昆医局部解剖学期末复习

精选优质文档-倾情为你奉上局部解剖学期末复习名词解释1.头皮scalp:帽状腱膜通过浅筋膜的纤维束与皮肤相连，常将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜称为头皮。头皮撕脱伤时，常常是三层一并撕脱。2.颈动脉鞘carotid sheath:是颈筋膜包绕颈部大血管和迷走N形成的筋膜鞘，上起自颅底，下续连纵隔，鞘内有颈总A、颈内A、颈内V和迷走N等。3.肺门hilum of lung:为肺纵隔面中部的凹陷，有主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入的部位。4.胃床stomach bed:胃后壁隔网膜囊与隔的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官共同形成胃床。5.肛门直肠环anorectal ring：肛门外括约肌浅、深两部与直肠壁纵行肌、肛门内括约肌和肛提肌的耻骨直肠肌，在肛管和直肠连接处形成的肌性环即为肛门直肠环。该环对肛管闭合、控制排便起主要作用。6.腕管carpal canal：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中N通过。任何使腕管缩小或内容物胀大的因素（如腕骨骨折）均可压迫正中N，导致腕管综合征。7.股鞘femoral sheath：为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸包裹股A和股V上段所形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜的深方，呈漏斗形，长约3-4cm，至隐静脉裂孔下缘处即与血管外膜融合而移行为股血管鞘。股鞘内腔被两个纵行纤维隔将其分为3个腔，外侧部容纳股A，中间部容纳股V，内侧部称，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。8.收肌管adducor canal (Hunter管）：位于大腿中部前内侧、缝匠肌深面的一个间隙，长约15cm，前壁为收肌腱板，外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌和大收肌。管内从前到后有隐N、股N至股内侧的肌支、股A、股V以及淋巴管。上口接股三角，下口为收肌腱裂孔向下通腘窝。9.听诊三角triangle of auscultation：为斜方肌外下方，肩胛骨下角内侧的一个肌间隙，又称肩胛旁三角。该三角上界为斜方肌外下缘、外侧界为肩胛骨脊柱缘、下界为背阔肌上缘，底为薄层脂肪组织、深筋膜和弟6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，因缺少一层肌肉，故是背部听诊呼吸音最清楚地部位。当肩胛骨向前外移位时，该三角范围会扩大。10.Luschka关节（钩椎关节）Luschka joint:为脊柱颈段（C3C7）所特有，是由上位椎体的斜坡样唇缘与下位椎体侧方钩所构成，随年龄的增长，椎体钩骨质增生可压迫神经和血管等，致颈椎病。问答题1.腮腺的位置、形态及穿行腮腺的结构。答：位置：腮腺位于耳廓前下方咬肌表面及下颌后窝内。形态：腮腺质软，大致呈楔形，底向外、尖向前内适对咽侧壁。穿经腮腺的结构：（1）纵向穿经腮腺的结构：颈外A、颞浅A、颞浅V、下颌后V、耳颞N。（2）横向穿经腮腺的结构：上颌A、上颌V、面横A、面横V、面N及其分支。2.椎动脉三角的境界及其内容。答：境界：内侧界：颈长肌外侧缘外侧界：前斜角肌内侧缘下界：锁骨下动脉第1段尖：第6颈椎横突前结节内容：胸膜顶，椎A，椎V，甲状颈干，甲状腺下A，颈交感干及其颈下神经节、颈胸（星状）神经节等。3. 动脉导管三角的境界、内容。答：位置：位于于主动脉弓的左前方，境界：前界：左膈神经后界：左迷走神经下界：左肺动脉。内容：动脉韧带、左喉返N和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。4.简述肝外胆道的组成。胆总管的分段和各段的毗邻。答：肝外胆道组成：由肝左管、肝右管、肝总管、胆囊（胆囊管）和胆总管组成。胆总管的分段和毗邻胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成，长约78cm，直径0.60.7cm，依其行程分为4段，各段毗邻：第1段（十二指肠上段）：十二指肠上部以上的一段，其左侧为肝固有A，二者后方为肝门V，三者位于肝十二指肠韧带内第2段（十二指肠后段）: 十二指肠上部后方的一段，其左侧为胃十二指肠A，二者后方为肝门V第3段（胰腺段）：胰头后方的一段，有时埋入胰腺实质内第4二5. 坐骨肛门窝的境界及其内容物。答：境界：一尖、一底和四壁。窝尖：盆膈下筋膜和闭孔筋膜汇合处窝底：皮肤和浅筋膜内侧壁：上部为肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，下部为肛门外括约肌外侧壁：上部为闭孔内肌及其筋膜，下部为坐骨结节内侧面前壁：尿生殖膈后缘。后壁：臀大肌和骶结节韧带。坐骨肛门窝向前伸入盆膈与尿生殖膈之间形成前隐窝，向后伸入臀大肌、骶结节韧带与盆膈之间形成后隐窝。内容物：阴部内A、阴部内V、阴部N、淋巴结和脂肪组织。6. 肘窝的境界及其内容的位置关系。答：境界：上界：肱骨内、外上髁的连线下外侧界：肱桡肌的内侧缘下内侧界：旋前圆肌的内侧缘顶：由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜底：由肱肌与旋后肌组成，再后方为肘关节囊内容物的位置关系：以肱二头肌腱为标志，其内侧有肱血管，再内侧为正中N。其外侧有桡侧返血管，再外侧有桡N和前臂外侧皮N。有肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。7. 收肌管的位置、境界及内容的前后排列顺序。答：位置：位于大腿中部前内侧、缝匠肌深面,为股前区中1/3段的一个肌间隙，管的上口与股三角尖端相通，下口经收肌腱裂孔通向腘窝。 境界：前壁：缝匠肌和收肌腱板后壁：长收肌和大收肌外侧壁：股内侧肌内容的前后排列顺序：由前向后依次为隐N、股A、股V 8.脊柱区各肌间三角的组成、内容、特点及临床意义。答：（一）枕下三角位于枕下、项区上部深层，由枕下肌围成的三角，内有枕下N和椎A。内上界：头后大直肌外上界：头上斜肌外下界：头下斜肌底（前壁）：寰枕后膜和寰椎后弓顶（后壁）：夹肌和半棘肌三角内有枕下N和椎A经过。椎A穿寰椎横突孔后转向内侧，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，再穿寰枕后膜进入椎管，最后经枕骨大孔入颅。颈椎的椎体钩骨质增生、头部过分旋转或枕下肌痉挛都可压迫椎A，使脑供血不足。（二）听诊三角也称肩胛旁三角，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。位于斜方肌外下方，肩胛骨下角内侧。内上界：斜方肌外下缘外侧界：肩胛骨脊柱缘下界：背阔肌上缘底（前壁）：薄层脂肪组织、筋膜和第6肋间隙顶（后壁）：皮肤和浅筋膜当肩胛骨向前外移位时，该三角的范围会扩大。（三）腰上三角位于背阔肌深面，第12肋的下方。由竖脊肌外缘、腹内斜肌和下后锯肌围成。三角内自上而下与第12肋平行的三条神经为肋下N、髂腹下N、髂腹股沟N。此三角是腹后壁的薄弱区之一，可形成腰疝。内侧界：竖脊肌外侧缘外下界：腹内斜肌后缘上届：第12肋下缘底（前壁）：腹横肌起始部的腱膜顶（后壁）：背阔肌肾手术的腹膜外入路必经此三角。当切开腱膜时，应注意保护上述3条神经。第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术视野，常需切断腰肋韧带，将第12肋上提，此时，应注意保护胸膜，以免损伤造成气胸。肾周围脓肿时，可在此处切开引流。（四）腰下三角位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。内上界：背阔肌前下缘外下界：腹外斜肌后缘下届：髂嵴底（前壁）：腹内斜肌顶（后壁）：皮肤和浅筋膜此三角表面无肌层覆盖，为腹后壁的薄弱区之一，也可形成腰疝。在右侧，三角前方与阑尾和盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，此三角区会有明显压痛。腰区深部脓肿也可经该三角出现于皮下。病案分析病例一：海绵窦栓塞患者男性, 40岁,企业经理;因发高烧,伴剧烈头痛, 呕吐2天急诊入院。患者4天前右上唇处有一疖肿,刮脸时不慎刮破, 并挤压之;2天前患者发烧并剧烈头痛,呕吐,在家肌注抗生素, 但病情未见好转,患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。检查见患者神志尚清,但烦躁, 体温39.5 , 右侧上唇处有一疖肿,有脓栓,局部红肿,右面颊部肿胀,右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀,右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、扩张, 视乳头水肿,右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受限,瞳孔扩大,光反应消失,三叉神经眼支布区感觉障碍,角膜反射消失。白细胞计数20109/L, 中性粒细胞为89%。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。问题:1.复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。答：海绵窦位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。穿行结构：在海绵窦的外侧壁内，自上而下有、眼N和。近窦腔的内侧壁，有颈内A和展N通过。交通关系：两侧海绵窦经鞍膈前、后的海绵间窦相交通，形成环状窦。海绵窦的前端与眼上、下静脉相连，还与蝶顶窦相连；窦的后端在颞骨岩部尖端处，分别与岩上、下窦相连；外下方与导V相连；向后与基底静脉丛相连。2.复习“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?答：危险三角为面V所经过的鼻根与左、右两侧口角之间的三角区。面静脉可通过两条途径与颅内海绵窦交通，即通过内眦静脉和眼上静脉至海绵窦；借面深静脉经翼静脉丛至海绵窦。同时危险三角区域内的感染，若处理不当（如挤压），细菌可随血液经上述途径逆流入海绵窦，导致颅内感染。3.用所学知识解释该患者的体征和症状。答：海绵窦栓塞累及了右侧第、脑神经及脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失,说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉,此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。由于海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞阻碍,引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。