肾内科院内感染监控组织及职责

肾内科院内感染监控组织及职责一 院内感染监控小组成员 组长；王红宇（科主任） 副组长：孙雪梅（护士长） 兼职监控医师；徐雷（住院医师） 兼职监控护士；陈春兰（护士） 二科主任职责：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量 管理标准。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。三 护士长职责：1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。 四院感监控小组职责；1. 根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制 度，并落实到位。2、对医院感染病例及感染环节进行监控。积极采取措施控制本科医 院感染发病率，发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理 科并积极送病原学检验及药敏试验。3. 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协 助调查。4. 负责监督检查本科室抗感染药物使用情况5. 指导、监督本科室工作人员严格执行无菌技术操作规范和落实消毒 隔离和标准预防各项措施。 定期对本科多重耐药菌管理、 手卫生依从 性调查，医疗废物管理等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改 并记录。6. 监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工 作，做好陪护、探视人员手卫生等知识的宣教。7. 每月组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 做 好新调入、实习、轮转生的医院感染控制措施实践操作技能的传教。8每月将监控小组开展工作情况及时进行记录。 五；兼职监控医师职责；1. 在本科室主任领导下及专职监控人员指导下，负责本科室感染监 控工作，及资料收集与上报工作。2. 经常了解病人的病情变化，经常与主班护士、监控护士、护士长 联系，随掌握全病区监控工作情况，怀疑医院感染发生时及时做 细菌培养，药敏试验及要的检查以确定诊断。督促及时填写医院 感染病例报告卡， 24 小时上报院感科，定期分析科室内医院感染 情况向科主任汇报。3. 预防因诊治不当造成医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技术及感染管理制度的落实情况。4. 发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇 报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措 施。并积极投入控制工作。5. 配合监控专职人员开展调查及科研工作。六；兼职监控护士职责；1. 在护士长的领导下，医院感染专职人员的业务指导下做好本病房 预防医院感染的管理工作。2. 督促检查本病房预防医院感染制度的落实情况，3. 每月按监测计划进行科室消毒、灭菌效果及环境卫生学的监测。4. 预防因护理不当造成的院内感染，督促检查本病房工作人员做好 消毒隔离无菌技术操作规程，加强病房、透析室的消毒保洁措施。5. 督促住院医师 24 小时内填好感染调查表， 对疑有院内感染者督促 留取标本送细菌培养及药敏试验，并及时把化验单结果告诉床位 医生。6. 负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。肾内科医院感染培训制度1. 一般医护人员 （1）.培训范围：临床医生，护士，包括研究生、轮转生、实习生。 （2）.培训方式：讲课、座谈、观看幻灯片。（ 3）.培训时间：每年不少于 6 学时。（4）.培训内容： 临床医生：医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用 院感医生护士：临床微生物标本的正确采集与运送 全体医护人员：相关法律法规医院感染暴发和处理步骤、手卫生规 范、消毒隔离、医疗废物、无菌技术操作原则等2、新进人员岗前培训（1 ）、新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，学时不少于3学时。考试合格后方可上岗。（2）.培训内容：医院感染概念及诊断标准、无菌技术、消毒隔离基 本概念、手卫生、职业防护、抗菌药物应用管理等。3、做好培训记录，备查。4、工勤人员（ 1）培训要求：每年不少于 2 次的培训，不少于 3 个学时，人员调 动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。（2）.培训内容：环境清洁与消毒方法、手卫生和医疗废物处置等。肾内科导管相关血流感染的预防与控制制度1. 置管人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训， 严格执行无菌技术操作规范。2. 严格按照医务人员手卫生规范 ，认真洗手并戴无菌手套， 置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3. 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种、敷料必须达 到灭菌水平。4. 患疖、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置 管操作。5. 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故 障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生 物培养。6. 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆 盖。7. 置管后应当定期更换置管穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间为： 无菌纱布 1 次/2 天，无菌透明敷料为 1-2 次 / 周，如果纱布或 敷料出现潮湿、松动，可见污染时应立即更换。8. 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫 生规范。9. 保持导管连接端口清洁，进行透析治疗，应用 0.5 碘伏消毒管口及周围。10. 怀疑患者发生导管相关感染，应当进行导管尖端的微生物 培养及药敏试验，合理应用抗生素，必要时尽早拔除导管。11. 导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换 导管。1、认真学习消毒隔离标准预防等相关知识，并严格落实。2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特 殊感染病人单独安置， 并根据病原体、 疾病的传播途径采取相应的消 毒隔离措施。3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清 洗达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、 COPD 、血液病等），严格掌握机 械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工 气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。6、注意口腔卫生， 防止口咽部分泌物吸入。 病情许可时采取半卧位。 控制进食速度和量，尽量避免使用 H2 受体阻滞剂和制酸剂，及时清 除声门下分泌物。7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进 排痰。8、医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。诊疗护理操 作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。