医院感染管理手册2017年

X文X例指导学习院感染管理手册目录一、院感管理组织体系7二、医院感染管理质量考核标准三、医院感染管理质量控制指标810四、医院感染管理工作方案 11五、医院感染管理质量与改进 12一 2021 年 1 月院感工作安排 121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表141院感培训、医院监测、医疗废物督查表142医务人员手卫生督查表153消毒隔离督查表164院感制度职责流程措施预案督查表175多重耐药菌感染管理督查表186重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月各科室考核结果现场反响204、一月质量与平安管理自查问题清单215、一月质量与平安管理持续改进记录单226、一月院感质量综合考核反响23二 2021 年 2 月院感工作安排 291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表311院感培训、医院监测、医疗废物督查表312医务人员手卫生督查表323消毒隔离督查表334院感制度职责流程措施预案督查表345多重耐药菌感染管理督查表356重点环节、重点人群、高危因素评估表363、二月各科室考核结果现场反响374、二月质量与平安管理自查问题清单385、二月质量与平安管理检查持续改进记录单396、二月院感质量综合考核反响40三 2021 年 3 月院感工作安排 461、三月落实工作记录472、医院感染管理六项督导表48word 版本整理分享X文X例指导学习1院感培训、医院监测、医疗废物督查表482医务人员手卫生督查表493消毒隔离督查表504院感制度职责流程措施预案督查表515多重耐药菌感染管理督查表526重点环节、重点人群、高危因素评估表533、三月各科室考核结果现场反响544、三月质量与平安管理自查问题清单555、三月质量与平安管理检查持续改进记录单566、三月院感质量综合考核反响57四 2021 年 4 月院感工作安排 631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表651院感培训、医院监测、医疗废物督查表652医务人员手卫生督查表663消毒隔离督查表674院感制度职责流程措施预案督查表685多重耐药菌感染管理督查表696重点环节、重点人群、高危因素评估表703、四月各科室考核结果现场反响714、四月质量与平安管理自查问题清单725、四月质量与平安管理检查持续改进记录单736、四月院感质量综合考核反响74五 2021 年 5 月院感工作安排 801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表821院感培训、医院监测、医疗废物督查表822医务人员手卫生督查表833消毒隔离督查表844院感制度职责流程措施预案督查表855多重耐药菌感染管理督查表866重点环节、重点人群、高危因素评估表873、五月各科室考核结果现场反响884、五月质量与平安管理自查问题清单895、五月质量与平安管理检查持续改进记录单906、五月院感质量综合考核反响92六 2021 年 6 月院感工作安排 971、六月落实工作记录982、医院感染管理六项督导表991院感培训、医院监测、医疗废物督查表992医务人员手卫生督查表1003消毒隔离督查表1014院感制度职责流程措施预案督查表1025多重耐药菌感染管理督查表103word 版本整理分享X文X例指导学习6重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1043、六月各科室考核结果现场反响1054、六月质量与平安管理自查问题清单1065、六月质量与平安管理检查持续改进记录单1076、六月院感质量综合考核反响108七2021 年 7 月院感工作安排 1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表1161院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表1162医务人员手卫生督查表1173消毒隔离督查表1184院感制度职责流程措施预案督查表1195多重耐药菌感染管理督查表1206重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1213、七月各科室考核结果现场反响1224、七月质量与平安管理自查问题清单1235、七月质量与平安管理检查持续改进记录单1246、七月院感质量综合考核反响125八2021 年 8 月院感工作安排 1311、八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表1331院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表1332医务人员手卫生督查表1343消毒隔离督查表1354院感制度职责流程措施预案督查表1365多重耐药菌感染管理督查表1376重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1383、八月各科室考核结果现场反响1394、八月质量与平安管理自查问题清单1405、八月质量与平安管理检查持续改进记录单1416、八月院感质量综合考核反响142九2021 年 9 月院感工作安排 1481、九月落实工作记录1492、医院感染管理六项督导表1501院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表1502医务人员手卫生督查表1513消毒隔离督查表1524院感制度职责流程措施预案督查表1535多重耐药菌感染管理督查表1546重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1553、九月各科室考核结果现场反响1564、九月质量与平安管理自查问题清单1575、九月质量与平安管理检查持续改进记录单1586、九月院感质量综合考核反响159word 版本整理分享X文X例指导学习十 2021 年 10 月院感工作安排 1651、十月落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表1671院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表1672医务人员手卫生督查表1683消毒隔离督查表1694院感制度职责流程措施预案督查表1705多重耐药菌感染管理督查表1716重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反响1734、十月质量与平安管理自查问题清单1745、十月质量与平安管理检查持续改进记录单1756、十月院感质量综合考核反响176十一2021 年 11 月院感工作安排 