿液排出。调节体内水和渗透压，水分重吸收是在近曲小管滤液中，80%左右水随钠重要吸收，成为等渗性重吸收，近曲小管滤液为等渗液。在远曲小管低渗滤液中回吸收，再经集合小管，使滤液浓缩为尿，称为高渗性重吸收。远曲小管及集合小管水重吸收由抗利尿激素调节，等渗性重吸收不安体内水需要量为标准，而高渗性重吸收则随生理需要调节水喝渗透压。调节电解质浓度及总量，当电解质随滤液入肾小管后，钠钾钙镁碳酸氢根离子，氯及无机磷等大部分被重吸收，吸收量根据需要由神经内分泌及体液加以调节。产生促进红细胞生成素，促使红细胞生成。产生活性维生素D3，参与钙磷代谢。 泌尿系统疾病中最常见的疾病时肾小球疾病。肾小球疾病时指肾小球发生病变，可出现蛋白尿和管型尿。如病变延及肾小球旁器，则可引起肾素依赖型高血压。如有水，钠滞留可产生全身性水肿，亦可引起容易依赖型高血压。病情严重时，可发生贫血。大部分肾小球受训严重时，则可出现肾功能不全或肾功能衰竭。多数肾小球疾病是免疫性疾病，各种原发性肾小球肾炎或继发于系统性疾病的肾小球损害都是具有共同的免疫机制，但每种肾炎在致病原及发病机制方面又各有其特点。咋所周知，无论何种类型的肾脏疾病，都与营养代谢有密切关系。本世纪初，美国学者提出患水肿和蛋白尿患者用牛奶为主进行饮食治疗，之后对肾脏疾病和饮食的关系进行了很多研究，系统的制定了饮食营养治疗方案，至今仍有参考意义。第一节 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全多由急性肾炎治疗不及时，或者慢性肾炎迁延，反复发作，也可能继发于其他疾病，引起肾脏发生器质性的病变。表现出明显的肾功能损害，并可能同时有一些列的临床症状。一、 临床症状 早期氮质血症期，指肾小球滤过率每分钟已下降至25-50ml，患者感觉疲乏无力，食欲减退，头晕，头疼，夜尿，多尿，轻度贫血，逐步发展到后期的尿毒症期，内生肌酐清除率每分钟在25ml一下。患者明显消瘦，疲乏无力，脸色苍白，皮肤干燥等。并可出现食欲不振，恶心，呕吐哦，常合并高血压，心力衰竭，神志恍惚，以致昏迷。血清尿素氮，肌酐，磷增高，二氧化碳结合力，血钙降低，血钾有时升高。红细胞在200万/mm3以下，血红蛋白可降至50g/L左右。二、 食疗原则1. 适量饮水 早起无水肿，尿量多时，应鼓励多饮水，以利于排出尿素等蛋白质代谢产物。晚期尿量少，并有水肿时，则应按每天排出量加500ml，以免加重水肿。2. 低蛋白高热能饮食 对慢性肾功能不全的饮食营养治疗，不仅要参考限制摄入蛋白质的数量，而且应注意蛋白质质量。优质蛋白质，如牛奶，鸡蛋等。供给足够的热量，按每天2000kcal左右，主要应由碳水化合物和脂肪提供，以保证人体生理活动及合成代谢的需要。对生物价值较低的蛋白质，如粳米，面粉等应减少供给。肾功能不全的程度严重者，应选用含蛋白质0.6g0/%的麦淀粉作为主食。因面粉含蛋白质在9g/%左右，且蛋白质营养价格较低。肾功能不全每天蛋白质限制40g以下，其中动物性优质蛋白质应占50%以上，不能用豆类蛋白。3. 增加必须氨基酸 采用低蛋白质高热能饮食应增加必须氨基酸供给，每天可服用10%必须氨基酸溶液200ml或结晶氨基酸粉剂12g，由于氨基酸代谢的改善，增加对尿素在利用，恢复正氮平衡，血尿素降低，血浆蛋白上升。三、 食疗方选 肾功能不全早期时，可多选择砂仁蒸鲫鱼，羊奶，黑白木耳等食物。应按饮食所需蛋白质计算进食量，以免过量加重氮质血症的程度。