中西医结合助理及医生执业医师实践技能第一站例题

中西医结合执业（助理）实践技能第一站辨证论治一、急性上呼吸道感染 （40分）例：李某，女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。查体：T 38、9，P 102次分，R 20次分，BP 11070mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：白细胞4、5109L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。胸部X线片示：未见异常。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。医学考试在线（www.ykpas）2、请与过敏性鼻炎相鉴别。主诉:发热伴头痛，咽痛1天 （1分）现病史：女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。（2分）既往史：有无其它相关疾病史（1分）体格检查：T 38、9，P 102次分，R 20次分，BP 11070mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。（1分）医学考试在线（www.ykpas）辅助检查：白细胞4、5109L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。胸部X线片示：未见异常（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）患者以“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”为主症，符合中医“感冒”诊断。风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。西医诊断依据：（6分）1、发热伴头痛，咽痛1天。2、 T 38、9，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。3、中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。鉴别诊断：（4分）过敏性鼻炎：起病急骤，鼻腔发痒，频繁打喷嚏，流清水样鼻涕，发作与外界过敏原刺激有关，有数分钟至12小时内症状可缓解，常伴有其他过敏症状，如荨麻疹等。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。诊断：中医疾病诊断：感冒 （2分）中医证候诊断：风热感冒（2分）西医诊断：急性上呼吸道感染（3分）中医治法：辛凉解表。 （2分）方 剂：银翘散加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）金银花20g 连翘20g 豆豉15g 荆芥15g 薄荷10g 桔梗10g 牛蒡子15g 甘草6g 竹叶10g 芦根10g三剂，水煎服，每日一剂。西医治疗原则与方法：（5分）1、一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。2、对症治疗：对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。3、抗菌药物治疗：青霉素、第一代头孢菌素等。4、抗病毒药物治疗：利巴韦林、奥司他韦等。二、急性气管-支气管炎（40分）例：张某，女性，26岁，干部。干咳少痰5天。患者于5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻干燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵及复方甘草片等药，症状无明显好转。现症见：干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数。患者平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物及药物过敏史，家族中无遗传病史。体检：T 36、5，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/75mmHg。神志清，精神尚可，自动体检，查体合作。发育正常，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射良好。耳、鼻无异常体征。口唇红润无紫绀，咽充血明显，双侧扁桃体不大。颈部无抵抗感，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动对称，胸骨无压痛；呼吸节律规整，深浅度适中。两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置范围正常，各瓣膜听诊区未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界不扩大，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。余检查未见异常。辅助检查：血、尿、大便三大常规正常。答题要求：根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。医学考试在线（www.ykpas）主诉:干咳少痰5天 （1分）现病史：女性，26岁。5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻干燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵及复方甘草片等药，症状无明显好转。（2分）既往史：肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物及药物过敏史，家族中无遗传病史。（1分）体格检查：T 36、5，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/75mmHg。