病例二：甲状腺功能亢进患者女性, 32岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自诉近3个月以来经常易怒,性情急躁, 容易激动,好哭, 夜间失眠,怕热, 多汗,食欲亢进, 但体重不断减轻,月经失调。检查发现病人消瘦,体温36.7 ,脉搏105次/min, 两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧明显肿胀,从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺,并随吞咽上、下移动,两侧对称, 呈弥漫性肿大,腺体表面光滑,无结节。测定基础代谢率中度增高,血清中T3、T4 明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。问题: 1.肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?答：气管前筋膜在颈根部形成甲状腺鞘,称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。 2.肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官,并引起什么症状?答：甲状腺弥漫性肿大,向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等,引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等;如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为Horner综合征。 3.若行外科手术治疗应作何切口?须经哪些层次方可显露甲状腺?答：行外科手术治疗多采用颈根部横切口,依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。 4.手术中应避免损伤哪些结构?答：由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行,甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙,术中注意保护甲状旁腺。5.术后声音嘶哑的可能原因是什么?答：若术后出现声音低钝或嘶哑,可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。病例三：乳腺癌患者女性, 49岁,农民;因右侧乳房发现一肿块2月而就诊。自述2月前无意中发现右侧乳房有一小肿块,无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大,乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。检查见患者为中年女性,一般情况尚好, 体温36.5 , 脉搏70次/min。右侧乳房肿胀,皮肤出现橘皮样改变,触诊可触到一3 cm5 cm大小之肿块, 质地硬,表面不光滑,与周围组织分界不清楚,活动度差, 无压痛。右腋窝可触到12个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。问题：1.患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么?答：癌肿侵及乳房悬韧带(Cooper韧带)时,因该韧带一端连于皮肤和浅筋膜浅层,另一端连于浅筋膜深层,无伸展性,故牵拉乳房皮肤内陷,使乳房表面呈“橘皮样”改变。2.乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?答：女性乳房淋巴管丰富, 淋巴主要回流入腋淋巴结。乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结;上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结;内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结,一部分与对侧乳房的淋巴管吻合;下部的淋巴管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见于腋淋巴结。最初可在腋窝触及肿大的淋巴结, 数目较少,质硬, 无痛,可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结,并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管,可引起上肢淋巴性水肿。3.若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?答：术中应注意保护下列结构:头静脉:在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢浅静脉主干, 同时有许多淋巴管与其伴行,保护好该静脉及其周围淋巴管可减轻术后上肢水肿及其合并症的发生。腋窝内的重要血管、神经:清扫腋淋巴结时应避免撕裂腋静脉、损伤腋动脉和臂丛神经;对肩胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移,应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神经,以及支配前锯肌的胸长神经。胸廓内动脉穿支:在切除附着于胸骨及肋骨的胸小肌纤维及整块乳腺组织时,应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回,造成止血困难。病例四：腹股沟斜疝患者男性, 40岁,建筑工人;因右侧阴囊内发现肿块2年而入院。