住培教学查房记录

住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科 2017年07月28日时 间开始时间10：00查房教师记录人 结束时间11：30职称副主任医师查房对象急诊科规培医师参加人员 签名查房病例患者姓名： 性别：男 年龄：26岁 住院号： 查房题目急性胰腺炎参考教材或资料 卫生部全科医生规范化培训规划教材 第8版内科学 第8版诊断学查房目的与要求1. 知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。2. 能力目标：急诊病人的诊断及处理思路。3. 人文目标： 提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。教学重点与难点1. 重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。2. 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。1. 前期准备（提前3天安排） 1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。 2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。 3）.告知规培医师及责任护士按时参会。整理为word格式教学内容与时间分配分析讨论部分要求多媒体教学(讲授与提问相结合)2、 查房过程（2025分钟）1) 示教室明确查房任务（2分钟） 掌握常规疾病临床查体任务； 加强规培医师对疾病认识； 巩固理论知识，学习人文关怀。 2) 管床医师汇报病例（5分钟） ，男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。 现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。 3）床旁查体（1015分钟）查体：T:36.7 ，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。4）分析讨论（示教室3035分钟）总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。围绕病例展开讨论分析（写出具体内容） 1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证1）病史的采集描述不完整2）阴性体征描述过于简单3）逻辑性稍欠缺 2.对此次病房查体过程的评价1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。 2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担 副主任医师对该病例进行提问： 1.急性胰腺炎的病因有哪些？ 答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？整理为word格式2.胰腺炎腹痛特点？ 答：常与饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈与腹胀同时存在，呈持续性、刀割样，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。3. 胰腺炎的辅助检查有哪些？ 答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部B超,CT,胸腹部X片。4. 急性胰腺炎有哪些临床表现？ 答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。5. 急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？ 答：血淀粉酶在发病3小时升高，24达高峰，5天后渐降至正常；尿淀粉酶发病24小时上升，48小时达高峰，1-2周恢复正常。6. 胰腺炎病人为什么会出现血糖高？ 答：血糖升高，因血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关。7. 胰腺炎非手术治疗措施有哪些？ 答：禁食胃肠减压，补液防休克营养支持，解痉镇痛，抑制胰酶分泌及抗胰酶治疗，抗炎，中药，腹腔冲洗及对症支持治疗。 5）、 副主任医师总结： 对于急性胰腺炎的病人，首先要监测生命体征，仔细的详细查体，针对性的辅助检查，明确诊断后，根据临床症状及对严重程度进行评估，选择合适的治疗方式。查房作业思考题：1.急性胰腺炎的临床表现？2.急性胰腺炎的诊断思维？3.急性胰腺炎的治理原则？科主任（基地组长）审核签字： 日期： 月 日整理为word格式查房照片粘贴：（1老师说明查房目的2示教室学员汇报病例；3老师补充问诊4学员床旁查体5老师查体指导；6示教室多媒体讨论） 整理为word格式 学生心得体会（要求手写，200字左右）带教老师审核签字： 审核日期： 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！ 整理为word格式