脑干梗死的护理查房

文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 脑干梗死的护理查房 一、请徐丽霞（主管护师）请白洋（见习护士）介绍病人情况如下：患者 尹贤浮，男，64岁。小学文化，退休。患者因“头晕，左侧肢体乏力1天。”于2012年11月16日11时扶入病房。入院时T 36.3 P 98 R 20 BP: 150 /110mmhg 神志清楚，精神差，两侧瞳孔等大等圆约3mm ，对光反射迟钝 。现病史：入院前1天，患者无明显诱因出现头晕，恶心，欲吐，吐词欠清。左侧肢体乏力，行走不稳，向左侧偏斜，右眼睁开困难，复视，症状与头位体位无确切关系，无胸闷、心慌、耳鸣、畏寒、发热，无饮水呛咳、吞咽困难、意识障碍、大小便障碍、肢体麻木，在院外未行诊治，家中休息一晚，症状无减轻入院治疗。既往史：平时身体健康，否认糖尿病，心脏病史。否认结核，伤寒，肝炎等传染病史。否认外伤，手术，输血史，对”阿莫西林”过敏。其余系统回顾无重大疾病史。 有高血压病史3+年，长期服用“罗布麻”降血压治疗。 入院诊断：1.脑梗死：定位：脑干 2.高血压病3级极高危组 3.内耳眩晕症4.脑出血5.颈椎病治疗：入院后完善相关检查，凝血项示ATPP50s，FIB5.3G/L，TT19.7s，生化示K3.28MMOL/L,TGL1.97MMOL/L,LCD249U/L, 余肝肾功，血糖均正常。心脏彩超示左室舒张期顺应性降低，TCD示颅内段血管部分血流低。颈部血管彩超示部分血流低。X片示主动脉硬化，颈椎骨质增生。头颅CT示皮质下动脉硬化性脑病，双侧基底节区腔隙性梗死。心电图示正常。治疗：行神经内科二级护理；脑苷肌肽营养脑细胞，；依达拉奉抗自由基保护脑组织；奥扎格雷钠抗血小板凝集，改善微循环；阿司匹林抗血小板凝集，阿托伐他汀钙稳定斑块；小脑生物电协助改善脑供血；瞩加强陪护，防意外。针对这些病情提出以下护理诊断及护理措施：1.头痛：与血压升高有关 护理措施：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，瞩病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒，养成良好的饮食习惯；遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用，坚持服用降压药，不得随意增减药量。评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，改变体位动作要慢。2.躯体移动障碍：与单侧肢体无力，平衡能力降低有关护理措施：安置舒适的体位，患肢保持功能位；向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼；按摩患肢，帮助患者肢体进行屈伸活动，帮助病人经常用热水浸泡患肢，促进血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 3.生活自理能力缺陷：与肢体无力，行动受限有关 护理措施：恢复期训练患者床上生活自理能力，调整生活所需物品的位置，一边患者取用方便，床头铃放于患者手边，以便患者有需要时及时得到帮助；指导患者完成最基本的操作，如刷牙，洗脸等，并鼓励患者用健侧手进食；指导患者自己穿衣服，先穿患侧再穿健侧，先脱健侧再脱患侧，并指导患者穿宽松的衣裤，穿脱方便，穿着舒适。 4.语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 护理措施：要多接触病人，了解病人痛苦，让病人消除紧张心理，保持心情舒畅；尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心 纠正发音，从简到繁，坚持反复练习；配合针刺哑门、通里、廉泉等穴位，这有利于语言功能的改善和恢复 5.焦虑：与担心预后及用药费用有关 护理措施：加强关心病人，给予精神安慰，态度和蔼，言语亲切，热情对待患者，操作时要细心、耐心，使患者消除紧张情绪；做好家属工作，让其妥善安排家中事务，多给予关怀和温暖，让患者安心住院治疗；告诉患者及家属此病的一些基本知识，并介绍一些好转的病例，增加其战胜疾病的信心，配合治疗。指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果， 6.营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 护理措施：给予糊状流质或半流质饮食，小口进食；保证每日的输液量；鼓励患者进食，少量多餐，循序渐进。7.舒适度改变：与肢体活动不便有关 护理措施：保持床带清洁、干燥、平整，创造良好舒适的环境；跟家属一起有耐心的为患者变换不同的体位姿势；告知家属，临睡前不宜过饱、不过多喝水、并指导家属给予按摩。8.便秘：与长期卧床有关 护理措施：提供隐蔽的环境；协助病人采取最佳排便姿势；合理饮食，鼓励患者多饮温开水；行顺时针沿结肠走形方向进行腹部按摩，协助排便；指导病人正确使用简易通便法，如开塞露、甘油栓等；必要时予以灌肠。9.知识缺乏：与文化水平有关 护理措施：向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我调节，保持乐观心情。多吃富含维生素的食物，如芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，少吃油炸食品，告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化注意保暖，防止感冒。请缪明雁（护师）补充：10.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：床边加床栏防护，防止躁动跌伤；告知家属24小时留陪，以防跌伤。11.