成人无症状菌尿的诊断治疗指引

.WORD完美格式.In fectious Diseases Society of America Guideli nes for theDiag no sis and Treatme nt of Asymptomatic Bacteriuria in Adults成人无症状菌尿的诊断治疗指南-2005译者（按翻译的章节先后排序）：zhoujh、select123、zhxf2003、希波克拉底王、limihu、flyh、edemablood、colwin建议摘要1 无症状菌尿的诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果（ A-II）,表1对无症状妇女，连续2次晨尿标本分离出同种菌株，计数 10cfu/ml，可诊 断菌尿。（B-II）对于男性，单次清洁晨尿分离出1种细菌，计数10cfu/ml ,可诊断。（B-III） 无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数他fu/ml ,可诊断。（A-II）2 无症状菌尿伴脓尿并非抗生素治疗的指征。（A-II）3 孕妇在怀孕早期至少应当有一次尿培养结果，如果阳性则应当治疗。（A-I）疗程在3-7天（A-II）复发性菌尿，在治疗后应当定期监测。（A-III）尚无建议对怀孕晚期尿培养阴性者是否要重复尿培养。4 对拟行经尿道前列腺切除术的患者建议筛查和治疗无症状菌尿。（A-I）应对菌尿的存在进行评估，以便在手术前指导抗生素治疗。（A-III）抗生素治疗应在手术前较短期内开始。（A-II）除非留置导尿，抗生素不宜在术后继续使用。（B-II）5 在其它可能造成粘膜出血的泌尿道操作前，建议进行无症状菌尿的检测及治疗。（A-III）6下列情况不建议做菌尿检测及治疗：绝经前，非孕妇（A-I）糖尿病妇女（A-I）社区老年人（A-II）养老院的老人（A-I）脊髓损伤（A-II）留置导尿未拔管患者（A-I）7 留置导尿管拔除后，导管相关菌尿持续48小时以上的妇女，建议抗生素治疗。（B-I）8 尚无建议对肾移植或其它实体器官移植受者做无症状菌尿筛查和治疗。表1 IDSA美国公卫系统对临床指南的分级建议分类，级别定义建议强度A支持应用建议的明显证据，始终可以提供B支持应用建议的中等依据，一般可以提供C应用建议的较差支持，可选择D不支持应用的中等依据，一般不能提供E证据质量不支持应用建议的明显证据，始终不提供I来自1个以上的适宜的随机对照试验II来自1个以上的设计良好的非随机 化临床 试验；来自队列研究或病例-对照研究（最 好1个以上中心）；来自多重时间序列；或 非对照试验的明显结果。III来自权威专家的观点，基于临床经验、描述 性的研究或专豕委贝会的报告目的这个指南的目的是提供针对大于 18岁成年人群的无症状菌尿的诊断和治疗的建 议。这些建议是基于对已经发表的有关文献的回顾而提出的。根据材料推荐度的大小和质量定级，这是使用先前IDSA描述的标准。此指南只和无症状菌尿的治 疗有关系，而没有提到症状或无炎症尿路感染的预防， 此指导方针并不意味着可 以替代临床诊断。如果通过抗微生物治疗可以防止菌尿带来的不良后果，那么无症状性菌尿的筛查问题是恰当的。一些重要的结果是短期的，比如说症状性尿路感染（带有败血症、 脓毒症或情况正在恶化的菌血症），也有些是长期的，比如说慢性肾病或高血压 的康复、尿路肿瘤的好转或生存时间的减少。 无症状菌尿治疗本身也可带来不良 后果，包括随之而来的抗菌剂的耐药，药物副作用及成本问题等。如果菌尿的治 疗是无益的，筛查无症状人群而确立菌尿是不明智的。除非深入的调查研究证实 菌尿的生物和临床重要性。