神志清，精神尚可，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。（1分）辅助检查：血、尿、大便三大常规正常（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）医学考试在线（www.ykpas）患者干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，符合中医“咳嗽”诊断。风燥伤肺，肺失清肃，故见干咳作呛；燥热灼津则咽喉、口鼻干燥，痰黏不易咯出；舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，均为燥热之征。鉴别诊断：流行性感冒 流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和补体结合试验可以确诊。（4分）西医诊断依据：（6分）1、患者女性，26岁，急性起病。医学考试在线（www.ykpas）2、干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出。3、咽充血，听诊双肺呼吸音稍粗糙。4、血、尿、大便三大常规均正常。诊断：中医疾病诊断：咳嗽 （2分）中医证候诊断：燥热伤肺证（2分）西医诊断：急性支气管炎（3分）中医治法：疏风清肺，润燥止咳。 （2分）方 剂：桑杏汤加减。 （2分）药物组成、剂量及煎服法： （3分）桑叶3g 杏仁4、5g 川贝母3g 沙参6g 栀子3g 豆豉3g 梨皮3g三剂，水煎服，每日一剂。西医治疗原则与方法： （5分）1、一般治疗：适当休息，注意保暖，多饮水。2、对症治疗：止咳（口服二氧丙嗪，干咳剧烈时可用可待因），祛痰（选用溴己新、盐酸氨溴索），平喘（气急时选用-2受体激动剂）。3、抗感染：细菌感染者，可选用适当抗生素，如大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。4、超声雾化吸入治疗。三、支气管哮喘（40分）例：高某，男性，10岁。2001年10月9日初诊。呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时。患者2年来每因受凉出现鼻痒、喷嚏及流涕，继则呼吸困难，以呼气为主，喉中哮鸣有声，干咳少痰，胸闷，移时自行缓解。近半年来发作较前频繁，平均每月发作1次，未经系统治疗。现患者呼吸困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。舌淡红舌苔白滑，脉弦紧。有青霉素、红霉素过敏史。其母幼时有类似病史，已20年未发作。医学考试在线（www.ykpas）查体：T 37、8，P 110次分，R 21次分，BP 13075mmHg。发育正常，口唇发绀，见三凹征，双肺叩诊呈过清音，满布哮鸣音，心律规整，心率110次分，未闻及杂音，肝脾未及。辅助检查：胸透两肺透亮度增加。1年前查支气管激发试验阳性。IgE：0、05gL(正常范围0、00010、009gL)。医学考试在线（www.ykpas）答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2、鉴别诊断：请与心源性哮喘相鉴别。主诉:呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时 （1分）现病史：患者2年来每因受凉出现鼻痒、喷嚏及流涕，继则呼吸困难，以呼气为主，喉中哮鸣有声，干咳少痰，胸闷，移时自行缓解。近半年来发作较前频繁，平均每月发作1次，未经系统治疗。（2分）既往史：有青霉素、红霉素过敏史（1分）体格检查：T 37、8，P 110次分，R 21次分，BP 13075mmHg。发育正常，口唇发绀，见三凹征，双肺叩诊呈过清音，满布哮鸣音，心律规整，心率110次分，未闻及杂音，肝脾未及。（1分）辅助检查：胸透两肺透亮度增加。1年前查支气管激发试验阳性。IgE：0、05gL(正常范围0、00010、009gL)。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）医学考试在线（www.ykpas）以喉中哮鸣有声，呼吸困难为主症，诊断为哮证。寒痰伏肺，遇感引发，痰升气阻，气道不畅，以致呼吸困难而哮鸣有声。肺气郁闭，不得宣畅，则胸膈满闷。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞。病因于寒，内无郁热，故口渴而喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧，皆为寒盛之象。西医诊断依据：（6分）1、反复发作的呼吸困难、喘息，伴有胸闷咳嗽，与接触冷空气造成上呼吸道感染有关。2、发作时双肺可闻及弥漫性、以呼气为主的哮鸣音。3、上述症状可自行缓解。4、有本病家族史。5、支气管激发试验阳性，IgE：0、05gL(升高)。医学考试在线（www.ykpas）鉴别诊断：（4分）心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，可咳吐粉红色泡沫样痰，两肺广泛湿啰音和哮鸣音，心尖部可及奔马律。胸部X线可见心脏增大、肺瘀血等有助于诊断。诊断：中医疾病诊断：哮证发作期（2分）中医证型诊断：寒哮（2分）西医诊断：支气管哮喘（3分）中医治法：温肺散寒，化痰平喘。（2分）方 剂：射干麻黄汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）射干9g 麻黄6g 干姜9g 细辛3g 半夏9g 紫菀12g 款冬花12g 五味子6g 生姜3片 大枣5枚三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：（5分）1、脱离变应原。2、药物治疗：2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药解痉平喘，糖皮质激素、色苷酸钠、H1受体拮抗剂等抗炎、抗过敏。3、对症支持，临床健康宣教。四、消化性溃疡（40分）例：杨某，男，50岁，已婚，农民。2002年2月13日初诊。医学考试在线（www.ykpas）平素嗜酒。