在尿少或血钾高时，不宜进食大蒜蒸西瓜，冬瓜等，以免引起高血钾症。如已进行腹膜透析或血透，蛋白质摄入可不限量，慢性肾炎的食疗方选均可用，尤其是有滋补作用的食物对患者体质恢复有益。第二节 急性肾小管肾炎 急性肾小管肾炎简称急性肾炎，是机体对某些疾病因素，大多数是由溶血性链球菌感染后，产生免疫反应，抗原抗体复合物沉积在肾小球引起的病理改变，造成肾小球炎症和损伤。此病可发在任何年龄，但以儿童多见。临床正为水肿，大部分患者为晨起时发现面部，特别是眼睑水肿，数天渐及全身。由于肾小球肿胀，钠与水滤过率低，而肾小管无严重病变，回吸收正常。使钠水在体内大量潴留，而导致水肿，有尿频，有尿急，尿量减少，尿中出现蛋白，红细胞，白细胞，甚至血尿素氮升高。发病初有波动性高血压，以及全身不适，腰痛，头晕，头痛，恶心，厌食等。药物治疗主要针对症治疗和卧床休息，使用适当的饮食营养治疗很重要。一、 临床症状 大部分患者有明确感染史，多在感染后7-21天发病，血尿持续数天至1-2周，少尿，水肿也是最初的表现，以颜面为主，严重者全波及全身。多数与2-4周内尿量增加，水肿消失。大多数有高血压，随着利尿，水肿消失而血压恢复正常。尿液检查为蛋白尿，多数每天3.5g，并有红细胞及红细胞管型。血尿素氮及肌酐增高，血清免疫复合物阳性，总补体和c3下降。链球菌感染后1-3周内发生典型临床症状，诊断多无困难。无论状者需连续多次做尿常规检查，根据尿液的典型改变及血c，浓度下降的程度做出判断。二、 营养治疗1. 低蛋白饮食 蛋白质供给量根据病情而定，症状较轻者控制在每天20-40g，宜减轻肾脏的负担。低蛋白饮食时间不宜过长，以防止发生贫血。一旦血中尿素氮，肌酐清除率接近正常，无论有无蛋白尿，蛋白质供给量应逐步增加至每天0.8g/kg，以利于肾功能的恢复，应选用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的优质蛋白，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。忌用豆类及其制品。2. 限制钠和水 发病初期，水肿为主要症状，肾脏不能正常滴排泄水和钠。限制饮水和忌盐，是消除水肿的好方法。应根据病情，尿量及水肿情况，给予低盐，无盐或者少钠饮食。少钠饮食除不加食盐或酱油外，还要避免用含钠高的食品。3. 控制钾摄入 少尿或无尿时，应严格控制钾供给量，水分限制在每天500ml一下，避免使用含钾高的食品，如鲜蘑菇，香菇，红枣，蔬菜及水果等4. 适量供给热能 临床治疗以休息，药物和饮食营养治疗相结合。严重者需卧床休息，故热能消耗低，活动减少，可使食欲降低，故每天供给热能不必过高，按25-30kcal/kg，全天以1600-2000kcal为宜5. 足量碳水化合物和适量脂肪 饮食热能大部分由碳水化合物供给。补充足够碳水化合物，可以防止热能不足，也使由食物供给的少量蛋白质完全用于组织修复和生长发育。宜增添甜点心，凉粉等。不需严格控制脂肪总量，但少给含动物油脂多的及油煎炸的食物。急性肾炎常伴有高血压，不宜多食动物脂肪，以防血脂升高，宜增加甜点心，含碳水化合物高的蔬菜，饮食以清淡为佳。6. 供给足够的维生素 多用新鲜的蔬菜及水果，新鲜蔬菜和水果能增进食欲，除非是在少尿期限制钾时，需要严格控制蔬菜。否则，应多供给蔬菜。恢复期可多供给山药，红枣，桂圆，莲子等有滋补作用的食物。