1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表1841院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表1842医务人员手卫生督查表1853消毒隔离督查表1864院感制度职责流程措施预案督查表1875多重耐药菌感染管理督查表1886重点环节、 重点人群、 高危因素评估表1893、十一月各科室考核结果现场反响1904、十一月质量与平安管理自查问题清单1915、十一月质量与平安管理检查持续改进记录单1926、十一月院感质量综合考核反响193十二2021 年 12 月院感工作安排 1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表2011院感培训、 医院监测、 医疗废物督查表2012医务人员手卫生督查表2023消毒隔离督查表2034院感制度职责流程措施预案督查表2045多重耐药菌感染管理督查表2056重点环节、 重点人群、 高危因素评估表2063、十二月各科室考核结果现场反响2074、十二月质量与平安管理自查问题清单2085、十二月质量与平安管理检查持续改进记录单2096、12 月院感质量综合考核反响210六、医院感染管理工作总结 216一2021年上半年院感工作总结216二2021年院感工作总结217七、 2021 年院感管理学习方案 218word 版本整理分享X文X例指导学习第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八、 2021 年院感监测方案 231第一季度院感监测方案232第二季院感监测方案233第三季院感监测方案234第四季院感监测方案235九、院感会议记录 2362021 年院感第一次会议记录2362021 年院感第二次会议记录237十、医院感染管理工作质量统计 2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243附、医院感染管理应用表格 2441、医院感染病例调查表2442、医院感染病例汇总表 一 2453、各科医院感染病例登记表 二 2464、多重耐药菌感染汇总表2475、多重耐药菌感染患者调查表2486、医务人员针刺伤登记审批表2497、紫外线消毒记录单2518、科室用物及床单元终末消毒记录单2529、医疗废物交接记录单253word 版本整理分享X文X例指导学习一、医院感染管理组织机构图院长医院感染管理委员会决策医务部院感办护理部组织实施检验科临床科室医院感染管理小组供应室实施感控医生医务人员感控护士降低医院感染发生率消除医院感染爆发共同目标word 版本整理分享工程培训学习10 分手卫生30 分消毒隔离30 分X文 X例 指导 学习二、院感质量考核方案 2021 年 5 月 26 日修订管理指标内容要求扣加分标准院感知识培训合格率90% 80分合1. 科室组织院感知识培训每季一次，有记录。1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。格。2. 针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率90%2.医、护、技考核合格率90%，扣 1分。1.医务人员手卫生知识知晓率 100%。1.掌握手卫生知识手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原1.提问手卫生知识，答复漏掉关键词或漏一条扣1 分。2.医务人员洗手正确率95%。那么。2.现场查看洗手， 1 人次洗手不正确或用物缺一件扣1 分。3.医务人员手卫生依从性 95%。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看1人次不依从4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手扣1分。消毒剂、干手纸有统计。3.手卫生依从性洗手、卫生手消毒科室自查有统计。4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管4.无洗手液、 速干手消毒剂、 干手纸消耗量统计或量极少扣理人员知晓。1 分。1.消毒灭菌物品合格率100%。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期1.消毒灭菌物品过期扣1 分。2.多重耐药菌感染管理符合要求。内，过期及时更换。棉织品包装冬春秋季节2周，夏季 1 周；2.一项不符合要求扣 1分。医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6 个月。3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1 分。2.抽出的药液、 开启的静脉输入用无菌液体超过2 小时后不得4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶500ml 不超 30 天，小瓶 50ml 不超 7 天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4. 多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上word 版本整理分享X文 X例 指导学习接触隔离标识； 为多重耐药菌患者进展诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、 血压计、 体温表等应专用，使用后应进展消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。院感监测1.医院感染发病率 8%、漏报率1.医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，24 小时内上1. 医院感染率超过 8%，扣 1 分。医院感染病例迟报一人次15 分20%。报。医院感染病例调查表填写工程无误、齐全，并打印备份。 1 天以上 扣 1 分，漏报一人次扣2 分。余一项不符合要2. 消毒液浓度每天监测符合要求。医院感染发病率 8%、医院感染漏报率 20%。求扣 1分。3. 环境卫生学监测重点科室每月一2.消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度次，临床科室每季一次，均有记录。3.环境卫生学监测空气、物表、工作人员手重点科室每不正确各扣 1 分。4.供应室高压锅生物监测每周一次、月一次，临床科室每季一次，有资料可查，监测结果符合要3. 环境卫生学监测一项不符合要求扣1 分。物理、化学监测符合要求。求。4.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1 分。4.供应室高压锅生物监测每周1 次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。