2年前因腹部用力,右侧阴囊内出现一肿块,伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤按后肿块消失。此后,肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现,平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。问题:1.什么是疝?腹股沟斜疝的内容物可能是什么?答：任何脏器或组织,通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙,离开了原来的正常位置进入另一部位,即称为疝。内容物一般是网膜和小肠，也有可能是，膀胱。2.腹股沟斜疝的发生机制是什么?答：腹股沟斜疝是由腹内脏器或组织经腹股沟管突出丽形成，其发病机制有先天性解剖异常、后天性腹壁薄弱或缺损并腹内压增高两种。3.如何区别腹股沟斜疝和直疝?答：发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少。4.根据所学知识,若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避免损伤什么结构?答：作患侧腹股沟斜切口,即自腹股沟韧带中点上方2cm起,与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开皮肤、浅筋膜浅层、浅筋膜深层和腹外斜肌腱膜,即打开腹股沟管。切开精索外筋膜,提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。术中切开囊疝时勿损伤疝内容物;剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构,如睾丸动、静脉和输精管等;切开疝环时勿损伤腹壁下血管;切开腹外斜肌腱膜或浅环时,勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时,勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。病例五：急性阑尾炎患者男性, 22岁,大学生;因上腹部疼痛转移至右下腹,伴恶心呕吐6小时入院。患者平时身体健康, 6小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重,呈阵发性;4小时后疼痛转移至右下腹, 呈持续性加重,伴恶心呕吐, 全身乏力,头痛。检查见患者仰卧位,右下肢屈曲,体温38.6 ,脉搏90次/min,右下腹肌紧张,有压痛,McBurney点压痛明显,有轻度反跳痛。白细胞计数为18X109/L,中性粒细胞占85%。诊断为急性阑尾炎。问题:1.急性阑尾炎发生转移性腹痛的机制是什么?答：阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内脏小神经传入第10、11胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第10脊神经所分布脐周围。数小时后,炎症侵及阑尾浆膜,局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。2.急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么?答：右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。压痛点常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处,即McBurney点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应,常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。3.患者为何采取大腿屈曲的姿势?答：右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免对阑尾的刺激,减轻疼痛。4.手术切除阑尾时应作何切口?术中须经过哪些层次方可显露阑尾?答：手术取右下腹斜切口,即经脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处,并与连线垂直的切口,长约810 cm,其中1/3在连线之上, 2/3在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 即可寻找阑尾。5.术中如何寻找阑尾,可能遇到哪些异常情况?答：寻找阑尾时,先找到盲肠,再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪,即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾,应考虑阑尾位置异常, 如盲肠后位等。病例六：胃溃疡急性穿孔患者男性, 48岁,农民;因上腹部突发性剧烈疼痛,伴恶心、呕吐4小时急诊入院。患者于3 年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到1小时出现,持续12小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感到上腹部剧烈疼痛,呈刀割样,伴恶心、呕吐,很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快而细弱, 腹式呼吸减弱,不敢深吸气;腹肌紧张, 腹部呈“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛, 以上腹部明显。