B族维生素，维生素a，c和叶酸，铁等营养素，均有利于肾功能恢复及预防贫血，食物中应足量补充。可选食醋熘卷心菜等。7. 多选食成碱性食品 急性肾小球肾炎时尿液偏酸，食物酸碱性可调节尿液ph值。供给成碱性食物，使尿液近中性，有利于治疗。少尿期应限制含钾多的水果和蔬菜，以预防高血钾的发生。 成酸性食物 呈酸性食物是指在体内代谢后生成的偏酸性物质，以粮食，蛋类和富含蛋白质的肉类食物：猪肉-5.6 鳗鱼-6.6 芦笋-0.2 花生-3.0 牛肉-5.2 成碱性食物 成碱性食物在体内代谢后，产生偏碱性物质，主要是蔬菜，水果和奶类8. 限制刺激性食品 限制香料及刺激性食品，如茴香，胡椒等食物的代谢产物含嘌呤，由肾脏排出，可增加肾脏的负担，故不宜多吃，动物肝脏，肾脏等内脏含核蛋白较多，其代谢产物含嘌呤和尿酸都较高，也应限制食用。三、 食疗原则 补充足量的维生素，给予易消化，富含维生素的低盐饮食。蛋白质应根据病情决定，发病初期有肾功能不全，氮质潴留时，应限制蛋白质摄入，给予生物价高的优质蛋白，如牛奶，鸡蛋等。每天20-30克，以减轻肾脏排泄氮质的负担，病情好转后逐渐增加蛋白质，可选每天1g/kg，碳水化合物及脂肪一般不限制，因所需热能均有二者提供，在生长期儿童尤为重要。饮水量应根据尿量决定，水肿严重而少尿者，每天饮水量为前一天的排出量加500ml。有水肿及高血压者要严格限制食盐，每天1-3g。当急性肾炎症状消失后，在一定时间内还应采用低盐饮食，以防止肾炎复发。四、 食疗方选 多用消肿利尿的食物，如赤豆，薏仁，茯苓，鲫鱼。冬瓜，黄瓜等。在急性肾炎恢复期有肾虚者，可以选用猪肾，已肾补肾，可以达到辅助治疗的作用。慢性肾炎食物治疗法基本与肾病综合征相同第三节 肾病综合征 肾病综合征的主要特征是蛋白尿，严重水肿，血浆白蛋白过低和血胆固醇过高。有严重蛋白尿的患者，每天从尿中排出的蛋白质在10g以上的任何肾脏疾病，都可能发生肾病综合征。一、 临床症状1. 低蛋白血症 由于肾小球的通透性增加，从尿中排出大量蛋白质，24小时尿蛋白定量超过3.5g，最高可达20g以上，丢失的蛋白以白蛋白为主。血清总蛋白降低，以白蛋白降低更为明显，多在30g/l以下，球蛋白正常或稍高。血浆蛋白降低差别很大，除与尿蛋白有相关外，也有饮食蛋白质摄入量，肝脏合成蛋白，以及其他激素代谢有关。2. 水钠储留 因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低，水分滞留在组织间隙，血容量减少，通过压力感受器，使肾素活性增高，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，肾小管对钠和水的重吸收增加，而水钠储留出现水肿3. 高脂血症 低蛋白血症时，可促进脏内合成蛋白，脂蛋白和胆固醇，血清胆固醇可高达7.77mmol/l以上。未酯化的脂肪酸转入肝脏，脂肪和肌肉摄入脂肪酸减少，引起血清甘油三酯和胆固醇均增高。蛋白氮及尿素氮等代谢产物正常，循环血量明显不足时可有增高，尿量减少。二、 营养治疗1. 高蛋白质饮食 因尿中丢失大量蛋白，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水肿顽固难消。如肾功能良好，应给与高蛋白饮食，成人每天按1.5g-2g/kg，总量每天100-120g，以纠正和防止血浆蛋白减低，贫血及营养不良性水肿。