因此，有两个主题，无状菌尿是否和不良结果有关； 筛查的干预和抗微生物治疗是否有利于改善这些不良结果。定义解释无症状菌尿”或者叫无症状尿路感染”是指正确收集一个没有症状或尿路感染 迹象的人的尿液样本里，其细菌数达一定的数量。急性非复杂性尿路感染”是一种症状性膀胱感染，在泌尿生殖系统正常的女性表 现为尿急、尿频，排尿困难或者耻骨弓上疼痛，并且这和遗传、行为有关系。急性非梗阻肾盂肾炎”是一种肾脏感染。表现为肋背角疼痛或者触痛，经常伴有 发热，其发病人群和急性非复杂性尿感的发病人群相同。复杂性尿路感染”是泌尿生殖系统结构或功能异常的人群发生的一种症状性尿 路感染。它包括膀胱或肾脏感染。男性极少患非复杂性尿感，男性患者的尿路感 染通常被认为是复杂性尿感。复发”是指治疗后再发的尿路感染，复发是由于尿路感染后持久未治疗。重新感染”是尿路感染重新发作并伴有尿路外有机体反应。这是一种新的细菌菌 株，也可能是另一种存在于肠道和阴道的细菌菌株。脓尿”表现出尿液中多核白细胞数量增多，是一种尿路炎症的反应。文献回顾：这个指导方针所提供的建议是在回顾一系列英文文献的基础上形成的，这一点可以通过PubMed数据库附以相关文献的参考回顾鉴定，相关文献的参考回顾可 以明确其他一些报告，尤其是早期通过PubMed无法搜索到的文献报告。 此外, 泌尿系感染的专家也被要求证实其他一些没有被文献所描述实验。临床研究包括前瞩性的、随机化临床实验；前瞻性的队列研究；病历对照研究和其他一些描述 性研究。当适宜的、逻辑严密的研究使用可以被接受的标准 （如CONSORT声明） 评价时7.如果研究人群不能充分的代表一般人群；如患者随访期的程序或者排 除标准带有明显的偏见，从而限制了观察者的可信度；如果没有支持合理的统计 分析的观察人群的数量，这个研究要被舍弃。诊断无症状性细菌尿是微生物学诊断，这种诊断是由尿标本来决定的，标本必须保证尽量减少污染且及时送到实验室，限制细菌生长。常规数量在连续两次尿标本中 是105 cfu/m ，最初是由1940s到1950s所做的研究中提出的8，9。在这些 研究中，清洁的、排泄样本中_105 cfu/mL的细菌数量通过伴随的数量所确认的， 这种伴随的数量是存在于几个临床无症状组中受试着95%导尿标本中，而在排泄物标本中，导尿标本中少量的细菌较少见8。当通过使用多重排泄物标本，对无症状妇女筛查进行评价时，最初排泄性尿中所描述的细菌尿在随后的排泄标本 中得到证实，经常是在几天后的标本中。如果连续两次排泄性菌尿有相似的阳性 结果，在病历中95%者连续第三次标本中也产生同样的结果9，10。涉及到女 性的一些研究在三次连续性尿标本中使用更严格的标准，且在三星期内这种标本具有一致的细菌学结果11，12，而在其他一些研究中则采用产生 105 cfu/m单一阳性尿标本的标准，这个标准更灵活13，14。因为健康妇女经常发生一过 性菌尿13，15，16，如果标本被要求做菌尿的鉴定，这种情况可能较低13。在男性患者中，无症状细菌尿的诊断的微生物学诊断也是不合理的，伴有肠杆菌科(105 cfu/mL)排泄性尿标本中单纯结果在无症状的、能活动的患者中有98%可重复出现，尤其是在一周内重复培养17。伴有少量细菌的单一排泄性尿标本 在诊断具有活动能力的男性患者的敏感性是97%、特异性是97%,但这些患者中大多数是无症状的18 o如果尿标本是通过新鲜实用的避孕套和附腿尿袋收 集的，105cfu/mL是适宜的定量标准。与成对的导尿管收集的标本相比， 在确诊 无症状性细菌尿方面准确性为 90% 19, 20。使用尿道导管插入术获得的单纯尿 标本，对于男性患者和女性患者来说，102 cfu/mL中较低的定量数目与菌尿一 致21，22。