X线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。问题:1.患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱? 答：胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表 现为突发性剧烈腹痛、持续加重, 疼痛先出现于上腹, 后蔓延至全腹。腹肌紧张, 呈板状, 有压痛和反跳痛。穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。2.患者为什么膈下出现游离气体? 答： 胃穿孔后，胃内空气可进入腹腔，站立或半卧位时,气体位于膈下。3.若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处? 答：行胃大部切除术时应结扎胃右A、胃左A、胃网膜右A和胃网膜左A。胃右A在十二指肠上部的上方起于肝固有A，在小网膜内行至幽门上缘，再沿胃小弯行向左，沿途发出分支至十二指肠上部和胃小弯附近的胃壁，最终与胃左A吻合形成胃小弯动脉弓。胃左A系腹腔动脉的分支之一。分出后向左上方至胃的贲门，然后沿胃小弯下行发出许多分支供应胃小弯区域营养。胃的手术应注意处理此动脉。起自腹腔干，向左上方至贲门附近，转向前下有，延胃小弯发出许多分支，分支可与胃右动脉吻合。胃网膜右动脉是来自胃、十二指肠动脉，与来自脾动脉的胃网膜左动脉吻合为动脉弓，维持胃大弯部分的血液供应。胃网膜右A是十二指肠A较大的分支，在大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向左行走，与胃网膜左A吻合，沿途发出分支营养胃前、后壁和大网膜。胃网膜左A在脾门附近起于脾A，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向右行走，沿途发出分支营养胃前、后壁和大网膜，终支多与胃网膜右A吻合，形成胃大弯动脉弓。4.手术时应注意保护哪些器官? 答：术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎,保留动脉弓于大网膜;勿过多游离十二指肠残端, 以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及 胰腺等器官。5.术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结? 答：若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结肠上将大网膜全部游离, 将胃之远侧3/4部分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。病例七：尿道球部破裂患者男性, 31岁,建筑工人;因会阴部骑跨伤2小时急诊入院。患者因施工时在钢梁上行走,不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。检查见患者面色苍白,出冷汗, 脉搏快,细弱;会阴部肿胀,皮下血肿, 淤斑,阴囊、阴茎及小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难,尿道口有血滴,导尿管不能插入,X线尿道造影显示造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。问题:1.男性尿道可分哪几部分?答：男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。2.为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?答：尿道球部位于会阴部,当发生骑跨伤时, 会阴部遭受外力冲击,跨压于硬物上,将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。3.尿道球部破裂尿液会渗到什么部位?为什么?答：尿道球部损伤,尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。原因：尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层(Scarpa筋膜)相延续, 故会阴浅隙向前上开放。4.手术修补破裂的尿道应作何切口?须经哪些层次方可显露尿道?答：手术可采用经会阴部切口,在阴囊根部与肛门之间依次切开皮肤、浅筋膜浅层、浅筋膜深层,即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙,清除淤血, 寻找尿道球部。5.术中应注意勿损伤哪些结构？答：尿道球和球海绵体肌。病例八：输卵管妊娠破裂患者女性, 32岁,农民;因下腹部急性腹痛3小时入院。患者已婚7年,曾怀孕后流产一次, 此后未再孕。平时月经正常,今次已停经8周,3小时前突然觉下腹部撕裂样剧痛,呈持续性, 伴恶心呕吐,肛门有坠胀感。检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压10.5/6.5kPa;全腹压痛、反跳痛, 以下腹部为显著;阴道流血, 后穹隆饱满,穿刺抽得血液, 放置后不凝固。诊断为输卵管妊娠破裂,合并失血性休克。问题:1.输卵管妊娠破裂发生的机制。答：输卵管妊娠有两种结局:一是流产,多发生于妊娠812周内;二是输卵管破裂, 继发大量出血,致失血性休克, 危及病人生命。输卵管妊娠导致输卵管破时,患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛,疼痛为持续性或阵发性。