2015崩漏地诊疗方案设计

崩漏（功能失调性子宫出血）2014年中医诊疗方案中医病名：崩漏西医病名：功能失调性子宫出血崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替 出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。是肾一天癸一 冲任一胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经 量的失调。一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断：参照中医妇科诊疗方案及全国高等中医院院校教材中医妇科学（张玉珍主编，2002年，中国中医药出版社）。2 .西医诊断：参照中药新药临床研究指导原则卫生部发布.2002年，临床诊疗指南一妇产科学分册中华 医学会编著.人民卫生出版社.2011年，参照全国高等院校教材妇产科学（丰有吉、深铿主编，人民卫生出版社， 2006 年）。（1） 病史：注意患者年龄，无排卵性功血常发生于青春 期或围绝经期，排卵性功血常生于生殖期妇女。既往月经可 有改变，以往有崩漏病史，或口服避孕药、放置宫内节育器 等史。（2） 症状：表现为月经周期紊乱，行经时间超过半月以 上。已有停经数月后有暴下不止或淋漓不尽：可伴有不同程 度的贫血、不孕、白带增多。（3妇科检查：一般无明显的器质性病变。（4）辅助检查：血常规可提示有贫血，可行B超检查，或行诊剖术以止血，送病检了解内膜情况。性激素检查可有 改变或无改变。（二）证候诊断1、肾虚证：（1）肾阴虚证：主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红、质稠，头晕耳鸣、腰酸膝软，手足心热、颧红唇 红、舌红、苔少、脉细数。（2）肾阳虚证：主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不断，色淡 质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦 黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。2、脾虚证主要证候：经血非时而下，出血如崩，或淋漓不断，色 淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饭食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。3、血热证主要证候：经血非时而下，出血如崩，或淋漓不断，血 色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔 黄，脉滑数。4、血瘀证：主要证候：经血经血非时而下，量多或少，淋漓不断， 血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯，或有瘀点，脉涩或 弦涩有力。二、治疗（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药1、肾虚证（1）肾阴虚证：治法：滋肾益阴，固冲止血。推荐方药：左归丸熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟 板胶、川牛膝。中成药：六位地黄丸（2）肾阳虚证：治法：湿肾助阳、固冲止血。推荐方药：右归丸熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、当归、人参、黄芪、覆盆子、赤石脂中成药：天紫红女金胶囊 金匮肾气丸2、脾虚证:治法：健脾益气，固冲止血。推荐方药：固中汤白术黄芪煅龙骨煅牡蛎山茱萸 海螺蛸、茜草根 棕炭 五倍子中成药：归脾丸3、血热证：治法：清热凉血，固冲止血。推荐方药：清热固中汤生地黄 地骨皮炙龟板藕节 陈棕炭 甘草 焦梔子中成药：云南白药胶囊牡蛎粉地榆阿胶 黄苓4、血瘀证：治法：活血祛瘀，固冲止血。推荐方药：逐瘀止崩汤当归 川芎 三七 没药参 炒艾叶 阿胶 龙骨五灵脂 牡丹皮 丹牡蛎 乌贼骨中成药：益母草颗粒（二）针灸治疗I 、艾灸：取穴：隐白、大敦、三阴交（双）.可同时取穴或隐白、大敦交替。治疗方法：艾灸，每日三次。适用证：脾虚证。2 、（1）针灸：针刺断红穴（经外奇穴，位于手背第二、三掌骨之间，指端下一寸）。常规消毒，用毫针快速刺入断 红穴，进针沿掌骨水平方向刺入1.5-2 寸，留针2030分钟，每日一次。适用证：刺断红穴可减少阴道出血， 适用于各证型崩漏。（2） 体针疗法：取穴：关元、隐白、三阴交、地机；肾阴虚证加内关、太溪；肾阳虚证加肾俞；脾虚证加脾俞，足三里；血热证加血海、水泉；血瘀证加气冲，冲门；治疗方法：针刺实则泻之，虚则补之并酌情用灸法。3、耳穴压籽：子宫、卵巢、皮质下、缘中，两耳交替 取穴23处，用王不留行籽粘贴，每天按压35次，每次1015分钟（三）急症治疗（救脱）若血崩出现虚脱时，可立即针 刺人中、合谷、百会（灸）。并急煎独参汤 景岳全书）。 若出现四肢厥逆，脉微欲绝等证时，可用参附汤（妇人良方大全）加炮姜炭。人参（高丽参或吉林参），煎水饮服。人参 附子，煎水灌服 或用参麦针或参附针静注或静滴 .