在具有慢性肾脏疾病患者中，或者在使用过利尿剂患者中，或者在 感染过选择性难养生物患者中检测他们的排泄性尿标本均有较少数目的菌尿，但在这种患者中菌尿的标准的没有规范化23。脓尿是生殖泌尿道炎症的证据，且 脓尿在无症状菌尿受试者中是常见的13，24-7。伴有无症状菌尿的年轻妇女中2% 13孕妇中30%-0% 26，女糖尿病患者中70%24,敬老院中老年患者中90% 27，血液透析患者中90% 28,伴有短期导尿的菌尿患者中30%-5% 29，和伴有长期内置导管的个体中的50%-00% 30，均出现脓尿。脓尿也出现在尿培养为阴性的患者生殖泌尿道炎性条件下。这些也可能是感染性如 肾结核和性传播疾病，或者非感染性疾病，如间质性肾炎。因此，脓尿出现的本 身不足以诊断均尿，并且脓尿的出现和缺乏并不能区分无症状性泌尿系感染和有 症状的泌尿系感染。建议：无症状性细菌尿的诊断应以尽量小的污染所搜集的尿标本的培养为基础(A-II)。?对于无症状的妇女，菌尿应被定义为：分离相同的菌株的连续两次排泄性尿标 本达到 _105 cfu/mL. (B-II)。?对于无症状的男性患者中只有单一细菌种类的单纯的、无污染、的排泄性尿标 本达到105 cfu/mL可以诊断菌尿.(B-III)。?在男性或者女性患者中只有单一细菌种类单纯导尿标本达到105 cfu/mL可以诊断菌尿(A-II。在无症状菌尿患者中，脓尿并不是应用抗生素的指征。无症状菌尿的流行病学无症状菌尿很常见，但根据不同年龄、不同性别以及是否存在泌尿生殖系异 常等因素，其发生率也有很大区别(见表 2)。健康女性随着年龄的增大，菌尿 的发生率也随着上升，女学生仅为01%,而80岁以上健康女性的菌尿发生率则 大于20% 31。年轻女性菌尿的发生与性生活关系密切。绝经期前已婚妇女中有 4.6%发生菌尿，而相同年龄段的修女则仅为0.7%12。孕妇和非孕妇发生菌尿的 几率相似(2%7%) 31。菌尿更常见于糖尿病女性，发生率为8%14%， 其发生与糖尿病发病持续时间和合并糖尿病相关并发症有关系，与糖尿病控制情况的代谢参数关系不大36。无症状性菌尿在健康青年男性中很罕见37。60岁 以上的男性发生无症状性菌尿的几率明显升高，猜测可能是由于前列腺增生所引 起的尿路梗阻和排尿功能障碍导致的27，37。生活在社区内的75岁以上的男性菌尿的发生率为6%15% 31。男性糖尿病患者发生菌尿的几率并不比非糖 尿病男性高32。.专业知识编辑整理.WORD完美格式.慢性残疾、排尿功能障碍和内置排尿装置的病人发生无症状性菌尿的几率很 高，这与性别无关。短期留置尿管的病人每天发生菌尿的几率为 2%7% （见表 2） 35 ,38。脊髓损伤病人无论是采用间歇性导尿还是行尿道括约肌切开术并阴茎套引流，发生菌尿的几率均大于50% 33 ,34。正在接受血液透析的病人发生无症状性菌尿的几率为28%28。需要护理照顾的老年女性中有25% 50%会发生菌尿，而老年男性为15%40 % 27。大部分老年人患有慢性神经系 统疾病，往往功能损伤最严重的老年人发生菌尿的几率最高。临床上评估老年菌 尿病人有无排尿症状可能很困难，单纯凭借尿液混浊、尿液气味难闻并不能说明 病人患有症状性感染39。长期留置尿管22和长久置放输尿管支架40的患者 合并菌尿的几率达100 %。无症状性菌尿的微生物学大肠杆菌仍然是导致女性菌尿的最常见的致病菌11，12，41，然而在女性急性无并发症的尿路感染时则更为常见。与有尿路感染症状的女性尿中分离出的 大肠杆菌相比，无症状性菌尿女性尿中分离出的大肠杆菌菌株的毒力要小42。除了大肠杆菌外，其他肠道杆菌（如肺炎克雷白菌）和其他病原菌（包括凝固酶 阴性的葡萄球菌、肠球菌、B型链球菌和阴道加德纳菌）也很常见。对于男性， 除了革兰氏阴性杆菌和肠球菌外，凝固酶阴性的葡萄球菌也很常见43，44。