由于破裂后出血, 血液积存于直肠子宫陷凹内而出现肛门坠胀感。出血多时可引起全腹疼痛、恶心、呕吐等。部分患者由于腹腔内急性出血、剧烈腹痛,病人出现休克状态。出血量较少时, 患侧下腹部有明显压痛和反跳痛,出血量较多时, 可出现全腹压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。2.输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。答：根据各段形态不同可分为四部分，分别为间质部、峡部、壶腹部及伞部。输卵管妊娠多发生于壶腹部,其次为峡部。3.用所学知识解释该患者的症状与体征。答：患者已婚7年,曾怀孕流产一次,此后一直未怀孕,很可能输卵管有慢性炎症,造成管腔皱褶粘连,或管腔部分堵塞,引起患者多年不孕。此次虽受孕,但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着床于输卵管，发生输卵管妊娠。受精卵在输卵管内不断发育生长,绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜, 导致管壁破裂,大量出血, 引起失血性休克。4.若手术切除破裂的输卵管应作何切口?须经哪些层次方可显露输卵管? 术中如何寻找、辨认输卵管?答：手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘,纵行切开皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。采用下腹部横切口,于脐与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌, 切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内,连于子宫底的两侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管,探查破裂部位。输卵管末端的边缘形成许多细长的突起,称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。病例九：腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎患儿男性, 8岁; 因发热、咳嗽并头痛、呕吐一天而急诊入院。患儿近日轻度发热、咳嗽并咽喉疼痛; 一天前突然高热, 伴剧烈头痛、呕吐, 由家人急送医院。检查见患儿精神萎靡, 昏睡状态, 不断呕吐, 呈喷射状; 体温39.5 , 皮肤可见点状出血 点,颈部肌肉强直; 白细胞计数为25X109/L,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中性粒细胞为 85%。初步诊断为流行性脑脊髓膜炎。问题:1.什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是什么? 答：腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季节, 以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料（即多发生于 冬春季 节, 儿童 多见）; 临床资料（即起病急、高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点, 脑膜刺激征等）; 实验室资料（即白细胞增高, 脑脊液呈化脓性改变等）。因此, 临床常对患儿进行腰椎穿刺, 抽取脑脊液以明确诊断。2.腰椎穿刺应选择在什么部位? 为什么? 答：成人一般 选在 第34或第45腰椎间隙, 此处蛛网膜下隙最宽, 是终池的位置, 另外, 脊髓在此处已变为终丝, 故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止于第3腰椎水平, 穿刺点应选择在第34腰椎 以下椎间隙, 以免损伤脊髓。3.腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔? 答:穿刺时针头依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和 网膜, 即可进入蛛网膜下隙抽取脑脊液。4.进行腰椎穿刺应注意什么事项? 答：进行腰椎穿刺时, 应首先确定穿刺的椎间隙, 可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第4腰椎棘突为标志, 依次向上、下计数椎间隙。其次, 病人应取侧卧位, 两膝弯曲, 大腿向腹部靠拢, 头侧向胸部屈曲, 使背部尽量向后弓曲, 使棘突间隙张开以利进针。另外, 由于腰椎的棘突呈水平位, 故进针时应与脊柱呈垂直方向。进针时应体会两次“ 落空 感”。一次 是针头穿 过黄韧 带时, 另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第2次落空感之后, 拔出针芯, 即可有脑脊液滴出。病例十：臂丛损伤患者男性, 20岁,工人;骑摩托车时被甩出,右肩撞到树上,已2周。就诊时主诉右臂不能抬起,受伤当时有颈部、肩部疼痛, 34天后好转。检查见患肢呈无力下垂状,前臂呈旋前位;右肩关节不能做屈、展和旋外运动, 肘关节不能屈曲;右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。问题:1.根据病人运动和感觉障碍出现的部位,试分析病人哪些神经可能受损?