胃脘部疼痛15年，每因劳累、饮食不调发作或加重。先后服用吗丁啉、雷尼替丁、逍遥丸、三九胃泰等中西药治疗，效果不明显。7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻，遂来诊。查体：T 36.7，P 74次分，R 18次分，BP 11575mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质红，苔少，脉细。剑突下压痛。辅助检查：胃镜示十二指肠球部发现一处0.3cm0.8cm溃疡灶。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与慢性胆囊炎相鉴别。主诉:胃脘部疼痛15年、因劳累出现隐痛加重7天（1分）现病史：男，50岁，已婚，农民，平素嗜酒；7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻。（2分）既往史：胃炎病史10余年，无其它传染病史及药物过敏史（1分）体格检查：T 36.7，P 74次分，R 18次分，BP 11575mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质红，苔少，脉细。剑突下压痛（1分）辅助检查：胃镜示十二指肠球部发现一处0.3cm0.8cm溃疡灶。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。患者长期嗜酒而致胃痛，胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上乘，则口干咽燥，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干燥，舌质红苔少，脉细，为阴虚内热之征。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.有胃脘部隐痛症状，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻。2.体格检查有剑突下压痛。3.胃镜：十二指肠球部发现一处0.3cm0.8cm溃疡灶。鉴别诊断：（4分）医学考试在线（www.ykpas）慢性胆囊炎：疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸，B超或内镜下逆行胆道造影可诊断。诊断：中医疾病诊断：胃痛（2分）中医证型诊断：胃阴不足证（2分）西医诊断：十二指肠球溃疡（3分）中医治法：健脾养阴，益胃止痛。（2分）方 剂：一贯煎合芍药甘草汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）医学考试在线（www.ykpas）北沙参10g 麦冬10g 当归10g 生地黄30g 枸杞子12g 芍药30g 甘草9g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：（5分）1.完善相关检查，规律饮食，忌食刺激性食物，戒酒，休息。2.Hp(+)者根除Hp治疗。3.抑制胃酸，保护胃黏膜，避免用引起溃疡的药物，如NSAID。4.必要时手术治疗。五、急性胰腺炎（40分）例：白某，男性，34岁，已婚，工人。2011年4月8日就诊。患者昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，下午起用吗叮啉无效，遂来就诊。查体：T 37.7，P 100次分，R 18次分，BP 12080mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征(-)，肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：白细胞13.5109L，中性粒细胞78。血淀粉酶800UL，尿淀粉酶1500UL。血糖5.0mmolL。B超检查示：胰腺肿大。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与急性肠梗阻相鉴别。主诉:上腹疼痛半天，伴阵发性加剧（1分）现病史：男性，34岁，已婚，工人，昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶。用吗叮啉无效，遂来就诊（2分）既往史：无传染病史及药物过敏史（1分）体格检查：T 37.7，P 100次分，R 18次分，BP 12080mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征(-)，肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。（1分）辅助检查：常规：白细胞13.5109L，中性粒细胞78。血淀粉酶800UL，尿淀粉酶1500UL。血糖5.0mmolL。B超检查示：胰腺肿大。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以上腹部疼痛为主症，诊断为腹痛。腹痛拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨证为肠胃热结证。饮食不节，湿热内结，气机壅滞，腑气不通。鉴别诊断：（4分）急性肠梗阻：腹痛呈阵发性，伴便秘，不排气，疼痛位于脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X线可见液气平面。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.过食辛辣厚味及饮酒后出现上腹部持续绞痛。2. T 37.7，腹部平软，上腹部压痛。3.白细胞13.5109L，中性粒细胞78。血淀粉酶800UL，尿淀粉酶1500UL。B超检查示：胰腺肿大。诊断：中医疾病诊断：腹痛（2分）中医证候诊断：肠胃热结证（2分）西医诊断：急性胰腺炎（3分）医学考试在线（www.ykpas）中医治法：通腑泄热，行气止痛。