患有泌尿生殖系统异常的病人，包括老年病人的尿中会分离出各种不同的病原体。 大肠杆菌是女性最常见的病原体，而其他病原体，如奇异变形菌则是男性中较为 常见27。不论男性还是女性，如长期留置泌尿装置，通常会发生多种病原体共 存的菌尿，常包括同绿假单胞菌和产尿素酶的病菌，如P. mirabilis菌、斯氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌等22，27。表2、无症状性菌尿在经过选择人群中的发生率选择人群发生率，文献健康的更年期前女性1.0 -.031孕妇1.9 9.5更年期后女性，年龄50- 70岁2.8 8631糖尿病患者女性9.0 2732男性0.7 1132社区内的老年人女性10.8 -1631男性3.6 1931需要长期护理照顾的老年人女性25 -5027男性15 -4027脊髓损伤病人间歇性导尿患者23 -8933尿道括约肌切开术加用阴茎套引流的患者5734正在接受血液透析的病人2828留置尿管的病人短期留置9 2335长期留置10022老年人：指不小于70岁的人更年期前非孕妇对于更年期前非孕妇无症状性菌尿的自然病程，有关短期13和长期41 ,45 -8前瞻性群体研究结果已经报道过。在尿培养后一周内，年轻的有菌尿女性 出现尿路感染症状的几率明显大于无菌尿女性（出现症状的有菌尿女性占8%,而无菌尿女性仅占1 %） 13。在菌尿出现后一个月时，发生尿路感染症状的危 险性仍在增加13。长期群体研究结果也显示，随着时间的推移，最初被确诊为 无症状菌尿的女性发生尿路感染症状的几率会明显增大46，47。瑞典的一项15年随访研究发现，最初诊断为有菌尿的女性中至少发生一次尿路感染症状和 肾盂肾炎的比例分别为55%和7.5%，而无菌尿女性则分别为10%和0%47。对 于最初诊断为有菌尿的女性来讲，无论是否给予抗菌治疗，在随访过程中仍更有 可能出现菌尿41，47，49。Wales和Jamaica主持的三项前瞻性研究中，收集的患者年龄为15-84岁，有菌尿组女性的病死率要高于无菌尿组女性 49。当将两组患者的年龄和体 重进行匹配后却发现，菌尿与病死率之间的相关性并不明显。在瑞典的一项研究中，患者的平均年龄为58岁（35 -2岁），在15年的随访期后发现两组病人发生 高血压或慢性肾病的几率并无明显差别47。在瑞典的另一项研究中，患者初次 就诊登记年龄为38-60岁，随访期24年，结果发现有菌尿组和无菌尿组患者 最终进展为慢性肾病和病死的几率相近41。另外英国的一项研究结果显示，在 3 - 5年的随访期后两组病人的血清肌酐水平和静脉肾盂造影也无明显差别48。在一项针对有菌尿女性的前瞻性随机对照研究中50，对照组服用一周的安 慰剂硝基呋喃妥因，而治疗组则选用抗生素治疗一周，结果发现治疗组患者在治 疗后6个月时菌尿的发生率明显降低，而在治疗后1年时发生率重新回升。两组 病人在治疗后1年时尿路感染症状的发生率也相似50。从上述研究结果可以得出以下结论，有菌尿的更年期前女性出现症状性尿路 感染的几率增加，在随访过程中更容易出现菌尿。尽管如此，无症状菌尿与病人的长期负面结果并无相关性，这些负面结果包括高血压、慢性肾病、泌尿生殖系癌症和生存期缩短等。无症状菌尿与症状性尿路感染的相关性可能归功于宿主因 素，这些因素促使症状性尿路感染和无症状性尿路感染的发生，而症状性尿路感 染的发生却并不归因于无症状菌尿。治疗无症状性菌尿既不能降低症状性尿路感 染的发生率，也不会阻止无症状菌尿的再次发生。建议：对于更年期前非孕妇所发生的无症状菌尿，无需进行筛查和治疗（A-I）。 孕妇怀孕早期出现无症状性菌尿的女性，在怀孕期间发生肾盂肾炎的危险性要比 无菌尿孕妇高2030倍26 , 51-9。