高生物价蛋白应占蛋白总量60%-70%。氮潴留则应限制蛋白摄入，可在低蛋白饮食的基础上适当补充，全天供给50g左右。2. 供给足够热能 热能每天30-35kcal/kg，总量为2000-2500kcal。食物品种应多样化，注意色香味形，尽可能做到可口美观，以增进食欲。3. 限制钠盐 据水肿情况而定，一般摄入的钠为每天1000-2000mg，严重者应限制为每天500mg。注意禁食含钠食品，如酱豆腐，咸菜，咸蛋等。食盐每天不超过2g，或酱油10ml。禁食含碱主食及含钠高的蔬菜，如白萝卜，菠菜，小白菜等。若用利尿剂，水肿稍退，即可适当的放宽钠的摄入量。4. 脂肪适量 供给脂肪每天为50-70g，占总热能20%以下。大多数患者血脂增加，甚至空腹时血浆亦可达到乳状的程度。虽血中所有脂类都可以涉及，但中性脂肪增加量多，胆固醇尤其高。持续性低脂饮食，并能降低血脂，因血脂过多继发于血浆白蛋白降低，反复输注白蛋白后，血浆白蛋白增加。在水肿消失时，则血浆胆固醇和磷脂的比例下降。血浆甘油三酯和脂蛋白同时下降，血浆浑浊度明显减轻。5. 足量维生素和矿物质 应选择富含铁及b族维生素和维生素AC的食物。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质酥松，发生低钙血症，故必须注意钙的补充。三、 食疗原则 限制食盐，根据水肿程度决定每天食盐摄入量限制在3g左右。水量通常不限制，在饮料中科加入西瓜皮，冬瓜子等同煮，借以利尿消肿，同时还可给予少量水果和蔬菜等清淡食物。高蛋白质饮食，每天可按2-3g/kg，并选择蛋白质含量高的食物，如乳类，肉类，鱼类及黄豆类等。供给含维生素的蔬菜和水果，有贫血症状者，则应补充含铁丰富的食物，如动物肝，内脏和蔬菜等。同时补充叶酸及维生素b12等。除消除水肿作用外，在使用滋补食物或药物时，应符合现代营养学的高蛋白饮食治疗的原则。第四节 慢性肾炎 慢性肾小球肾炎成为慢性肾炎。可发生在不同年龄，以中青年多见。多因急性肾炎治疗不及时，或是治疗措施不及时，病情迁延而导致慢性肾炎。一、 临床症状 临床典型症状为血尿，蛋白尿，管型尿，水肿，高血压等。轻者可仅有少量的蛋白尿或镜下血尿，重者可出现贫血，严重高血压和肾功能损害。大部分患者起病隐匿，病情发展缓慢。有些患者可因出现蛋白尿逐渐加重而发生肾病综合征，或血压渐渐升高，促使肾功能进一步恶化。少数患者病情发展快，经数月后即进入尿毒症期。病情轻者可自行痊愈，慢性肾炎可持续20-30年，呈相对稳定或缓慢发展状态。饮食营养治疗可控制高血压，纠正异常代谢，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减轻蛋白质代谢产物的形成，从而减轻肾脏的负担，饮食营养治疗目的是营养增强机体抵抗力，预防感染，减少发作诱因，预防病情恶化。二、 营养治疗1. 限制蛋白 根据肾功能损害的程度确定蛋白质的摄入量。病程长，若肾功能损害不严重，食物中蛋白质不必严格限制，每天不宜超过1g/kg，其中优质蛋白质占50%以上。有氮质血症时，按病情限制蛋白质。2. 限制钠的摄入 水肿和高血压患者，应限制食盐，每天2-3克为宜，水肿严重时，每天控制食盐2g以下，或给予无盐饮食，同时定期检查血钾、钠的水平。因为慢性肾炎多尿期或长期限钠时，会造成体内钠含量不足或缺乏。3. 保证热量供给 慢性肾炎病程长，热能供给要满足活动需要。由于限制蛋白质，故要以碳水化合物和脂肪作为热能主要来源。