（2分）方 剂：大承气汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）大黄12g(后下) 芒硝12g(冲) 枳实15g 厚朴15g 柴胡12g 郁金12g 黄芩12g 山栀9g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则与方法：（5分）1.一般治疗：补液，解痉镇痛。2.减少胰腺分泌：禁食（必要时胃肠减压）；抑制胃酸分泌，可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；应用生长抑素及其类似物。3.抑制胰酶活性：应用抑肽酶。4.抗感染，维持水、电解质平衡，抗休克，抗心律失常。六、病毒性肝炎（40分）例：孙某，男性，52岁，职员，已婚。2011年3月22日初诊。发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未作进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。查体：T 36.5，P 72次分，R 18次分，BP 12070mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。辅助检查：肝功能谷丙转氨酶 52UL，谷草转氨酶 128UL，总胆红素 16molL。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与自身免疫性肝炎相鉴别。主诉:肝区隐痛伴遇劳加重一周（1分）现病史：孙某，男性，52岁，职员，已婚，1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩。（2分）既往史：乙肝表面抗原阳性史10年（1分）体格检查：T 36.5，P 72次分，R 18次分，BP 12070mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)（1分）辅助检查：肝功能谷丙转氨酶 52UL，谷草转氨酶 128UL，总胆红素 16molL。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以胁痛为主症，诊断为胁痛。年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。遇劳加重为阴虚胁痛之特征。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.发现HBsAg阳性史10年。2.胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。3.肝功能：谷丙转氨酶 52 UL，谷草转氨酶 128 UL，总胆红素 16 molL；乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。鉴别诊断：（4分）自身免疫性肝炎：可有持续发热，游走性、复发性大关节炎等肝外表现，患者无乙肝感染史，免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。诊断：医学考试在线（www.ykpas）中医疾病诊断：胁痛 （2分）中医证型诊断：肝肾阴虚证（2分）西医诊断：乙型病毒性肝炎（3分）中医治法：养血柔肝，滋阴补肾。（2分）方 剂：一贯煎加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）生地黄15g 枸杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 川楝子12g 山栀子9g 当归9g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。医学考试在线（www.ykpas）西医治疗原则及方法：（4分）1.干扰素治疗，可联合利巴韦林抗病毒。2.保肝药物。3.对症支持。七、急性肾小球肾炎（40分）例：刘某，男性，22岁，学生，未婚。2011年4月8日初诊。因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。查体：T 38.2，P 100次分，R 19次分，BP 13080mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体度肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数。辅助检查：尿常规：尿蛋白(+)，红细胞(+)，颗粒管型01HP。24小时尿蛋白定量2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80，均一型占20。肾功能：BUN 6.0mmolL，Scr 130molL。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与继发性肾炎相鉴别。主诉:发热、咽喉疼痛伴眼睑四肢浮肿7天；（1分）现病史：男性，22岁，学生，未婚。因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。（2分）既往史：无药物过敏史及传染病史（1分）体格检查：T 38.2，P 100次分，R 19次分，BP 13080mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体度肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数（1分）辅助检查：尿常规：尿蛋白(+)，红细胞(+)，颗粒管型01HP。24小时尿蛋白定量2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80，均一型占20。肾功能：BUN 6.0mmolL，Scr 130molL。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以水肿为主症，诊断为水肿，因挟表证未解，诊断风水水肿。