这些女性更容易出现早产和婴儿出生体重 过低。临床上很多前瞻性比较研究结果发现，孕期内无症状菌尿女性如接受抗生素治疗，则随后发生的肾盂肾炎的几率会由20% 35%下降至1% 4%（见表3） 60。群体间位研究和随机临床研究也证实，孕妇无症状菌尿接受抗生素治疗会减 少婴儿出生体重过低和早产的发生61，62。这些研究绝大部分是在抗生素时代的早期进行的，最常用的抗生素是呋喃妥因和磺胺类药物。鉴于以上研究结果，在发达国家，孕妇如有无症状菌尿，采用筛查和治疗已经成为一种常规。最近的 报导显示，对于无症状性菌尿孕妇采用经过改进的筛查和治疗方案后，肾盂肾炎的发生率进一步下降，西班牙卫生保健中心报导肾盂肾炎的发生率由1.8%降至0.6%63，而土耳其卫生保健中心报导由 2.1%降至0.5%64。这些结果与早期的 研究结果是一致的。有关治疗方面的研究证实，孕期内无症状性菌尿给与治疗是有益的，抗生素治疗通常持续贯穿整个孕期（表 3）0在一项前瞻性的随机研究中，实验组孕妇 持续应用抗生素直至妊娠结束，对照组孕妇仅应用14天的呋喃妥因或磺胺甲二唑，对照组病人在随访中每周作尿液培养，如有菌尿复发，则再次治疗，研究结 果发现两组治疗效果相似65。最近一项Cochrane系统观察结果发现，目前尚 无足够的证据来推荐抗生素治疗的最佳疗程，是采用单剂疗法，3天疗程，还是采用7天疗程较好，尚不得而知66。对于菌尿孕妇应用抗生素治疗，选择多长 时间的疗程最佳尚没有确定。对于怀疑菌尿的孕妇，恰当的筛查手段是尿液培养 67。但是，脓尿筛查的 敏感性较低，尚不到50% 25。最佳的筛查频率还没有确定。单次尿培养阴性的 妊娠第12 16周的孕妇，在妊娠后期发生肾盂肾炎的几率为 1%-% （见表3 ）o 通过反复的常规筛查到底能够防止多少孕妇发生肾盂肾炎尚不得而知。 瑞典的研 究认为在妊娠第16周行单次尿液培养是最佳的选择68。美国的一项费用评估 研究证实，如果菌尿的发生率2%,菌尿孕妇发生肾盂肾炎的几率13%,则在妊 娠头三个月内给予单次尿液培养的效价比较合适 69。建议：孕妇在妊娠早期至少要做一次尿液培养以了解有无菌尿，如果培养结果阳性则需要给予治疗（A-I）。抗生素治疗的持续时间应为3 7天（A-III） o治疗后应定期复查以了解有无菌尿复发（A-III）尿培养阴性的孕妇在妊娠后期是否需要进行复查，尚无可推荐的方案 表三：妊娠期无症状细菌尿的临床抗生素治疗实验的对比研究结果肾盂肾炎患者匚/总患者（%）开始为阴开始为阳性结果性结果治疗的患没治疗4 -IV.参考设计抗微生物 治疗者的患者LeBla nc and随机非盲氨苯磺胺22/11433/698/41McGa nity 55法与孟德立 胺、呋喃妥 英或单用 孟德立胺； 孟德立胺(1.9)(4.3)(20)随机、安慰用到期Brumfit 56 a nd剂对照3/150 (2)55/179Con die et 574/67(31)在抗生素 与非抗生氨苯磺胺(6.0)33/90Wren 58素交差对呋喃妥英、(37)照八、氨卞冃霉 素、氨苯磺NS安慰剂对胺和萘啶Elder et al. 59照与交差酸用到期6/279 (2)27/148对照(18)四环素用64/133安慰剂对 照与交差周7/496(3.0)26/98Savage etal.52对照(1.4)1/93(26)对列续贯氨苯磺胺(1.1)研究用到期Ki ncaid-Smith20/53and Bulle n 26随机非盲 法各式各样2/61(37)19/4735(3.3)35/141Little 54氨苯磺胺用到期(0.4)4/124(25)(3.2)糖尿病妇女前瞻性、队列研究的有关糖尿病妇女的报告称：在始发菌尿和无菌尿的妇女 18月和随后的14年中，症状性尿路感染率、死亡率或进展到糖尿病并发症没有 差异。