慢性肾病并血压患者的降压治疗

广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科 刘刘 勇勇 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素损伤高血压蛋白尿其他蛋白尿其他高血压GFR肾衰Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=44460GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=766590GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241p-value 0.001自基线起的时间自基线起的时间 (天天)未发生动脉粥未发生动脉粥样硬化性心血样硬化性心血管疾病的比例管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.961.严格控制血压严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低2.保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展3.降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险收缩压收缩压(mm Hg)平均使用的降压药物个数平均使用的降压药物个数1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127研研 究究234IDNT 140(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)* 不包括研究药物不包括研究药物众多证明众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，优于对照组的试验中，CCB在其在其中起了重要作用：中起了重要作用：RENNAL：77.9%联用联用CCBMICROHOPE： 46.3%联用联用CCBDHP/CCB：主要扩张入球小动脉：主要扩张入球小动脉肾血管球肾血管球Bowman囊囊入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉Bowman囊囊肾血管球肾血管球入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉：扩张入球和出球小动脉肾小球压肾小球压白蛋白排泄率白蛋白排泄率L-型型Ca 2+通道通道仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似入球小动脉直径改变入球小动脉直径改变(%)(mg/kg per min)入球小动脉直径改变入球小动脉直径改变(%)时间时间(分分)氨氯地平研究氨氯地平研究硝苯地平研究硝苯地平研究改善肾脏血流改善肾脏血流延缓延缓eGFReGFR的降低的降低减少尿蛋白减少尿蛋白减少血肌酐和血尿酸减少血肌酐和血尿酸CCB在在慢性肾病患者慢性肾病患者高血压治疗中的应用高血压治疗中的应用 在这项接受在这项接受一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂(L-NMNA)(L-NMNA)的试验中的试验中(n=57)(n=57)，两组患者分别，两组患者分别 口服口服氨氯地平氨氯地平和和氨氯地平显著改善氨氯地平显著改善eNOeNO合成障碍高血压患者的肾血流灌注合成障碍高血压患者的肾血流灌注p=NSP0.05基线基线基线基线 治疗后治疗后治疗后治疗后缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平 噻嗪类利尿剂引起服药后噻嗪类利尿剂引起服药后4-6h内肾小球滤过率内肾小球滤过率(GFR)暂暂 时性降低，服用氨氯地平可明显改善时性降低，服用氨氯地平可明显改善GFR的暂时下降的暂时下降4-6hGFR下降水平下降水平(治疗起点为治疗起点为100%)* p0.05 vs 氯噻酮氯噻酮* p0.05 vs 氯氯噻噻酮酮* p0.001 vs 氯氯噻噻酮酮GFR评估值评估值 (mL/min)8078767472基线基线2年年4年年*p0.05研究终点研究终点*硝苯地平硝苯地平(n=3763)安慰剂安慰剂 (n=3792)使用使用Cockroft-Gault 公式计算公式计算 * Mario Velussi,et al. Diabets,1996;45:216-222白蛋白排泌率基线 第三年西拉普利氨氯地平 N=9*P0.05*P0.05基线 第三年N=9 氨氯地平显著改善高血压合并非胰岛素依赖性糖氨氯地平显著改善高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病患者微白蛋白尿尿病患者微白蛋白尿373373394373360365370375380385390395400缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平1011011081039698100102104106108110缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平基线基线 实验结束实验结束基线基线 实验结束实验结束基线基线基线基线实验结束实验结束实验结束实验结束血尿酸血尿酸( mol/L)血肌酐血肌酐( mol/L) 氨氯地平有效保护患者肾清除血肌酐、尿酸的功能氨氯地平有效保护患者肾清除血肌酐、尿酸的功能