病例分享---朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯组织细胞增多症朗格汉斯组织细胞增多症病例分享病例分享神经内科神经内科 2022年年4月月4日星期一日星期一*第2张病历摘要病历摘要 中年男性，急性起病；中年男性，急性起病； 反复发作性构音障碍反复发作性构音障碍8+小时，每次持续时间不等，休息后小时，每次持续时间不等，休息后稍好转，发作数次。稍好转，发作数次。 既往史：既往史：1999年因年因脑出血脑出血于我院行于我院行双侧脑室外引流术双侧脑室外引流术，好转出院后无明显后遗症，未进一步搜索病因。好转出院后无明显后遗症，未进一步搜索病因。 有大量吸烟、饮酒史有大量吸烟、饮酒史10+年。年。 神清，轻度构音障碍，口角稍向左偏，伸舌居中，四肢肌神清，轻度构音障碍，口角稍向左偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，感觉、共济正常。力肌张力正常，感觉、共济正常。NIHSS评分评分2分。分。 辅助检查：头部辅助检查：头部CT：双侧额骨局部缺损，为术后改变；左：双侧额骨局部缺损，为术后改变；左侧额叶局部脑回肿胀，建议侧额叶局部脑回肿胀，建议MR检查排除梗塞。检查排除梗塞。 2022年年4月月4日星期一日星期一*第3张诊疗过程诊疗过程入院诊断：入院诊断：1、脑梗塞（桥脑？内囊膝部）？；、脑梗塞（桥脑？内囊膝部）？；2、脑出血后遗症期。脑出血后遗症期。诊疗经过：入院后完善相关检查，暂予抗血小板、诊疗经过：入院后完善相关检查，暂予抗血小板、改善循环、神经保护、对症支持治疗。改善循环、神经保护、对症支持治疗。2022年年4月月4日星期一日星期一*第4张辅助检查辅助检查 血常规、电解质、肝肾功、血脂、凝血图检查基本正常。随机血常规、电解质、肝肾功、血脂、凝血图检查基本正常。随机GLU 6.87 mmol/L。OGTT示：空腹示：血糖示：空腹示：血糖4.04mmol/L。血糖。血糖(餐后餐后2小时小时):7.95 mmol/L。 肿瘤全套、前列腺相关抗原测定、糖化血红蛋白、免疫球蛋白肿瘤全套、前列腺相关抗原测定、糖化血红蛋白、免疫球蛋白+补体、补体、甲功、感染性疾病未见明显异常。甲功、感染性疾病未见明显异常。 头颅头颅MRI平扫平扫+增强：增强：1、左侧额叶囊性结节，周围水肿带，左顶骨骨质、左侧额叶囊性结节，周围水肿带，左顶骨骨质破坏，脑膜结节状增厚强化，转移？肉芽肿病变？请组织学检查。破坏，脑膜结节状增厚强化，转移？肉芽肿病变？请组织学检查。2、右额叶软化灶，额骨术后表现。右额叶软化灶，额骨术后表现。 头颈部头颈部CTA示：左侧额叶低密度影，周围血管绕行，余头颈部示：左侧额叶低密度影，周围血管绕行，余头颈部CTA显示显示血管未见异常。血管未见异常。 胸部胸部CT示：示：2、右额叶软化灶，额骨术后表现。右肺下叶背段纤维硬结，、右额叶软化灶，额骨术后表现。右肺下叶背段纤维硬结，双肺下叶基底段纤维化病灶及坠积效应。双肺下叶基底段纤维化病灶及坠积效应。 心电图示：大致正常心电图。心电图示：大致正常心电图。 心脏彩超：主动脉稍增宽，左室舒张顺应性降低、收缩功能测值正常。心脏彩超：主动脉稍增宽，左室舒张顺应性降低、收缩功能测值正常。 颈部血管彩超示：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成颈部血管彩超示：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成 2022年年4月月4日星期一日星期一*第5张 T22022年年4月月4日星期一日星期一*第6张T12022年年4月月4日星期一日星期一*第7张DW2022年年4月月4日星期一日星期一*第8张ADC2022年年4月月4日星期一日星期一*第9张矢状位矢状位 T22022年年4月月4日星期一日星期一*第10张FLAIR2022年年4月月4日星期一日星期一*第11张 T12022年年4月月4日星期一日星期一*第12张T12022年年4月月4日星期一日星期一*第13张胸部胸部CT2022年年4月月4日星期一日星期一*第14张诊疗过程诊疗过程患者言语不清无改善，并逐渐发展为持续性言语不患者言语不清无改善，并逐渐发展为持续性言语不清。清。患者颅内未见新发梗塞灶，颅内外血管未见明显狭患者颅内未见新发梗塞灶，颅内外血管未见明显狭窄，脑梗塞诊断依据不足，左侧额叶病变性质不明窄，脑梗塞诊断依据不足，左侧额叶病变性质不明确，于确，于06月月25日转神经外科进一步治疗。日转神经外科进一步治疗。