一个随机、对照试验：抗菌治疗或不治疗无症状性菌尿的糖尿病妇女每3个月报告持续筛选菌尿，持续最长的3年，抗菌治疗不能延续或减少症状性尿路 感染的发生，也不能减少 尿感的住院次数或同其他原因住院的次数。带菌尿的 患者不予抗菌治疗也不加速进展糖尿病并发症，象糖尿病肾病。糖尿病妇女接受 抗菌治疗，然而，持续多日应用抗菌治疗达5次，那么会显著出现抗菌药的副作 用。因此，对无症状性菌尿的糖尿病妇女持续筛选和治疗并没益处而且证明有害。建议：筛查或治疗无症状菌尿的糖尿病妇女是不提倡的。居住在社区的老人大量长期的队列有关无症状菌尿治疗的研究涉及经前和经后的妇女。这些研究一致报告妇女的无症状菌尿没有很大的不良后果。一个有关呋喃妥因或安慰剂 的前瞻性、随机研究在年龄20-60岁的妇女与40-49岁的中年妇女中进行。结果， 这些研究报告：健康的经后妇女和经前妇女、怀孕妇女的带菌尿和治疗菌尿的结 果没差异。一个涉及居住在老年公寓能活动的妇女的前瞻性随机临床实验（抗菌治疗与安慰剂相对照）发现：治疗菌尿 6个月，无症状菌尿发生率减少，但症状 发作的次数没有差异。一个前瞻性队列研究134名年龄65岁的男性退伍军人， 观察1-4.5年。进行了包括细菌尿29个指标的研究。发现不治疗菌尿对被研究 者没有不良后果。队列研究的总体报告：在对瑞典男人和女人或芬兰年龄大于 85岁的男人和女人的的跟踪观察5年，结果是无症状细菌尿与生存没有相关性。建议：居住在社区的老龄居民不推荐常规筛选和治疗无症状性菌尿。老年公寓主题抗生素治疗或不治疗长期居住在关怀中心的老龄居民的前瞻性随机临床实 验报告筛选或治疗无症状菌尿并无益处。这并不能减少症状性尿感或提高生存 率，抗生素治疗对慢性老年性尿路综合征也无改观。抗生素治疗无症状性菌尿显 著增加抗生素的副作用，使感染复发时细菌对药物耐药性增加。前瞻性队列研究 报告：美国长期生活在老年公寓的居民有和没有菌尿的妇女、加拿大的男性或希腊的妇女与男性的生存资料没有差异。建议：筛选治疗无症状性菌尿对于长期生活在老年公寓的人是不可取的。脊髓损伤的患者脊髓损伤的患者高发菌尿，同时症状性泌尿系感染的发生率也很高34，82。对一组未导尿的、男性为主的脊髓损伤患者中无症状菌尿均予以治疗，治 疗后通常的结果是菌尿早期复发。在 7-14天的抗菌素治疗后，93%的病人在治 疗完成后30天再次产生菌尿，在28天的抗菌素治疗后，85%的病人在30天后 会产生菌尿83。再感染的菌株表现出增强的抗菌素抵抗性。当52个相对近期脊髓损伤的病人被前瞻性观察 4-26周时，结果78%的每周尿培养为阳性，但只 有6例表现出症状，且均对抗菌素治疗有效84。在一项小型的、随机安慰剂对 照的临床试验中，使用间断导尿排空膀胱的病人接受抗菌剂和安慰剂治疗，结果症状性泌尿系感染的发生率和菌尿的复发率是相似的85。另一项前瞻性随机试验研究了无症状菌尿进行抗菌素治疗与否的结果，招募了50例采用间断导尿治疗的病人，在平均为50天的随访中发现不管是否给予预防性抗菌药物，均有相 似的症状性菌尿的发生率86。虽然相关的临床试验较少，同时结果的解释受到 相对较短的随访时间和研究数目较小的限制，综述和一致的治疗指南均建议仅需治疗有症状性尿路感染的脊髓损伤的病人。建议：脊髓损伤病人中的无症状菌尿无需筛查和治疗（A-II）。留置导尿管的患者短期留置导尿管大约80%的有短期（小于30天）留置导尿管的紧急救护室病人接受了抗菌 素治疗，通常是为了尿路感染以外的原因90， 91。高频率的同时应用抗菌药 物使得评估无症状菌尿特定治疗的效果充满疑问。