可按35-40kcal/kg，总热能每天为2200-2600kcal4. 足量的矿物质和维生素 钠摄入量根据水肿及高血压程度而定，每天食盐应限制在3-4g，水肿严重时，每天摄入2g食盐或者给予无盐饮食，维生素应宠妃供给，注意补充含b族维生素，维生素ac和叶酸丰富的食物。患有贫血，应多种补充b族维生素，叶酸及铁丰富食物。如动物的肝脏等内脏，以及绿色蔬菜等。第五节 透析治疗营养 透析治疗是目前治疗肾功能衰竭的最有效的措施，适用于急慢性肾功能衰竭，急性感染，药物中毒等。透析疗法可分为血液透析和腹膜透析。血液透析包括贯透析，诱导透析，维持性透析，碳化血透，以及滤过血透等。腹透包括急性间隙性腹透，维持性腹透，间隙性腹透，非卧床维持性腹透，以及间隙腹透等。临床常用维持性血透或非卧床持续性腹透。 无论采用任何透析方法，都可清楚体内的酸性代谢产物和排出毒性物质。但同时有一些营养素，如小分子蛋白质、氨基酸血浆蛋白，多种维生素及其他营养素也随之丢失。血透四小时和腹透一小时丢失的氨基酸总量基本相似，约2-4g。血透丢失的蛋白质不多，腹透患者则每天要从腹膜透析夜中丢失5-10g的蛋白质。腹膜炎时，蛋白质丢失量增加0.5-1倍，但如果蛋白质摄入不足，很容易出现低蛋白血症，甚至超滤障碍和营养不良性水肿。如果摄入蛋白质过多，会使腹透滤出液中蛋白质含量增高，增加堵塞管道和腹腔感染的可能性，并且加重残肾的负担，加速残肾进行性硬变的过程，使得肾功能进一步恶化。因此，透析时的饮食营养治疗目的，不仅是维持人体的营养，补充透析时的丢失，改善患者生存质量，还应该考虑减轻残肾负担，尤其在尿毒症早期。应根据透析种类，次数，时间及病情变化来制定饮食配方。随着现代外科手术的发展，器官移植给许多垂危的患者带来了第二次生命，也是外科手术水平的标志。在所有器官移植中，肾脏移植的例数增多，成功率很高。透析治疗使得成千上万的晚期肾脏患者获得新生，几乎所有的肾脏移植患者在术前都需要接受透析疗法。一、 营养需要 定期血透或者腹透患者，每天的营养素需要量应根据透析的方式，次数，时间及病情变化而定。应尽可能鼓励患者用口服进食的方法。如肠内营养不能满足需要时，可适当使用静脉营养。若供给常规使用的营养液1500-2000ml，患者可获得64-100g氨基酸，保证供给热能，每天按30-35kcal/kg，如热量不足，应补充30%葡萄溶液。在透析治疗过程中丢失的氨基酸和葡萄糖均应给与补充。1. 及时补充蛋白质 若患者每周进行三次血液透视时，食物蛋白质每天的最低需要量为1g/kg，其中优质蛋白质应占50%，腹膜透析治疗时，蛋白质宜为1.2-1.5g/kg，其中优质蛋白质占60%-70%为宜。2. 保证热能供给 血液透析治疗每天热能供给按30-35kcal/kg，腹膜透析治疗按35-45kcal/kg。3. 适量补充钾 血液透析钾摄入量需视血清钾含量，尿量，透析液中钾的排出量及患者病情程度而定。一般摄入量每天按2030mg，若糖尿病合并肾脏在血液透析治疗时，要慎重控制钾摄入量。腹膜透析时钾摄入量每天控制在2925-3500mg。饮食原则是高蛋白饮食并适量限钾。血液透视时，食物中钾每天限制在1500-2000mg，同时控制液体量，以防止原发性高血压，肺水肿及充血性心力衰竭。在少尿期更应注意限钠。腹膜透析治疗时，钠盐摄入量为2000-3000mg，如在透析液中控制钠含量，则更有益于治疗。4. 