2022年年4月月4日星期一日星期一*第15张转入后积极完善术前准备。行转入后积极完善术前准备。行18氟氟-脱氧葡萄糖断层显像示：脱氧葡萄糖断层显像示：1、左顶骨骨质破坏，局部软、左顶骨骨质破坏，局部软组织团块影，组织团块影，18氟氟-脱氧葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变。脱氧葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变。2、左额叶低密度影，葡萄糖、左额叶低密度影，葡萄糖摄取减低，考虑囊性占位。摄取减低，考虑囊性占位。3、右额骨骨折缺损，头皮软组织凹陷，考虑术后改改变。、右额骨骨折缺损，头皮软组织凹陷，考虑术后改改变。4、全身其余部位全身其余部位18氟氟-脱氧葡萄糖代谢显像未见明显异常。脱氧葡萄糖代谢显像未见明显异常。于于2017年年07月月07日术中神经电生理监测下行左额顶部占位病变切除，人工颅骨修补术日术中神经电生理监测下行左额顶部占位病变切除，人工颅骨修补术 术中见左额顶部结节样病变，大小约术中见左额顶部结节样病变，大小约1*1*2cm3，淡黄色，质地韧，血供较丰富，边界欠，淡黄色，质地韧，血供较丰富，边界欠清，其下一囊性病变，内含囊液。邻近颅骨骨质侵蚀、破坏，累及内外板边界不规则，清，其下一囊性病变，内含囊液。邻近颅骨骨质侵蚀、破坏，累及内外板边界不规则，外突向头皮下软组织，侵累及部分颞肌及筋膜，局部头皮水肿。颅内硬脑膜较大范围增外突向头皮下软组织，侵累及部分颞肌及筋膜，局部头皮水肿。颅内硬脑膜较大范围增厚，部分蛛网膜受累黄染、增厚并侵及脑皮质下脑内形成囊性病变。厚，部分蛛网膜受累黄染、增厚并侵及脑皮质下脑内形成囊性病变。术后（术后（2014-07-11）复查头颅）复查头颅MRI平扫平扫+增强：颅脑平扫增强：颅脑平扫+增强，与增强，与2014-6-21MRI片比较：片比较：左侧额叶见约左侧额叶见约2.7*1.9cm大小长大小长T1长长T2信号囊状影，周围见片状长信号囊状影，周围见片状长T1长长T2信号，信号，DWI呈呈环状稍高信号，增强后轻度环状强化。左侧额顶部薄层硬膜下积液。左侧额颞骨缺如并环状稍高信号，增强后轻度环状强化。左侧额顶部薄层硬膜下积液。左侧额颞骨缺如并见钛网修补，局部头皮水肿，颅内脑膜范围较大增厚强化，并呈结节状强化。右额叶条见钛网修补，局部头皮水肿，颅内脑膜范围较大增厚强化，并呈结节状强化。右额叶条状长状长T1长长T2信号，未见弥散受限，未见异常强化，额骨术后表现。中线略右移位。信号，未见弥散受限，未见异常强化，额骨术后表现。中线略右移位。颅脑平扫颅脑平扫+增强，与增强，与2014-6-21MRI片比较：片比较：1、左侧额叶囊性病灶，较前增大，周围水肿带范围增宽，左额颞骨缺如并钛网修补术后。、左侧额叶囊性病灶，较前增大，周围水肿带范围增宽，左额颞骨缺如并钛网修补术后。左侧额顶部薄层硬膜下积液。中线略右移位。左侧额顶部薄层硬膜下积液。中线略右移位。2、右额叶软化灶，额骨右侧术后表现。、右额叶软化灶，额骨右侧术后表现。2022年年4月月4日星期一日星期一*第16张术后复查，术后复查，T22022年年4月月4日星期一日星期一*第17张T12022年年4月月4日星期一日星期一*第18张DWI2022年年4月月4日星期一日星期一*第19张2022年年4月月4日星期一日星期一*第20张2022年年4月月4日星期一日星期一*第21张T22022年年4月月4日星期一日星期一*第22张FLAIR2022年年4月月4日星期一日星期一*第23张T12022年年4月月4日星期一日星期一*第24张2022年年4月月4日星期一日星期一*第25张术后病检示：（左额顶部、颅内占位、颅骨）朗格术后病检示：（左额顶部、颅内占位、颅骨）朗格汉斯细胞组织细胞增生症。汉斯细胞组织细胞增生症。血液风湿免疫科会诊建议进一步完善胸腹增强血液风湿免疫科会诊建议进一步完善胸腹增强CT了解有无其它部位侵犯，同时患方同意化疗，后期了解有无其它部位侵犯，同时患方同意化疗，后期出院后可至血液科进一步化疗。出院后可至血液科进一步化疗。患者出院后于患者出院后于363医院行伽马刀治疗。医院行伽马刀治疗。目前患者言语不清较前明显缓解。目前患者言语不清较前明显缓解。郎格罕细胞组织细胞增生症 Langerhans Cell Histiocytosis，LCH2022年年4月月4日星期一日星期一*第27张概述概述是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾是一组病因不明、临床表现多样、多发于小儿的疾病，男多于女。病，男多于女。