一项前瞻性队列研究入选了1497例病人中235例尿管获得性感染病例，其中 90%是无症状，且仅有1例发 生继发性血液感染92 o 一项病例对照研究报道了留置导尿管发现菌尿能够增加 3倍的死亡率，但是这种联系的解释并不明了，同时多因素分析发现抗菌治疗并 不改变这种联系93 o 一项前瞻性随机的安慰剂对照的试验研究了313例真菌尿的治疗，大于半数的患者留置了导尿管，在导尿患者接受治疗后2周并未显示出 菌尿清除率的差别，同时治疗没有临床益处94 o一项前瞻性随机的安慰剂对照的试验研究了患有尿管相关性菌尿的女性在 拔除短期留置尿管后48小时仍持续表现无症状菌尿者的抗生素治疗，结果显示 在14天时明显提高了治疗女性的微生物学和临床结果 95 o虽然在14天时随机 不接受治疗的42例女性中15例（36%）有自发的微生物学缓解，有7例（17%） 进展成有症状菌尿。在治疗组中则无一例有症状发生。这项研究入选病例属于住 院女性中的特定组群，具有相对年轻（中位年龄50岁）和经历导尿时间较短（中 位时间，3天）的特点。长期留置导尿管一项前瞻性随机试验比较了长期留置导尿管且病菌对药物敏感的菌尿患者 采用头抱菌素4治疗和无抗菌治疗的效果，单独的结果发现经过12-44周的观察， 治疗和未治患者中发热的发生率相似96。再感染率同样相似，但是对照组中75 %的再感染微生物仍对头抱菌素 4敏感，相对而言头抱菌素4治疗组中仅有 36%o 一项前瞻性、无对照研究报道了对长期导尿的老年病人采用连续的抗菌素 治疗以根除菌尿，结果发现与治疗前相比治疗并未减少发热的发生次数，同时存在治疗后迅速复发的菌尿并伴有耐药性增强的病原体。建议：留置导尿管的病人无需筛查和治疗无症状的菌尿及真菌尿（A-I）o在尿管拔除后48小时仍有尿管相关性菌尿的无症状女性患者可考虑给予抗菌素 治疗。（B-I） 泌尿外科操作接受创伤性泌尿生殖道操作的无症状性菌尿的患者，如果出现粘膜出血，则在操作后有较高的菌血症和脓血症发生率。有近60%勺菌尿患者在行TURP后会 发生菌血症，其中有 6%-10%勺患者出现菌血症的临床症状。回顾性分析和前瞻 性随机临床试验显示，对于接受 TURP的菌尿患者，使用抗生素治疗能有效预防 这些并发症的发生。一项对照研究显示，头抱噻肟的效果要好于扁桃酸乌洛托品。 至于（并发症发生率）同其他操作的关系，目前的资料很少，但任何有可能引起 粘膜出血的操作都应认为是有风险的。对无症状性菌尿预先进行治疗不是在每一 种侵入性检查中都是有益的，例如长期留置 foley氏尿管所引发的菌血症的几率 就很低，因而预防性应用抗生素就无益。至于开始预防性应用抗生素的合适时间目前尚无定论。尽管有建议于操作前72小时开始应用抗生素，但有可能在操作前产生额外的二重感染。在手术前晚 或手术之前立即应用抗生素是有效的。在操作开始前何时留取标本进行培养及抗 生素治疗的持续时间目前在临床中也没有进行研究。若不需留置尿管，则在手术 后可立即停止抗生素的使用。若在行前列腺切除术后仍需留置尿管时， 有些学者 认为抗生素治疗需持续到尿管拔除。建议：在行TURP前对无症状性菌尿患者进行筛查和治疗。（A-I）*必需对无症状性菌尿存在与否进行评价，其结果将用来指导手术前的抗生 素治疗。（A-III）*在手术开始前不久即开始抗生素治疗。（A-II）*在手术结束前停止使用抗生素，除非留置尿管。（B-II）在任何有可能引起粘膜出现的泌尿外科操作前建议对无症状性菌尿进行筛查和治疗。（A-III）免疫缺陷病人和其他病人早期对于移植患者进行的定群研究发现在肾移植受者中的无症状性菌尿发 生率很高，尤其是在移植后的六个月内。目前移植处理的进展包括术前常规预防、 尽可能减少尿管的留置、长期应用抗微生物药物预防肺炎和其他感染的发生。这 些措施同时也能预防无症状性菌尿和有症状性尿路感染的发生。