流行病学史筛查表个人填写.docx

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流行病学史筛查表（个人填写）姓名：工作单位:性别：居住地（县、区、市）:筛查内容有/是无/否1.在会前14天有境内中高风险地区及其所在县（区），或会前28天有港台地区、国外旅行史，或被判定为新冠病毒感染者（确诊病例或无病症感染者）密切接触者和次密切接触者2.已治愈出院确实诊病例或已解除集中隔离医学观察的无病症感染者，尚在随访或医学观察期内3.有发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等病症，未排除传染病者4.会前14天有在陆路、航空、水运口岸接触入境人员、物品、环境的高风险岗位以及集中隔离场所、定点医疗机构、发热门诊、进口冷链食品加工企业等高风险岗位工作经历注：1.请在表格空白处打如有相关情况请详细注明。2.按照报到前14日以来公布的疫情高中低风险地区填写。填表人:填报日期：2022年月日

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