其共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并其共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核伴有嗜酸细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞等不同巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。性增殖性疾病。LCHLCH通常累及的器官包括骨骼（特别是颅骨和中轴通常累及的器官包括骨骼（特别是颅骨和中轴骨）、肺脏、中枢神经系统（特别是下丘脑区域）骨）、肺脏、中枢神经系统（特别是下丘脑区域）以及皮肤，以受累器官的数量进行分类。以及皮肤，以受累器官的数量进行分类。临床表现与分型临床表现与分型（一）勒（一）勒-雪病（雪病（Letterer-Siwe disease, LS ）u 1.1.发病年龄：多在发病年龄：多在1 1岁以内发病起病急，病情重，病变广泛，可侵犯岁以内发病起病急，病情重，病变广泛，可侵犯全身多个系统器官。全身多个系统器官。u 2.2.发热发热 ：热型不规则，高热与中毒症状不一：热型不规则，高热与中毒症状不一 致。致。u 3.3.皮疹皮疹 ：多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色：多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色 斑丘疹继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱斑丘疹继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痂，脱痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。痂后留有白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批发生。 u 4.4.肝脾和淋巴结肿大：肝脾和淋巴结肿大： 肝、肝、 脾中、脾中、 重度大，重度大， 脾大较为明显，肝功脾大较为明显，肝功能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。能异常和黄疸，多有淋巴结肿大。 u : :常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或白发性气胸等可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。性气胸等可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。 u 6.6.其他有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。其他有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。（二）韩（二）韩- -薛薛- -柯病柯病（Hand-Schuller-Christian disease, HSCHand-Schuller-Christian disease, HSC） 1.1.发病年龄：多见于发病年龄：多见于2 24 4岁，岁，5 5岁后减少。起病缓慢，骨岁后减少。起病缓慢，骨 和软组织器官均可损害。和软组织器官均可损害。 2.2.骨质缺损：颅内缺损最早、最常见：除颅骨外，可见颌骨质缺损：颅内缺损最早、最常见：除颅骨外，可见颌 骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽脓肿等；骨 盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常累。盆、脊柱、肋骨、肩胛骨和乳突等亦常累。 3.3.突眼：突眼： 由于眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂由于眶骨破坏而表现为眼球凸出和眼睑下垂, , 多为单侧。多为单侧。 4.4.尿崩：尿崩： 垂体和下丘脑组织受浸润所致，个别患儿可垂体和下丘脑组织受浸润所致，个别患儿可 见蝶鞍破坏。见蝶鞍破坏。 5.5.其它其它 有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久有孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤状；久 病者可导致发育迟缓。