对 可能发生血液、 体液飞溅的操作时应戴防护面罩， 必要时穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或围裙。9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。2013-3-9 修订1、科室必须对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我科医院感 染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、当发现医院感染爆发趋势时按我院医院感染爆发报告与控制制 度中的流程进行处理。3、科室对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特 点，为我院医院感染控制提供科学依据。4、医院感染病例由本科室医师按照医院感染诊断标准进行初步 诊断，并及时进行病原微生物监测。5、明确诊断后，由本科室医生认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。于 24 小时内报告医院感染管理科，并做 细菌培养及药敏试验6、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病 防治法的有关规定进行报告。7、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院 感染管理小组” 一同讨论，并作进一步的分析及检查， 作好讨论记录， 讨论后能确定的按本制度第二条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的， 须将该病员的全部资料及讨论的结果报 医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求， 认真填写“医院感染病例报告卡” 和“医 院感染个案调查表”列病历最后一页。一组织医务人员认真学习卫生部医院感染诊断标准和医院感染爆 发报告及处置管理规范 ，明确医院感染和疑似医院感染的定义，掌握 各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院 感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病 例的诊断、治疗和上报工作。二当出现医院感染病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小 组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡报送医院感染 管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士 共同查找感染原因，采取有效控制措施。三出现医院感染流行趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，并上报 分管院长和医务、 护理管理等部门， 协助医院感染管理科于第一时间进 行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；四经调查证实发生以下情况时，应当与 12 小时内向卫生局报告，并同 向县疾病预防控制中心报告。（ 1）5 例以上疑似医院感染暴发；（2）三例以上感染爆发。五发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工 作规范（试行）的要求进行报告：（ 1）10 例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。六、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国 传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报 告和处理。七发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严 格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护 措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离 措施，确保不发生生新的医院感染。八出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：（一）科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。（二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、证实流行或暴发： 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊， 计算其罹患率， 若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有 流行或暴发；2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；4、制定和组织落实有效的控制措施： 包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分 析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实 验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。九负责人接到报告， 应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。肾内科抗菌药物合理应用管理制度1. 严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实 施抗菌药物临床应用指导原则管理办法和利辛县人们医院 抗菌药物临床应用分级管理制度 等规定， 加强抗菌药物临床使用 和耐药菌监测管理。2. 按照抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌 药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。3. 开展抗菌药物临床应用的监测，提高临床感染性疾病的治疗能 力。4. 加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性 使用抗菌药物。5. 积极参与科内医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工 作，以提高医院感染病例的治愈率。6. 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药 物使用率不超过 60% ，门诊患者抗菌药物使用率不超过 20%。肾内科消毒隔离制度1. 医务人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，必须遵 守消毒灭菌原则， 接触皮肤、粘膜的器具和用品必须一人一用一消毒。 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。2. 室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动手设施和备有速干 手消毒液。3. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间， 超过2 小时 后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。碘伏、酒 精应密闭保存。4. 用过的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭 菌，特殊感染病人使用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干 净再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经过消毒或灭菌处理。5. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、管路等，要一人 一用一消毒。用毕终末消毒并干燥保存。6手部皮肤的清洁和消毒，执行卫生部医务人员手卫生规范 。操 作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。7. 地面的清洁与消毒；地面应湿式清扫，当有血液、体液、排泄物污 染时，应及时用含氯消毒液消毒。拖洗工具分区使用，标示清晰。 8严禁一次性医疗用品重复消毒使用，对使用后的医疗用品按有关 规定进行无害化处理。 医疗废物分类收集， 置入规范的医疗废物包装 袋内，专人收集。9. 在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的 隔离措施。10. 加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确 定诊断，采取相应的隔离措施。11. 严格医疗物品管理。 无菌物品与非无菌物品分开放置， 标记醒目 消毒液定期更换。灭菌物品有灭菌日期，并在有效期内。12. 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病 人相对集中，特殊感染病人单独安置。13. 疾病流行季节要加强病房管理，严格执行探视陪护相关制度。2013-3-9 修订肾内科一次性使用无菌物品管理制度1. 科室一次性使用的无菌医疗用品必须符合国家规定的准字要求，由药剂科统一采购，科室不的私自采购和试用。2. 一次性使用的医疗卫生用品只能一次性使用， 严禁重复使用或回流 市场。3. 使用一次性无菌医疗用品前应认真检查， 若发现保证标识不符合标 准、包装有破损、过了有效期和产品有不洁等不得使用。对不合格 或质量可疑物品应立即停止使用， 及时报告药剂科或相关科室。 不 得自行退货或换货处理。4. 使用时若发现热源反应、药敏反应或其他异常情况时，必须及时留 取样本送检。做好详细记录，并报告医院药剂科及相关科室。5. 物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20CM，距墙壁5CM，距天花板50CM.6. 一次性使用无菌医疗用品后必须严格按照 医疗卫生机构医疗废物管理法的规定，进行分类、收集、运送、无害化处理，禁止重复 使用和回流市场。2013-3-9 修订肾内科工作人员手卫生管理制度1.科室必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。 设置洗手液、流动水。配备干手物品和设备。配备合格的速干手消毒剂。2. 医务人员必须遵循洗手与卫生手消毒的原则， 严格掌握洗手或使用 速干手消毒剂指征。3. 下病房的治疗车、病例车应配备速干手消毒液，工作人员在接触患 者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。4. 禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手 法的搓揉步骤进行洗手或卫生手消毒，认真搓揉双手最少 15 秒。5. 工作人员在接触污染源之前应洗手戴手套，操作结束时，应脱下手 套并洗手。6. 工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦手； 脱去 个人防护装备后、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、从同一 患者污染部位移动到清洁部位时。7. 以下情况应洗手并进行卫生手消毒；接触患者粘膜、破损皮肤及伤 口前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后、直接 为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。8. 每月对科室医务人员手进行消毒效果的监测，并达到相应要求。2013-3-9 修订 肾内科无菌技术操作规范1. 各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应 有明显标记及消毒日期。2. 无菌操作前尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的活动。3. 无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、备齐用物。洗手，戴消毒手 套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区， 手臂必须保 持在自己的腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳 嗽、打喷嚏。4. 持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取 用无菌物品要用无菌钳夹取， 取出物品后应及时包好或盖好。 并 注明开包时间，超过 24 小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无 菌物品不得放回。5. 为透析服毒病人置管、治疗换药时，应按清洁、污染、感染， 特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与 消毒物品放在同一器内，亦不可放在床上、桌上或扔在地了。6. 严格按照医院隔离技术规范的要求配备和使用医务人员防 护用品。2013-3-9 修 订肾内科医疗废物管理制度1. 肾内科设立方便医疗废物收集的污物处理区，收集点应设醒目标示。2. 医疗废物要产生地应有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。3. 禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。4. 科室应对医疗废物进行分类收集放置， 医疗废物使用双层黄色垃圾袋，生活垃圾使用黑色垃圾袋。5感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废 物不得混合收集。6值班护士应与专职回收医疗垃圾人员做好交接登记，双方签字， 保存记录三年。7. 不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存的时间不得超过 48 小 时，并设有明显的医疗废物标识。2013-3-9 修订肾内科医务人员职业卫生防护制度、职业防护原则 1、基本防护 防护对象：在科室从事诊疗工作的所有医、护、技人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2、加强防护： 防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员，隔离间的工 作人员； 着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用 品：隔离衣、口罩、鞋套、手套、防护眼罩等。二、基本预防控制措施1、医务人员要严格遵守操作规程， 增强自我保护意识， 掌握常见 感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。2、遵照标准预防的原则， 在接触病源物质时， 应当采取以下防护 措施：（1）、在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操 作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）、有可能发生血液、 体液喷溅时， 应戴防护眼镜或防护面罩， 穿隔离衣等。（3）、进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线， 尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等 锐器刺伤或者划伤。4）、处理针头时不要太匆忙； 手持针头和利器时， 不要让锐器面 对着他人；在为不合作的病人注射时，应取得他人的协作；使用的 针头不可再套回原针帽内， 如果一定要套回，则采用单手复帽技术； 不要将锐利器具直接传递给他人；使用后的锐器直接放入利器盒； 不要折毁锐利器具等。