2015崩漏地诊疗方案设计

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资源描述
崩漏(功能失调性子宫出血)2014年中医诊疗方案中医病名:崩漏西医病名:功能失调性子宫出血崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同,但二者常交替 出现,且其病因病机基本一致,故概称崩漏。是肾一天癸一 冲任一胞宫生殖轴的严重紊乱,引起月经的周期、经期、经 量的失调。一、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断:参照中医妇科诊疗方案及全国高等中医院院校教材中医妇科学(张玉珍主编,2002年,中国中医药出版社)。2 .西医诊断:参照中药新药临床研究指导原则卫生部发布.2002年,临床诊疗指南一妇产科学分册中华 医学会编著.人民卫生出版社.2011年,参照全国高等院校教材妇产科学(丰有吉、深铿主编,人民卫生出版社, 2006 年)。(1) 病史:注意患者年龄,无排卵性功血常发生于青春 期或围绝经期,排卵性功血常生于生殖期妇女。既往月经可 有改变,以往有崩漏病史,或口服避孕药、放置宫内节育器 等史。(2) 症状:表现为月经周期紊乱,行经时间超过半月以 上。已有停经数月后有暴下不止或淋漓不尽:可伴有不同程 度的贫血、不孕、白带增多。(3妇科检查:一般无明显的器质性病变。(4)辅助检查:血常规可提示有贫血,可行B超检查,或行诊剖术以止血,送病检了解内膜情况。性激素检查可有 改变或无改变。(二)证候诊断1、肾虚证:(1)肾阴虚证:主要证候:经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断,血色鲜红、质稠,头晕耳鸣、腰酸膝软,手足心热、颧红唇 红、舌红、苔少、脉细数。(2)肾阳虚证:主要证候:经血非时而下,出血量多,淋漓不断,色淡 质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦 黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱。2、脾虚证主要证候:经血非时而下,出血如崩,或淋漓不断,色 淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饭食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。3、血热证主要证候:经血非时而下,出血如崩,或淋漓不断,血 色深红,质稠,心烦少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,舌红,苔 黄,脉滑数。4、血瘀证:主要证候:经血经血非时而下,量多或少,淋漓不断, 血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯,或有瘀点,脉涩或 弦涩有力。二、治疗(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药1、肾虚证(1)肾阴虚证:治法:滋肾益阴,固冲止血。推荐方药:左归丸熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟 板胶、川牛膝。中成药:六位地黄丸(2)肾阳虚证:治法:湿肾助阳、固冲止血。推荐方药:右归丸熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、当归、人参、黄芪、覆盆子、赤石脂中成药:天紫红女金胶囊 金匮肾气丸2、脾虚证:治法:健脾益气,固冲止血。推荐方药:固中汤白术黄芪煅龙骨煅牡蛎山茱萸 海螺蛸、茜草根 棕炭 五倍子中成药:归脾丸3、血热证:治法:清热凉血,固冲止血。推荐方药:清热固中汤生地黄 地骨皮炙龟板藕节 陈棕炭 甘草 焦梔子中成药:云南白药胶囊牡蛎粉地榆阿胶 黄苓4、血瘀证:治法:活血祛瘀,固冲止血。推荐方药:逐瘀止崩汤当归 川芎 三七 没药参 炒艾叶 阿胶 龙骨五灵脂 牡丹皮 丹牡蛎 乌贼骨中成药:益母草颗粒(二)针灸治疗I 、艾灸:取穴:隐白、大敦、三阴交(双).可同时取穴或隐白、大敦交替。治疗方法:艾灸,每日三次。适用证:脾虚证。2 、(1)针灸:针刺断红穴(经外奇穴,位于手背第二、三掌骨之间,指端下一寸)。常规消毒,用毫针快速刺入断 红穴,进针沿掌骨水平方向刺入1.5-2 寸,留针2030分钟,每日一次。适用证:刺断红穴可减少阴道出血, 适用于各证型崩漏。(2) 体针疗法:取穴:关元、隐白、三阴交、地机;肾阴虚证加内关、太溪;肾阳虚证加肾俞;脾虚证加脾俞,足三里;血热证加血海、水泉;血瘀证加气冲,冲门;治疗方法:针刺实则泻之,虚则补之并酌情用灸法。3、耳穴压籽:子宫、卵巢、皮质下、缘中,两耳交替 取穴23处,用王不留行籽粘贴,每天按压35次,每次1015分钟(三)急症治疗(救脱)若血崩出现虚脱时,可立即针 刺人中、合谷、百会(灸)。并急煎独参汤 景岳全书)。 若出现四肢厥逆,脉微欲绝等证时,可用参附汤(妇人良方大全)加炮姜炭。人参(高丽参或吉林参),煎水饮服。人参 附子,煎水灌服 或用参麦针或参附针静注或静滴 .(四)西医治疗1、一般治疗贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质,严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。