病者可导致发育迟缓。（三）骨嗜酸细胞肉芽肿（三）骨嗜酸细胞肉芽肿（eosinophilic granuloma of bome, EGBeosinophilic granuloma of bome, EGB）发病年龄：于各年龄组，多于发病年龄：于各年龄组，多于4 47 7岁发病。岁发病。骨骼破坏：本型的主要表现为单发病灶，骨骼破坏：本型的主要表现为单发病灶， 颅骨最常见，其他有下颌骨、颅骨最常见，其他有下颌骨、 四肢骨、骨盆骨和脊椎等；四肢骨、骨盆骨和脊椎等； 椎骨受累可出现脊髓压迫症状。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他：多发病灶者或伴有发热、厌食、其他：多发病灶者或伴有发热、厌食、 体重减轻等；偶有肺嗜酸细胞肉体重减轻等；偶有肺嗜酸细胞肉 芽肿。芽肿。2022年年4月月4日星期一日星期一*第34张溶骨性或穿溶骨性或穿凿样骨质破凿样骨质破坏坏2022年年4月月4日星期一日星期一*第35张2022年年4月月4日星期一日星期一*第36张浮牙征浮牙征（四）混合型（四）混合型多于多于1 12 2岁起病，其临床表现相当于勒岁起病，其临床表现相当于勒- -雪氏病和雪氏病和韩韩- -薛薛- -柯氏病联合表现，主要为发热、贫血、耳柯氏病联合表现，主要为发热、贫血、耳溢脓、肺部浸润、肝脾肿大等。重者除有溢脓、肺部浸润、肝脾肿大等。重者除有LSLS的典的典型皮疹和肺部改变外，同时又具有型皮疹和肺部改变外，同时又具有HSCHSC的尿崩、突的尿崩、突眼和骨质缺损；轻者可无皮疹或皮疹不典型，但眼和骨质缺损；轻者可无皮疹或皮疹不典型，但多有骨骼破坏。多有骨骼破坏。（五）单一器官损害型五）单一器官损害型各年龄组都各年龄组都有，可单独发有，可单独发生于肺、肝、生于肺、肝、脾、淋巴结、脾、淋巴结、皮肤等器官，皮肤等器官，而不伴其他器而不伴其他器官损害。临床官损害。临床表现取决于所表现取决于所累及的器官和累及的器官和损害的程度。损害的程度。Langerhans histiocytosis (Eosinophilic granuloma of lung). Four selected non-enhanced axial CT scans of he chest show multiple small, irregularly-shaped, cysts of varying sizes with thin walls scattered throughout the lungs (yellow arrows) but predominantly seen in the upper lung fields while sparing the costophrenic angles and lung bases (blue arrow). 辅助检查辅助检查 1.1.血液学检查：不同程度的贫血；白细胞数正常、减血液学检查：不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数正常或减少。少或增多；血小板数正常或减少。HSCHSC血象改变较血象改变较LSLS少而轻。少而轻。EGBEGB多无血象变化。多无血象变化。10%10%15%15%患者骨髓可见患者骨髓可见组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。 线检查（见图）：线检查（见图）： 3. 3.病理检查：皮疹压片和病灶活检发现病理检查：皮疹压片和病灶活检发现LCLC是诊断的是诊断的重要依据。有条件时应作电镜检查。病理切片发现重要依据。有条件时应作电镜检查。病理切片发现CD31/S-100CD31/S-100、CD1aCD1a、CD40/CD40CD40/CD40和趋化因子和趋化因子CCCC及其配及其配体体CCL20/MIP3CCL20/MIP3表达增加。表达增加。4.4.其他其他-D-D甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。阳性。 What is Langerhans Cell HistiocytosisBIRBECK GRANULES,EM Tennisracket shaped structures found in Langerhans cells in histiocytosis X (Langerhans cell histiocytosis) Langerhans cells are dendritic cells, that is they have hair-like structures jutting out of the cell body. 