因外出感受风寒后，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒，肢体酸楚，发热；风寒化热，上攻咽喉，故见咽痛；邪热伤津，故见口渴、便秘；邪热扰神，则见心烦；邪热趋于下焦，热伤胞络，故见小便红赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为邪热在表、水湿内停之征。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.有眼睑、颜面及全身浮肿，血尿等症状、体征。2.尿蛋白(+ +)，红细胞(+ +)，颗粒管型01HP。24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80，均一型占20。3.有急性上呼吸道感染史。鉴别诊断：（4分）继发性肾炎：主要是系统性疾病致肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜性肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。诊断：医学考试在线（www.ykpas）中医疾病诊断：水肿（2分）中医证型诊断：风热犯肺，水邪内停证（2分）西医诊断：急性肾小球肾炎（3分）中医治法：疏风清热，宣肺利水。（2分）方 剂：越婢加术汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）麻黄10g 生石膏30g(先煎) 杏仁10g 茯苓皮15g 大腹皮10g 生姜皮9g 白术10g 泽泻10g 赤小豆15g 浮萍10g 小蓟30g 白茅根15g 桑白皮10g 甘草6g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：（4分）1.休息，低盐优质蛋白饮食。2.抗感染，利尿消肿，对症支持治疗。八、肾病综合征（40分）例：王某，男性，32岁，农民，双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天。患者10年前，无明显诱因出现双眼睑及双下肢水中肿。随到当地医院就诊，查尿：红细胞（+），尿蛋白（+），当地医院以“急性肾小球肾炎”收入院治疗30余天。双眼睑及双下肢浮肿消失。查尿红细胞（-），尿蛋白（+）。遂出院。10年来，上述症状反复发作，时轻时重，尿蛋白波动在（-+）之间。曾间断服用中西药（药名不详）控制症状。20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。现症：周身浮肿，腰以下为甚。伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。患者平素体质较弱，经常感冒。否认肝炎、结核等传染病史。无先天性心脏病及外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史及遗传病史。查体：T 36.6，P 78次分，R 18次分，BP 130/80mmHg。一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。双眼睑明显浮肿。心、肺、腹（-），双肾区叩击痛，桡动脉（寸口脉）：脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢凹陷性浮肿，余无异常发现。辅助检查：血常规、大便常规正常。尿蛋白（+），红细胞（-）。血清总胆固醇（CH）11.2mmol/L，血清甘油三脂（TG）4.9mmol/L，血清总蛋白（TP）49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与肾瘀血引起的肾病综合征相鉴别。主诉:双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天（1分）现病史：王某，男性，32岁，农民，20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。现症：周身浮肿，腰以下为甚。伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。患者平素体质较弱，经常感冒。（2分）既往史：无先天性心脏病及外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史及遗传病史。（1分）体格检查：T 36.6，P 78次分，R 18次分，BP 130/80mmHg。一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。双眼睑明显浮肿。双肾区叩击痛，桡动脉（寸口脉）：脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢凹陷性浮肿（1分）辅助检查：血常规、大便常规正常。尿蛋白（+），红细胞（-）。血清总胆固醇（CH）11.2mmol/L，血清甘油三脂（TG）4.9mmol/L，血清总蛋白（TP）49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）患者以水肿为主症，诊断为水肿。久病体弱，渐耗中气，中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故周身浮肿，腰以下为甚。脾虚运化无力，故脘腹胀满，纳差，大便溏。脾虚阳不温煦，故面色萎黄，神倦肢冷。舌质淡红，苔白腻，脉沉缓皆脾阳虚衰，水湿内停之象。西医诊断依据：（6分）1.青年男性，素体虚弱，经常感冒。2.双眼睑及双下肢浮肿反复发作10余年，加重20天；舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。3. BP 130/80mmHg，一般情况可，咽部充血，双眼睑明显水肿，双下肢凹陷性水肿，双肾区叩击痛。4.尿蛋白（+），红细胞（-）；血清总胆固醇（CH）11.2mmol/L，血清甘油三脂（TG）4.9mmol/L，血清总蛋白（TP）49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。