有皮肤受损的危险：与长期卧床有关 护理措施：保持床单位干燥整洁；加强翻身拍背，适当按摩骨隆突处；进食高蛋白高维生素高热量的食物；每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品；静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。12.潜在并发症：出血：与应用溶栓、抗凝药有关 护理措施：密切观察患者口腔黏膜等有无出血；密切观察患者大小便情况，注意有无内脏出血；观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状，如有异常，及时通知医生。 二、请张艳梅（主管护师）谈一下本病的病因及发病机制： 1.脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因的动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致，高血压常与脑动脉硬化并存，使病情加重。高血脂症，糖尿病等往往加速脑动脉硬化的进程。2.脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎3.胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。发病机制：在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常的情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变形，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不均，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附、聚集、沉着、形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉官腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢、部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。脑部任何血管都可发生血栓，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。可分为脑栓塞和脑血栓两类。脑栓塞是因各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉引起，脑血栓是因颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。三、请董晓莉（护师）谈一下本病的临床表现：基于脑干的解剖学特点，其病变常损害1个(条)或多个(条)脑神经核和传导束，因此通常会在病变一侧出现脑神经受损症状和体征，在病变对侧出现传导束型感觉障碍或偏瘫，即交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍。这是脑干病变的特征性表现。然而，临床上伴有交叉性麻痹综合征的病例并不多见，仅占306j，且往往同时存在幕上脑梗死。单纯的脑干梗死极为少见，这是因为脑干主要由椎基底动脉系统供血，侧支循环丰富，且血管走行生理变异较大，正常者只占60。血管闭塞部位和数量不同，发生脑干梗死的部位和范围也存在差异，加上脑水肿的影响，使脑干梗死的临床表现呈现复杂性和多样性，特别是脑桥梗死。脑桥是脑干最厚的部位，穿支动脉(终末动脉)经过脑桥的路径也最长，是脑干梗死的最好发部位，尤其是旁正中动脉供血的旁正中区(侧支循环较差)。另外，脑干穿支动脉直径多在40500Ixm之间，一般在200Ixm以下，发生闭塞时会在脑干形成直径320mln的腔隙灶。据文献报道，脑干梗死相对少见的临床症状和体征包括精神障碍、贪食、三叉神经痛、急性肺水肿、智能减退、抽搐、腺体(唾液腺、泪腺、汗腺)分泌障碍、节段性感觉障碍、视物变形、发作性睡眠、运动性震颤、肢体交叉瘫、Homer征、失语、上运动神经元性交叉性瘫、突发性耳聋、面部感觉障碍和偏身发育障碍等，以上症状虽少见，却有其发生的解剖学基础，临床上往往依靠辅助检查确定为脑干梗死。另外，国内外均曾报道，脑干梗死患者在发病前可出现烦躁不安、紧张恐惧等症状。四、请殷彩霞（护士）谈一下本病的治疗：1.早期溶栓 发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶,是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。2.防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的 甘露醇125-250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。3.高压氧舱治疗 提高血氧供应，促进侧支循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。4.抗血小板凝集，采用抗血小板凝集的药物，首选阿司匹林。5.脑保护治疗 改善脑部血循环 ，增加脑血流量，促进侧支循环建立，以缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、川芎嗪等药物每日1-2次静滴，液量250-500毫升连用7-10天。有头痛、恶心、呕吐，意识障碍者可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次每次250毫升。6.调整血压，控制血糖 控制高血压的目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快，血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。五、请刘宁（见习护士）谈谈健康教育：脑梗塞是由于高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、老龄、高盐高脂饮食等一种或多种危险因素导致血管内膜损伤、局部血栓形成使脑动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致大脑缺血坏死的一种脑血管病，患者可出现口眼歪斜、肢体麻木、无力等症状。 