诊断诊断 国际组织细胞协会订出了病理诊断标准如下：国际组织细胞协会订出了病理诊断标准如下：1.1.初诊压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或初诊压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或 手术标本发现组织细胞浸润。手术标本发现组织细胞浸润。2.2.诊断初诊的基础上，且具下述诊断初诊的基础上，且具下述4 4项指标的项指标的2 2项项 或或2 2项以上：项以上： ATPATP酶阳性；酶阳性；CD31/S-100CD31/S-100阳性表达；阳性表达； -D-D甘露糖酶阳性；甘露糖酶阳性； 花生凝集素结花生凝集素结合试验阳性。合试验阳性。3.3.确诊电镜在病变细胞内发现确诊电镜在病变细胞内发现BirbeckBirbeck颗粒和颗粒和/ / 或或 CD1a CD1a抗原阳性。抗原阳性。表：表：LCHLCH的临床评分及分级的临床评分及分级 年龄年龄 受累器官受累器官 器官功能损害器官功能损害评分条件评分条件 岁岁 岁岁 个个个无有个无有计分计分 （分：（分：级；分：级；分：级；分：级；分：级；分：级；分：级）级） 治疗：治疗方案应根据临床分型和分级而定。治疗方案应根据临床分型和分级而定。 （1 1）化学治疗）化学治疗 由于化学药物等综合治疗措施进展，本病，由于化学药物等综合治疗措施进展，本病，尤其是重症患者的预后大为改观。由于本病不是恶性细胞浸润，目前尤其是重症患者的预后大为改观。由于本病不是恶性细胞浸润，目前多不主张强化疗方案，多不主张强化疗方案， VPVP方案：泼尼松，每日方案：泼尼松，每日404060mg/m60mg/m2 2，分次口服；长春，分次口服；长春新碱每次新碱每次1.51.52mg/m2mg/m2 2，每周静脉注射，每周静脉注射1 1次；一般用次；一般用8 81010周。周。 VCP VCP方案为上述方案加环磷酰（方案为上述方案加环磷酰（CTXCTX）：）：VPVP同上，同上，CTXCTX每每200mg/m200mg/m2 2，静脉滴注，每周，静脉滴注，每周1 1次，共次，共6 68 8周。周。 近年主张采用：足叶乙甙近年主张采用：足叶乙甙150mg/m2150mg/m2，静脉滴注，或，静脉滴注，或300mg/m2300mg/m2，口服，连用，口服，连用3 3天，每天，每3 34 4周为周为1 1疗程，共用疗程，共用6 6个个月；该药对其他化疗药物耐药者效果明显。月；该药对其他化疗药物耐药者效果明显。（2 2）免疫治疗：）免疫治疗： 病情严重的病情严重的一一级病儿，在化疗的同级病儿，在化疗的同时，可选用胸腺肽、时，可选用胸腺肽、-干扰素、干扰素、 环孢菌素环孢菌素A A。（3 3）其他：对于单纯骨损害者，可试用吲哚美辛）其他：对于单纯骨损害者，可试用吲哚美辛 （indomethacinindomethacin），每日），每日1 12.5mg/kg2.5mg/kg，平均疗程，平均疗程6 6周，有周，有一定的疗效。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素一定的疗效。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素（DDAVPDDAVP）治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。）治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。（4 4） 放射治疗小剂量（放射治疗小剂量（4-6Gy4-6Gy）局部照射可控制局限性）局部照射可控制局限性损害，也适于病变广泛或病变部位不能手术者。损害，也适于病变广泛或病变部位不能手术者。（5 5） 手术治疗局部手术治疗局部EGBEGB可手术刮除。可手术刮除。555岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗反应较脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗反应较差者预后差；痊愈病儿中少数可有尿崩、差者预后差；痊愈病儿中少数可有尿崩、智力低下、发育迟缓、颌骨发育不良等智力低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。后遗症。