5 ）、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、 体液 的诊疗和护理操作时须戴双层手套。3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的 隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4、严格执行手卫生规范。5、对血透前及输血前患者必须严格进行感染筛查。三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口， 应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压， 尽可能 挤出损伤处的血液， 再用肥皂液和流动水进行冲洗； 禁止进行伤口 的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如： 75% 乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生 理盐水冲洗干净。4、发生艾滋病病毒的职业暴露后， 医务科及时组织院内相关学科 专家依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原 则对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定， 确定是否预防性用药，如需用药，制订具体的预防性用药方案。5、发生乙肝病毒、 丙肝病毒、 梅毒等血源性传播疾病的职业暴露 后处理和随访，见附件（血源性疾病职业暴露防护处置流程） 。四、报告、体检和随访1、职业暴露发生后， 当事人在应急处理后， 应尽快报告科室负责 人（科主任或护士长 ）；2、职业暴露当事人填写医院职业暴露事件登记表 ，由科室负 责人签字后送交医院感染管理科。3、依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 和血源性疾病职业暴露防护处置流程 （见附件 ），医务处对发生职业 暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗， 体验科协助实施体检， 预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用 药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。五、使用化学消毒剂的防护 ：保证良好的通风环境；使用化学消毒 剂时戴手套、口罩，必要时穿防护衣；口罩和手套要定时更换；尽 量选择对空气污染小的化学消毒剂； 使用中的化学消毒剂容器加 盖；对化学消毒剂原液要正确贮存。2013-3-9订肾内科医院感染质量控制与考评制度1. 建立健全科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2. 加强医院感染管理知识的全员教育，将集中培训和日常学习相结 合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染 技能和自觉性不断提高。3. 科内每月进行定期或不定期督查，发现问题及时纠正并有记录，其 标准按利辛县人民医院感染管理质量考核评分标准执行。4. 定期开展医院感染各项监测， 医院感染病例上报病原学送检率不低 于 60% 。5. 院感小组加强对科室医院感染控制重点部位的检查， 包括导管相关 血流感染、导尿管相关尿路感染，对存在问题提出整改建议，督察 整改效果。6. 发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感 染爆发。7. 根据医院感染质量控制标准，科室每月进行感染管理小组活动，对 消毒隔离制度落实、 手卫生和无菌技术操作执行以及医院感染病例 监测上报、抗菌药物合理使用、环境卫生学及透析用水的监测、医 疗废物的正确的处置等讨论及分析。8. 院感质量督查结果与个人年度考核评选先进个人及劳务分配挂钩。2013-3-9肾内科多重耐药菌医院感染预防与控制制度 多重耐药菌（ MDRO ）以逐渐成为医院感染的重要病原菌，加 强对多重耐药菌的医院感染管理， 能有效预防和控制多重耐药菌在医 院内的传播保证患者的安全。 科室内由科主任和护士长负责透析室内 的多重耐药菌感染患者的接触隔离措施的落实情况， 监控医师和监控 护士应积极配合。一、多重耐药菌的监测、诊断和报告1、我科应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。2、科室人员接到“多重耐药菌，接触隔离”的报告或电话通知后， 立即报告科主任、护士长， 采取相应的预防控制措施。如确诊为医院 感染的，必须在 24 小时内填科上报医院感染管理科。3、当发现有多重耐药菌医院感染爆发或流行可能时，协助医院感染 管理科进行有关流行病学检查， 立即向分管院长报告， 进行有关相应 处置。二、多重耐药菌医院感染的预防与控制 1、正确患者安置：尽量首选单间，受条件限制不能单间隔离，同种 病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 O. 8m 。隔离病房不 足时才考虑进行床边隔离。2、病员病例夹有接触隔离标识；限制人员出入，医护人员相对固定， 专人诊疗护理。隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离，应在床栏 上或隔离房间门上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当 实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排 在最后。3、严格执行手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后 应立即洗手或卫生手消毒。4、严格执行标准预防正确使用防护用品：近距离操作如吸痰、插管 等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金匍菌感 染应穿一次性隔离衣。5、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。用 后清洁消毒；其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架） ，在每次使 用后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭消毒。6、加强诊疗环境的卫生管理，使用专用物品进行清洁及消毒。对患 者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。 使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒7、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。其 余的医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中规范收集、交接及处理。8、标本运送：防渗漏密闭容器运送。9 、解除隔离时间： 多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈， 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌连续两次培养阴性方可解除隔离 。10 、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收 治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。11. 认真落实抗菌药物临床应用指导原则切实落实抗菌药物的分 级管理，根据细菌培养和药敏实验结果正确、合理使用抗感染药物。三、对全体医护人员进行相关知识的培训， 引起医务人员对多重耐药 菌医院感染控制工作的重视， 掌握并实施预防控制多重耐药菌传播的 各种措施，保证医疗安全。四、科室认真执行多重耐药菌控制感染措施预防医院感染爆发和流 行。2013-3-9 修 订2013-3-8 修定