鉴别诊断：（4分）医学考试在线（www.ykpas）肾淤血引起的肾病综合征：严重的右心衰竭，肾静脉血栓形成等各种不同病因引起的肾淤血均可致肾小球滤过膜通透性增高而出现大量蛋白尿和肾病综合征。详细的病史、体检可资鉴别。诊断：中医疾病诊断：水肿（2分）中医证候诊断：脾虚湿困证（2分）西医：肾病综合征（3分）医学考试在线（www.ykpas）中医治法：温运脾阳，利水消肿。（2分）方 剂：实脾饮加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）干姜30g 附子30g 草果30g 白术30g 茯苓30g 腹皮30g 木瓜30g 木香30g 厚朴30g 甘草15g西医治疗原则及方法：（5分）1.一般治疗：休息，饮食治疗。2.对症治疗：利尿消肿，常用药物有噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、潴钾利尿剂（氨苯喋啶）、袢利尿剂（呋塞米）、渗透性利尿剂等；减少尿蛋白，应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等。3.免疫调节治疗：糖皮质激素、细胞毒药物、环孢素等。九、尿路感染（40分）例：赵某，女性。45岁，退休工人。 患者8天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，小腹下坠胀满，伴腰膝酸软，尿灼热，自觉乏力，纳少、口干苦，多饮，无发热等症状，大便正常，遂来院就诊。体检：T 36.4，P 90次/分，R 19次/分，P 125/75mmHg。膀胱区、双肋腰点、肋脊点压痛，双肾区叩击痛，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。余无异常。实验室及其他检查：尿常规：红细胞（+），白细胞（+），脓细胞（+），上皮细胞少许。血常规：WBC 6.9109/L，RBC 4.501012/L，Hb 110g/L。便常规（）。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与肾结核相鉴别。主诉:尿频、尿急、尿痛，小腹下坠胀满伴伴腰膝酸软（1分）现病史：赵某，女性。45岁，退休工人。 患者8天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，小腹下坠胀满，伴腰膝酸软，尿灼热，自觉乏力，纳少、口干苦，多饮（2分）既往史：否认有药物过敏史及传染病史（1分）体格检查：T 36.4，P 90次/分，R 19次/分，P 125/75mmHg。膀胱区、双肋腰点、肋脊点压痛，双肾区叩击痛，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。（1分）辅助检查：尿常规：红细胞（+），白细胞（+），脓细胞（+），上皮细胞少许。血常规：WBC 6.9109/L，RBC 4.501012/L，Hb 110g/L。便常规（）。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）根据患者尿频、尿急、尿痛、尿灼热等，应诊断为淋证。湿热素盛，复受外邪侵袭，湿热炽盛，蕴结不解，下注膀胱，膀胱气化失常，故见上述症状。苔黄腻，脉弦数为湿热壅盛之象。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.临床表现为尿频、尿急、尿痛，腰酸疼痛，尿灼热。2.膀胱区压痛、双肋脊点、肋腰点压痛阳性，双肾区叩击痛。3.尿常规：红细胞（+），白细胞（+），脓细胞（+），上皮细胞少许。鉴别诊断：（4分）肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者有肾外结核病灶如肺结核。诊断：医学考试在线（www.ykpas）中医疾病诊断：淋证（2分）中医证候诊断：膀胱湿热证（2分）西医诊断：泌尿系感染（3分）中医治法：清热利湿通淋。（2分）方 剂：八正散加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）瞿麦10g 通草6g 甘草6g 萹蓄9g 灯心草6g 熟大黄6g 滑石15g 车前子24g 石韦10g水煎服，日一剂。西医治疗原则及方法：（5分）医学考试在线（www.ykpas）1.一般治疗：休息，多饮水。2.控制感染：首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。初发者可选用复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，或氟哌酸，或氧氟沙星，或左氧氟沙星，714天为一疗程。全身及泌尿道症状较重者，根据尿培养和药敏试验采用静脉给药。3.对症治疗：可用碳酸氢钠口服以碱化尿液。十、缺铁性贫血（40分）例：汪某，女性，20岁，学生。活动后心悸、头晕3个月。患者近3个月来，无明显原因出现活动后心悸、头晕，静卧则消失。同时伴有记忆力减退，夜晚失眠多梦。自以为学习紧张，进食补品2月余，上症未减，自觉乏力，纳可。平素月经量多。遂来本院就诊。体检：T 36.4，P 80次/分，R 19次/分，BP 115/75mmHg。面色不华，睑结膜苍白，口唇色淡。舌质淡，苔薄白，脉细。余无异常。辅助检查：血常规：血红蛋白（Hb）95g/L，红细胞平均体积（MCV）75fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）29%，白细胞5.1109/L，血小板121109/L。血清铁蛋白10g/L。心电图：正常。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。主诉:心悸、头晕3个月（1分）现病史：汪某，女性，20岁，学生。患者近3个月来，无明显原因出现活动后心悸、头晕，静卧则消失。同时伴有记忆力减退，夜晚失眠多梦。自以为学习紧张，进食补品2月余，上症未减，自觉乏力，纳可。平素月经量多。（2分）既往史：无传染病史及药物过敏史（1分）医学考试在线（www.ykpas）体格检查：T 36.4，P 80次/分，R 19次/分，BP 115/75mmHg。