医疗废物医疗废物贮存时间 2 天。1.医疗废物分类、放置正确。1.医疗废物分类放置不正确扣1 分。15 分2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1 分。3.医疗废物交接登记符合要求，工程齐全。3.医疗废物交接登记不符合要求或工程填写不全各扣1 分。4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄4.一项不符合要求扣 1 分。色医疗废物盛装密封放置。注：原2021 年 12 月 30 日“院感质量考核方案废止。word 版本整理分享X文X例指导学习三、医院感染管理质量控制指标序号质量与平安指标指标值科室目标值1洗手正确率95%2手卫生依从性95%3消毒灭菌合格率100%4医院感染发生率10%5医院感染漏报率20%6医院感染现患率每年一次10%7医疗废物暂时贮存时间2 天word 版本整理分享X文X例指导学习四、 2021 年医院感染管理工作方案五、医院感染管理质量与改进word 版本整理分享X文X例指导学习2021 年 1 月院感工作安排日期周安排内容第一周第二周第三周第四周1 月工作落实情况记录word 版本整理分享X文X例指导学习日期工程内容完成情况word 版本整理分享X文X例指导学习院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：培培训有签到培训有课件培训有考核成绩培训小结科室人员参学率考核合格率90%培 90%是否是否是否是否是否是否训院院感染病例按规定时间医护掌握医院感染院感小组成员掌握空气、物医护都能熟练掌握环境消毒液配制、监医护能熟练掌握紫外感上报，无漏报率、漏报率指标体、手采样技术卫生学监测指标测符合要求线监测强度指标监测是否是否是否是否是否是否医医感染性、损伤性医疗感染性医疗废物标识损伤性医疗废物放置符合交接记录本工程填写齐填写内容无涂改交接时间填写符合要疗废物分类正确醒目要求全求废物是否是否是否是否是否是否本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1 份2021 年3月1日不合格人员有补考是否问题责任人问题责任人word 版本整理分享日期：工程X文X例指导学习医务人员手卫生督查表督查人员：科室：负责人签名：XX洗手方法正确 %接触患者前、后洗手 / 手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/ 手消毒手卫生依从性%手卫生知识手卫生用物处理药物或配接触血液、 体脱手套后洗接触患者用手卫生知识洗手干餐前洗手 / 手液等后洗手 /手/ 手消毒物后洗手 /手消手消毒手消毒手消毒液纸医护技或工是否是否是否是否是否是否是否是否量word 版本整理分享X文X例指导学习消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：工程无菌与非消毒包、灭开启消毒液体温表用湿化瓶使吸引瓶、螺旋无菌物品菌包均在有大瓶 1月小后消毒擦用灭菌水管等用后和XX分开放置效期内瓶 1 周干备用用后消毒每周用消毒紫外线照射、床单元终消毒液每天脸盆、毛巾个痰盂、便器灯管每周擦拭末消毒有监测浓度符人专用，每周保持清洁1 次均有记录记录合要求消毒 1次每周消毒医护技或是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否工院感制度职责流程措施预案督查表word 版本整理分享X文X例指导学习日期：检查人员：科室：负责人签名：姓名内容制度职责流程措施预案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word 版本整理分享X文X例指导学习督查工程隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护病人及家属知检 查时告知责任人晓宣教常识辅检科室患者信息XX住院号合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否word 版本整理分享日期：危险因素消重毒隔离执行不到位重手卫生依从性差点环无菌技术操作不标准节职业防护不到位医疗废物管理不严耐高药菌定植或感染高危留置胃管因素留置导尿管X文X例指导学习重点环节、重点人群、高危因素评估表督导者签名：科室：负责人签名：发生可能性影响严重程度可控制程度风险评估得分风险水平=高中低高中低高中低321321321注：风险评估 18 分评定为高，9 18 分评定为中， 9 分评定为低。word 版本整理分享X文X例指导学习1 月医院感染管理质量检查现场反响记录单检查科室院感办检查日期检查人员：检查内容检查结果科室签名：检查者签名：年月日本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1 份word 版本整理分享X文X例指导学习科质量与平安管理自查问题清单月份质控员质量内容存在问题原因分析与整改措施质控员签名科主任签名年月日年月日word 版本整理分享X文X例指导学习科质量与平安管理持续改进记录单检查科室检查日期检查人员：检查内容存在问题原因分析以及改进措施科室签名：年月日效果评价检查者签名：年月日word 版本整理分享X文X例指导学习2021 年 1 月院感综合质量考核结果反响一、检查内容二、检查时间：三、检查结果四、存在问题五、整改措施六、效果评价word 版本整理分享X文 X例 指导 学习表 12021 年 1 月份院感综合质量考核统计表工程手卫生消毒隔离医疗废物院感监测洗手正确率手卫生依从性手卫检合合格检合合格检合合格率科室检 正正确应依依从生设查格率查格率查格查确率做 从性施精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科内 科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合计word 版本整理分享X文 X例 指导 学习表 22021 年1 月 院感综合质量考核汇总表、图工程检查数合格数合格率培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物表 32021 年 1 月与 2021 年 12 月院感综合质量比较表、图word 版本整理分享X文X例指导学习月份2021 年 12 月2021年 1月工程合格率合格率培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理表 42021 年 1 月医院感染部位构成比word 版本整理分享X文X例指导学习感染部位例数构成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其它合计表 52021 年 12 月与 2021 年 1 月各科医院感染率比较表、 图月份2021 年 12 月2021年1月科室住院感染感染率住院感染感染率人次人次人次人