（四）西医治疗1、一般治疗贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。2、止血无排卵型功血的治疗首选性激素：对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。（1）、刮宫术：刮宫可急速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期 妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、无性生活史的青少年，除 非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出现且 药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检 查，对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以 提高诊断的准确性。（2）、性激素：无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出 血，适用于血红蛋白80g/L、生命体征稳定的患者。具体用 法如下：1.黄体酮：20-40mg，肌内注射，每日一次，共3-5d。 2.醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：6-10mg，口服，每日一次， 共 10d。2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白 80g/L 的青春期患者。戊酸雌二醇（补佳乐） 4-6mg/q8h，一般1-3 天止血，止血后2-3天开始逐步减量，每次约见前次剂量的 三分之一，每次减量维持 2-3天，治疗过程中，当血红蛋白 增加至90g/L以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退 性出血的目的。3）高效合成孕激素：高效合成孕激 素可使子宫内膜萎缩，从而达到内膜萎缩和止血目的，此法 不适合于青春期患者。炔诺酮（妇康片）治疗出血量较多的 功血时，首剂量为 5mg每8小时1次，血止2-3d后，每3 天递减1/3量，直至维持量为每天 2.5-5.0mg ;持续用至止 血后21d停药，停药后3-7d撤退性出血，可用于育龄妇女。4）复方短效口服避孕药：目前使用的是第3代短效口服避孕药，如炔雌醇（妈富隆）用法为每 次1-2片，每8-12小时，血止3d后逐渐减量每天1片，维 持至第21天本周期结束。5）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有 协助止血作用。（3）、辅助治疗：一般止血药酚磺乙胺（其他名称：止血敏）、维生素K等。3、调节月经周期米用上述方法达到止血目的后，因病 因并未去除，停药后多数患者可复发，需采取措施控制周期，防止功血再次发生。（1）、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3 次口服，共 10-14d 酌情应用 3-6 个周 期。（2）、口服避孕药：口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕要求的患者。一般在止 血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复着可酌情延长至 6个周期。应用口服避孕药的潜在风 险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。4、手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用 药的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前 病变或癌变者，应考虑手术治疗。（1）、子宫内膜去除术：使用与激素等药物治疗无效或复发者，尤 其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔 除粘膜下子宫肌瘤。（2）子宫全切除术（五）护理调摄：1 、气虚者宜多食大枣、党参等补益气血之品；2 、血热者忌食辛温香燥之品；3 、阳虚者平素可多食用温补之品，如肉桂等；4 、阴虚者多食用枸杞、黑芝麻等养阴之品；5 、血瘀者平素注意保暖，不宜长时间坐位；3 、治疗期间调情志，禁房事，保持外阴清洁；三、难点分析及改进措施（一）中药治疗本病缺少大样本临床砑究资料，药物疗 效缺乏试验支持，应详细了解患者病史，采集四诊信息，进 行辩症施治。（二）本疾病缺少统一的中医疗效标准，疗效无法做出 标准评估，希望通过临床病例的收集整理出疗效标准。（三）本病病情反复，血止后复诊率低，需要患者出院 后继续服药巩固治疗。四、疗效评价痊愈：周期、经量恢复正常达二个周期以上。显效：周期基本正常两月，经量正常，更年期出血不超 过八天，无频繁出血。好转：出血量明显减少，出血时间明显缩短或停止。 无效：证情无改善者。J,1985, 06（二）评价方法依据患者治疗时的症状、舌脉情况经行评价