面色不华，睑结膜苍白，口唇色淡。舌质淡，苔薄白，脉细（1分）辅助检查：血常规：血红蛋白（Hb）95g/L，红细胞平均体积（MCV）75fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）29%，白细胞5.1109/L，血小板121109/L。血清铁蛋白10g/L。心电图：正常。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）根据心悸、头晕，健忘，失眠多梦，面色不华，乏力等，可诊断为虚劳。平素月经量多，失血过多，加之用脑过度，劳伤心脾，致心脾血虚。心血不足，心失所养，心神不宁，故心悸、健忘、失眠、多梦。动则耗气伤血，故上症加重。血虚不能上荣头面，故头晕、面色不华，舌质淡。脾虚化源不足，血虚无以充养，则乏力。血虚气少，血脉不充，故脉细。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.活动后心悸、头晕3个月，平素月经量多。2.心悸、头晕，活动后尤甚，静卧则减；健忘，失眠多梦，面色不华，乏力。3.面色无华，睑结膜苍白，口唇色淡。4.血常规：Hb 95g/L，MCV 75fl，MCHC 29%，白细胞5.1109/L，血小板121109/L。血清铁蛋白110g/L。心电图正常。诊断：医学考试在线（www.ykpas）中医疾病诊断：虚劳（2分）中医证候诊断：心脾两虚证（2分）西医诊断：缺铁性贫血（3分）中医治法：补益心脾，益气养血。（2分）方 剂：归脾汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）黄芪18g 人参9g 白术15g 当归12g 熟地黄12g 龙眼肉12g 茯苓15g 远志9g 酸枣仁15g 木香9g 炙甘草30g水煎服，每日一剂。西医治疗原则及方法：（5分）1.病因治疗。2.铁剂治疗 ：常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。3.辅助治疗：铁剂疗效不显著者，加用维生素E；适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食。十一、类风湿性关节炎（40分）例：周某，女性，47岁，干部。双腕、指关节及踝足关节肿胀疼痛两年余，四肢小关节畸形而僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限1年，恶风、自汗加重2月。患者于两年前因卧室潮湿，发现双腕、指关节及踝足关节肿胀，疼痛，未治疗。1年后出现四肢小关节畸形并僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限，曾用激素治疗3个月无明显疗效，且病情逐渐加重，生活不能自理，关节疼痛剧烈，夜不安眠。近2月来又恶风、自汗加重，故来诊。患者既往健康，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病、外伤手术史及食物过敏史。否认药物过敏及长期服药史。无家族遗传染病及传染病史。查体：T 36.5，P 80次分，R 16次分，BP 115/75mmHg。一般情况可，皮肤黏膜无黄染，未发现风湿结节。脉沉弱。四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失；双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩。余无明显阳性体征。辅助检查：血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子（+）。X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与系统性红斑狼疮相鉴别。主诉:关节肿胀疼痛两年，恶风、自汗加重2月（1分）现病史：周某，女性，47岁，干部，患者于两年前因卧室潮湿，发现双腕、指关节及踝足关节肿胀，疼痛，未治疗。1年后出现四肢小关节畸形并僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限，曾用激素治疗3个月无明显疗效，且病情逐渐加重，生活不能自理，关节疼痛剧烈，夜不安眠。近2月来又恶风、自汗加重，故来诊。（2分）既往史：否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病、外伤手术史及食物过敏史。否认药物过敏及长期服药史。无家族遗传染病及传染病史。（1分）体格检查：T 36.5，P 80次分，R 16次分，BP 115/75mmHg。脉沉弱。四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失；双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩。余无明显阳性体征。（1分）辅助检查：血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子（+）。X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）患者四肢关节肿胀疼痛，畸形而僵硬，活动受限，肌肉萎缩，关节变形等，可诊断为痹证。居住潮湿，风、寒、湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流注关节，日久耗伤气血，损及肝肾。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas）1.双腕、指关节及踝足关节肿胀疼痛两年余，四肢小关节畸形而僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限1年，恶风、自汗加重2月。2.四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失；双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩；舌质淡、苔薄白，脉沉弱。