碳水化合物和脂肪适量 透析时增加蛋白质供给，碳水化合物和脂肪需要量相对减少，并有宜于血脂降低5. 补充足量维生素 透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充b族维生素，如维生素b1，b2，b6等。蔬菜类，水果类均可食用，但需结合病情确定数量。食盐，果汁及含钾高的蔬菜，水果等要按病情限制。不宜选食干豆类及其制品。坚果类等非必须氨基酸高的食物。动物油脂，以及刺激性食物，如辣椒，芥末，胡椒等食物亦可忌食。二、 血液透析营养治疗1. 蛋白质 血液透析时足量蛋白质 每周透析两次，每次4-5小时，每天每千克体重供给蛋白质1g，优质蛋白质应占50%以上。不宜选用干豆类及豆制品、硬果类等含非必需氨基酸多的食物。每天可供给牛奶250-500ml，鸡蛋1-2个，还可以结合患者口味适当增加鱼类，鸡等动物蛋白饮食。每周透析血透3次，每次4-5个小时，蛋白质供给按1.2-1.4g/kg，优质蛋白质占50%以上，食物禁忌同上。目前，国内外有人提出，为了改善尿毒症终末期血透患者的营养不良，防止摄入不足，鼓励多进事。根据患者的爱好选择食物，包括豆类及其制品。全天不超过100g为宜，还可以预防和减少透析膜的堵塞。这种做法没有考虑减轻残肾负担，可能增加肾功能恶化。 优质低蛋白饮食 蛋白质每天可按0.6g/kg供给，透析的前一天给予开放饮食，蛋白按1g/kg体重 极低蛋白质饮食加口服氨基酸疗法 食物中的蛋白质，每天按0.3-0.4g/kg体重，并口服肾安干糖浆，或肾灵，或生酮氨基酸3g，使患者能维持较好的营养状态，纠正高磷血症，减轻甲状旁腺机能亢进，有利于保留残存肾单位，延缓肾功能减退的速度，及减少透析次数。2. 热能 总热能每天按35kcal/kg体重供给，可较好的维持机体的营养状况。3. 碳水化合物 碳水化合物根据患者的食欲，每天应该大于300g，适量碳水化合物可防止体内蛋白质分解过多。4. 脂肪 患者常有高血脂症，因此，适当控制饮食中脂肪及胆固醇摄入量，以免加重动脉硬化。每天饮食中脂肪总量已50-60g为宜，包括食物本身脂肪含量及烹调食用油，其中植物油为20-30ml。5. 维生素 透析时血液中水溶性维生素大量丢失，应补充足够的b族维生素和维生素c，可用新鲜数蔬菜，水果，也可口服维生素b1，b2，b6，c及叶酸等。6. 矿物质 钾钠的供给，可根据尿量，血压和水肿的程度来判断。少尿 或无尿时应限制钠钾，注意多补充含钙铁高的食物，减少磷的摄入。必要时可辅以药物治疗，如血磷增高，可用适量氢氧化铝降低磷的吸收7. 水分 控制水量，血透一次供给水量一般为250ml，少尿或无尿者应严格记录进食食物量和含水量，以防止患者每天进水量过多而加重水肿，尤其是加重心脏负担。原发性高血压，肺水肿，充血性心力衰竭少尿者，均应严格控制水分摄入，以防加重病情。三、 腹膜透析营养治疗1. 蛋白质 蛋白质可按每天1.2-1.5g/kg体重，以动物的肉类作为优质蛋白质的来源。禁用豆类蛋白及其制品。2. 热能 热能供给每天可按35-40kcal/kg，将可能影响到蛋白质的利用。因此，在透析期间应保证有足够的热能供给。3. 矿物质 控制实验的用量，每天4-6g，适当限钾。也可以参照化验的结果调整钾和钠的供给量。其他营养治疗同维持性血透。4.5.6. 友情提示：部分文档来自网络整理，供您参考！文档可复制、编制，期待您的好评与关注！7.9 / 9