1.及时救治：脑梗塞发病后最初6 小时内是治疗的最佳时机。一旦出现以下一个或多个可疑脑梗塞症状：如困倦、头晕、头痛、视物模糊、言语不清、恶心、呕吐、肢体麻木或无力等，要立即呼叫120，切不可在家等候，以免延误治疗。 2.坚持服药：病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，以预防复发，并定期到医院复查。 3.正确饮食：饮食以低盐低脂为宜，忌食肥肉、动物内脏、奶油、蛋黄等。多吃瘦肉、鱼虾、豆制品，新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。戒烟酒。烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓。要增加膳食纤维和维生素C的食物，其中包括粗粮，蔬菜和水果。洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等对脑梗塞患者有益。六、请高耀玲（见习护士）谈谈本病的预防：1.控制好原发病：包括血压、血脂与血糖，肺心病及感染，延缓动脉硬化。2.健康的生活方式：合理膳食，食品多样化，营养均衡，低盐低脂清淡饮食；适当运动，基本做到摄入消耗不衡；戒烟限洒，烟龄长可减少每日吸烟量；心太平衡，减少慢性病加重。3.三高与高危人群，可以服用中药活血溶栓，清理血栓，疏通血管，特别是已血栓形成，不影响脑供血的患者。4.有家族史的人群做好一级预防，这类疾病必须以防为主，防止脑血管病。七、请饶川燕（护士）谈谈本病的饮食禁忌：1、忌高脂肪、高热量食物：若连续长期进高脂肪、高热量饮食，可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加，动脉样硬化斑块容易形成，最终导致血栓复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等，少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。2、忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品：少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。3、忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。4、忌嗜烟、酗酒：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓；大量引用烈性酒，对血管有害无益。八、请王芬（护士）谈谈应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼：1.急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行23次，每次45分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折；经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次；床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。2.恢复期：指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等；指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直；指导患者行走练习。如：伸髋曲膝、上下楼梯练习、重心转移练习等。九、请陈皖雨（护士）谈谈该病的后遗症：脑梗塞发病给患者及其家庭带来很大的困扰，脑梗塞还会产生后遗症，严重危害健康。由于脑组织内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄等血管病变，由于两种病变共同作用引起脑梗塞后遗症。如果影响到由脑神经控制的运动中枢神经系统，就会出现偏瘫等相应的脑梗塞后遗症。如果影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状和体征。脑梗塞后遗症主要有肢体麻木、半侧肢体障碍、偏盲、偏瘫、失语。或者口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、眼球震颤、外眼肌麻痹、语言障碍、构语困难、记忆力下降、共济失调、头晕头痛等。十、请护士长张清华（副主任护师）谈谈本病的病理特征及预后：脑干梗死最常见于脑桥。主要病理改变是脑软化。多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。发病较急，主要症状表现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍(昏迷、缄默症等)。由于受累血管不同引起不同部位的梗塞，表现为各种交叉性瘫痪。其主要病理变化是在脑动脉硬化的基础上，血管内形成血栓，阻塞了血流，造成脑组织的缺血、缺氧和坏死，使病人出现偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、走路不稳、大小便失禁、精神错乱、痴呆、甚至成为植物人，部分脑干梗塞和大面积脑梗塞可致命。早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。因为大量临床资料表明，发病后6小时内经过有效的溶栓治疗，可以使血栓溶解血管再通、使脑梗塞痊愈率达到70至80，个别资料报道可达近90，不留有任何后遗症。5 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