最近一些研究中包括一项回顾图表性研究和一项前瞻性定群研究没有发现无症状性菌尿和移植生存者之间的关系。 伴有尿路感染且移植效果很差的移植受者，同样可出现尿路异常的症状，这是由于发生了有症状性尿路感染，而不是菌尿。 因 此，就现有的处理措施而言，筛查菌尿似乎并不能提供益处。 一些学者确实建议 至少在肾移植后六个月内筛查菌尿，但最近关于肾移植受者出院监护的指导方针 并不建议筛查菌尿。至于其他实质性器官移植受者是否需要筛查和治疗菌尿，目前尚无评价。关于骨髓移植患者预防感染的指导方针中，并无推荐进行菌尿筛查。有一项在伴有 菌尿的胆总管硬化的女性患者中的小规模研究：将患者随机分为两组，一组应用抗生素而另一组不用，结果发现两组中发生再感染的几率和发生再感染的时间没 有差别。有关HIV感染者有限的研究发现，在女性患者中，无症状性菌尿同HIV感染无关；而在男性 HIV患者中性菌尿的发生率增高，且与 CD4细胞的数目呈 负相关。菌尿同这些人群的不良预后是否有关目前尚未见报道。建议：对于行肾移植或其他实质性器官移植的受者，不建议对无症状性菌尿 进行筛查和治疗。（C-HI）无症状性菌尿是很常见的。妊娠期无症状菌尿则使妊娠产生不利后果的危险 增加，抗生素的使用可以阻止这种危险。 所以，妊娠的女性应当做菌尿的检测并 对阳性者做治疗。无症状性菌尿对于即将行可能带来粘膜出血的泌尿外科介入检 查或治疗的患者亦是一种危险，这样的患者应该在类似的检查前治疗无症状性菌 尿。对于其他的成年人来讲，无症状性菌尿还没有被证明是有害的。 虽然无症状 性菌尿的患者在发生有症状的泌尿系统感染上有更大的风险，但是治疗这种无症状性菌尿并不并不减少有症状的尿路感染的发生频率或者带来其他好处。因此， 除了上述已经被证明治疗有益的人群以外， 对于无症状性菌尿的检测或治疗并不 合适，应当停止这样的做法。研究重点下列很多有关无症状性菌尿的内容可以在合适的临床实验中进行更深入的 研究和评估。1. 探索特定人群如妊娠妇女中发生的脓尿在临床和微生物学上可能存在的 联系。2. 采集第二次尿样来明确先前曾尿样细菌检测阳性并采取治疗在孕妇中的 效用。3. 合适的针对孕妇的无症状性菌尿的抗菌治疗周期需要在适当的临床试验 中评价。4. 进一步特征化描述在菌尿发生率高的特定中老年人群中尿路感染的症状表现。5. 与慢性肾脏疾病相关的无症状性菌尿的管理。6阐明长期留置泌尿系统除了导尿管以外其他器件（如尿路支架和肾盂引流管）的个体的自然病史和合适的管理。7. 感染尿素分解细菌但是没有留置导管的无症状菌尿个体是否需要特殊的 研究与治疗。8. 进一步阐明无症状菌尿对于免疫低下如中性粒细胞减少症、或实质器官移植术后的患者，是否有在可能存在的影响。9. 需要在进一步的临床试验中评估在泌尿科侵入性检查以前开始治疗无症 状性菌尿的合适时机和疗程、抗生素的选择。10. 在外科包括整形外科、血管外科的假体植入等操作前检测并治疗菌尿是否带来临床上的益处。致谢我们感谢下列诸位在本指南编写中给予的建议和审阅：Elias Abrutyn ，Diana Cardenas， StephanFihn， Kalpana Gupta， Jeremy Hamilton-Miller ， Godfrey Harding ， Andy Hoepelman， James R. Johnson， Calvin Kunin， Leonard Leibovici ， Benjamin Lipsky， Kurt G. Naber， Raul Raz， Allan Ronald， Thomas Russo, Jack Sobel， Walter Stamm ， Ann Stapleton， and John Warren. 。 Brenda DesRosiers 承担了秘书工作。.专业知识编辑整理