3.血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子（+）；X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。鉴别诊断：（4分）系统性红斑狼疮：早期出现手部关节炎时，难以与本病相鉴别，但X线检查无侵蚀性改变与骨质改变。此外，特征性皮损，血清抗原抗体，抗dsDNA抗体，抗Sm抗体阳性及肾脏损害，出现蛋白尿等可资鉴别。诊断：医学考试在线（www.ykpas）中医疾病诊断：痹证（2分）中医证候诊断：肝肾亏损，邪痹筋骨证（2分）西医诊断：类风湿性关节炎（3分）中医治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。（2分）方 剂：独活寄生汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）独活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 细辛6g 秦艽6g 茯苓6g 肉桂6g 防风6g 川芎6g 人参6g 甘草6g 当归6g 芍药6g 干地黄6g三服，水煎服，每日一剂。西医治疗原则及方法：（5分）医学考试在线（www.ykpas）1.非甾体抗炎剂（NSAIDs）：常用的有阿司匹林、消炎痛、丙酸衍生物、吡罗昔康以及肾上腺皮质激素。2.慢作用药物（SAARDs）：包括改善病情药（DMARDs）、细胞毒性药及雷公藤制剂。3.糖皮质激素。4.必要时外科手术。十二、脑血栓形成（40分）例：张某，男性，65岁，已婚，工人。2011年2月18日初诊。患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利，在本单位医务室就诊，经输液治疗(用药不详)，效果不明显，今日左侧肢体无力加重来诊。症见：左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软，二便调，夜寐安。既往有高血压病史5年，平素性情急躁，嗜烟。查体：T 36.7，P 80次分，R 18次分，BP 16095mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示右侧脑梗死。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与脑出血相鉴别。主诉:头晕，耳鸣伴左侧肢体无力2天（1分）现病史：男性，65岁，已婚，工人，平素性情急躁，嗜烟患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利。左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软（2分）既往史：既往有高血压病史5年（1分）体格检查：T 36.7，P 80次分，R 18次分，BP 16095mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。（1分）辅助检查：头颅CT示右侧脑梗死（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以肢体活动不利，口眼斜为主症，诊断为中风。年老肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据：（5分）1.老年男性，高血压病史5年。2.休息时起病，左侧肢体瘫痪，伴口角斜。3.头颅CT示：右侧脑梗死。鉴别诊断：（4分）医学考试在线（www.ykpas）脑出血：有肢体活动障碍，可伴意识障碍，多有情绪激动、应激等诱因，发病急，颅脑CT可确诊。诊断：中医疾病诊断：（2分）中风 中经络中医证型诊断：阴虚风动证（2分）西医诊断：脑血栓形成（3分）医学考试在线（www.ykpas）中医治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。（2分）方 剂：镇肝熄风汤加减。（2分）药物组成、剂量及煎服法：（3分）怀牛膝30g 生赭石30g 生龙骨15g 生牡蛎15g 生龟板15g 生杭芍15g 玄参15g 天冬15g 川楝子6g 生麦芽6g 茵陈6g 甘草4.5g三剂，水煎服。每日一剂。西医治疗原则及方法：（5分）1.卧床休息，吸氧。2.脱水降颅压，促进水肿吸收，溶栓,抗凝，合理控制血压，对症治疗。十三、不昧（40分）例：王某，女性，19岁，未婚，学生。于2010年11月2日初诊。患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡45小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。查体：T 36.5，P 84次分，R 20次分，BP 11670mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。答题要求：医学考试在线（www.ykpas）1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与神经官能症相鉴别。主诉:失眠多梦一月余（1分）现病史：女性，19岁，未婚，学生。者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡45小时，白天精神不集中，记忆力明显下降（2分）既往史：无药物过敏史（1分）医学考试在线（www.ykpas）体格检查：T 36.5，P 84次分，R 20次分，BP 11670mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力（1分）辅助检查：三大常规示正常（1分）中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：（5分）以夜间睡眠差为主症，诊断为不寐。久思伤脾，耗伤心血，心脾两虚，发为本病。患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。西医诊断依据：（6分）医学考试在线（www.ykpas