2、止血无排卵型功血的治疗首选性激素:对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。(1)、刮宫术:刮宫可急速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理变化,除外恶性病变。对于绝经过渡期 妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、无性生活史的青少年,除 非要除外内膜病变,不轻易选择刮宫术,仅适于大量出现且 药物治疗无效需立即止血,或需要行子宫内膜组织病理学检 查,对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫,以 提高诊断的准确性。(2)、性激素:无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。1)孕激素:孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期内即有撤退性出 血,适用于血红蛋白80g/L、生命体征稳定的患者。具体用 法如下:1.黄体酮:20-40mg,肌内注射,每日一次,共3-5d。 2.醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮):6-10mg,口服,每日一次, 共 10d。2)雌激素:雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”,适用于出血时间长、量多致血红蛋白 80g/L 的青春期患者。戊酸雌二醇(补佳乐) 4-6mg/q8h,一般1-3 天止血,止血后2-3天开始逐步减量,每次约见前次剂量的 三分之一,每次减量维持 2-3天,治疗过程中,当血红蛋白 增加至90g/L以上后,均必须加用孕激素治疗,以达到撤退 性出血的目的。3)高效合成孕激素:高效合成孕激 素可使子宫内膜萎缩,从而达到内膜萎缩和止血目的,此法 不适合于青春期患者。炔诺酮(妇康片)治疗出血量较多的 功血时,首剂量为 5mg每8小时1次,血止2-3d后,每3 天递减1/3量,直至维持量为每天 2.5-5.0mg ;持续用至止 血后21d停药,停药后3-7d撤退性出血,可用于育龄妇女。4)复方短效口服避孕药:目前使用的是第3代短效口服避孕药,如炔雌醇(妈富隆)用法为每 次1-2片,每8-12小时,血止3d后逐渐减量每天1片,维 持至第21天本周期结束。5)丙酸睾酮:具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血,并有 协助止血作用。(3)、辅助治疗:一般止血药酚磺乙胺(其他名称:止血敏)、维生素K等。3、调节月经周期米用上述方法达到止血目的后,因病 因并未去除,停药后多数患者可复发,需采取措施控制周期,防止功血再次发生。(1)、孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用安宫黄体酮4-12mg/d,分2-3 次口服,共 10-14d 酌情应用 3-6 个周 期。(2)、口服避孕药:口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕要求的患者。一般在止 血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复着可酌情延长至 6个周期。应用口服避孕药的潜在风 险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。4、手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用 药的患者,尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前 病变或癌变者,应考虑手术治疗。(1)、子宫内膜去除术:使用与激素等药物治疗无效或复发者,尤 其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并可同时剔 除粘膜下子宫肌瘤。(2)子宫全切除术(五)护理调摄:1 、气虚者宜多食大枣、党参等补益气血之品;2 、血热者忌食辛温香燥之品;3 、阳虚者平素可多食用温补之品,如肉桂等;4 、阴虚者多食用枸杞、黑芝麻等养阴之品;5 、血瘀者平素注意保暖,不宜长时间坐位;3 、治疗期间调情志,禁房事,保持外阴清洁;三、难点分析及改进措施(一)中药治疗本病缺少大样本临床砑究资料,药物疗 效缺乏试验支持,应详细了解患者病史,采集四诊信息,进 行辩症施治。(二)本疾病缺少统一的中医疗效标准,疗效无法做出 标准评估,希望通过临床病例的收集整理出疗效标准。(三)本病病情反复,血止后复诊率低,需要患者出院 后继续服药巩固治疗。四、疗效评价痊愈:周期、经量恢复正常达二个周期以上。显效:周期基本正常两月,经量正常,更年期出血不超 过八天,无频繁出血。好转:出血量明显减少,出血时间明显缩短或停止。 无效:证情无改善者。J,1985, 06(二)评价方法依据患者治疗时的症状、舌脉情况经行评价
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