答：根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况,臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上干。臂丛上干由第5和第6颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、肌皮神经和桡神经。2.受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?答：受损伤的运动神经支配的肌肉有三角肌、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。臂丛上干的损伤可致这些肌肉瘫痪。3.根据臂丛的组成,分析可能是臂丛的哪一部分受损?答：臂丛由第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成,穿经斜角肌间隙, 行于锁骨下动脉的后上方,经锁骨后方进入腋窝。第5、6颈神经前支合成上干,第7颈神经前支延续为中干,第8颈神经前支和第1胸神经前支部分纤维合成下干。各干均分为前、后两股,在腋窝内合成内侧束、外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手的肌肉和皮肤。臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上干。病例十一：左掌中间隙感染患者男性, 32岁,木工;因左手掌刺伤5天, 手掌肿胀,活动受限,发热3天入院。患者5天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部,当时拔出木刺,未进一步治。3天前,左手掌面肿胀,疼痛, 中指、环指和小指不能主动活动, 伴头痛、乏力, 发热。检查所见:左手掌及手背肿胀, 掌心凹陷消失,压痛明显。中指、环指和小指呈半屈曲状态,主动及被动活动均受限并且引起疼痛。体温38.5 。血常规示白细胞21.0109/L中性粒细胞89.5%, X线片未见明显的手部骨质异常。诊断为左掌中间隙感染。问题:1.掌中间隙感染的诊断依据是什么?答：掌中间隙感染,多是中指和环指腱鞘炎引起, 也可因直接刺伤而发生感染。感染发生后手掌心正常凹陷消失,皮肤紧张, 隆起,压痛明显。中指、环指和小指处于半屈位,被动伸指可引起剧痛。手背肿胀,全身症状明显, 如高热、头痛、白细胞计数增加等。本例病人有手掌刺伤史,有高热、头痛、乏力等全身感染症状。局部手掌肿胀、疼痛,中指、环指和小指活动受限等体征,白细胞增高, 故可诊断为掌中间隙感染。2.说明掌中间隙的位置与境界?答：掌中间隙位于中间鞘尺侧半的深方。其前界自桡侧起,依次为中指、环指和小指屈肌腱,第24蚓状肌和手掌的血管神经;后界为掌中间隔后部,第3和第4掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜;内侧界为内侧肌间隔;外侧界为掌中隔前部。3.如果掌中间隙感染得不到控制,会蔓延到何处?答：掌中间隙向远侧沿第24蚓状肌鞘与第24指蹼间隙相通,可通向背。掌中间隙的近侧可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。故间隙内的感染可经上述渠道蔓延。病例十二：左踝管综合征患者男性, 65岁,退休工人;因左踝内侧软组织感染后疼痛,足底麻木1个月入院。该患者1个月前骑车时不慎碰伤左踝内侧,当时疼痛流血, 于当地医院诊断“软组织损伤”行清创缝合,术后伤口感染,一周后出现左踝内侧疼痛, 足底麻木感,以屈踝关节时为重, 不能行走。检查所见左踝内侧可见长约4cm,宽约2cm的不规则手术瘢痕,瘢痕处有压痛,并向足底放射,足趾活动无明显限。左踝部X线片未见明显的骨质异常。诊断为左踝管综合征。问题:1.踝管是怎样构成的?内有哪些结构通过?答：踝管是由踝后区的屈肌支持带与跟骨内侧面、内踝之间围成。支持带向深面发出3个纤维隔,将踝管分隔成4个通道, 其内通过的结构由前向后依次为胫骨后肌腱、趾屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、足母长屈肌腱及腱鞘。2.诊断“踝管综合征”的依据是什么?答：诊断：依据病史、临床表现、EMG 检查、X 线检查及CT 检查即可成立诊断。实验室检查：无相关实验室检查。其他辅助检查：1.EMG 检查可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。2.X 线检查可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况。3.CT 检查双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等。诊断要点：内踝后方凹陷处（踝管）有明显压痛及向足底放射痛，肌力一般不受影响。足部胫后神经的跟支和其主要分支跖内侧神经和跖外侧神经分布区感觉减退。在本案例中，患者于术后一周出现足踝内侧的酸痛，足底出现麻木感，屈踝关节时症状加重，不能行走。在进行检查时，按压左脚内踝有压痛感，疼痛向足底放射，足踝部的X线片显示：未见骨质的异常。根据以上的临床症状及体征，此患者的病痛可诊断为踝管综合征。3.瘢痕处的压痛为什么向足底放射?答：踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道。由于某种原因使踝管变狭窄时,有可能压迫胫神经, 引起一系列症状与体征,称为踝管综合征。本例病人左踝内侧有外伤术后感染史,很可能造成左踝管感染,使左踝管缩窄,管内胫神经受压,故压迫手术瘢痕处出现压痛, 胫神经的分支足底内、外侧神经分布于足底。所以疼痛向足底放射。【案例分析，没有经过严谨的核对，如果有错误就自行改正吧，请见谅！】专心-专注-专业